右美托咪定復合羅哌卡因治療鎖骨上臂叢神經阻滯的效果觀察

楊愛明 王祥（通訊作者）

（1浙江大學醫學院附屬第一醫院 浙江 杭州 310003）

（2華中科技大學附屬協和醫院 湖北 武漢 430022）

1.資料和方法

1.1 一般資料

在獲得倫理委員會批準和書面知情同意后，將60名ASA I級或Ⅱ級在鎖骨上臂叢神經阻滯下行擇期上肢手術的患者隨機分為三組，每組20名：C組：超聲引導的鎖骨上臂叢神經阻滯，給予30毫升0.5%羅哌卡因（研究藥物[I]和50ml生理鹽水（研究藥物[Ⅱ]，給予靜脈輸注超過15分鐘。D組：超聲引導的鎖骨上臂叢神經阻滯給予30毫升含有50ug右美托咪定的0.5%羅哌卡因（研究藥物[I]和50毫升生理鹽水（0.9%）（研究藥物[Ⅱ]）給予靜脈輸注超過15分鐘。D-IV組：超聲引導的鎖骨上臂叢神經阻滯給予30毫升0.5%羅哌卡因（研究藥物[I]）和含有50μg右美托咪定的50ml生理鹽水（研究藥物[Ⅱ]，給予靜脈輸注超過15分鐘。編碼研究藥物溶液由未參與進一步研究的麻醉醫師制備，并交給另一名麻醉醫師進行給藥。

1.2 方法

患者入室后接心電監護（ECG）、脈搏氧飽和度（SPO2）、無創血壓（NIBP），開通靜脈通路?；颊呷∑脚P位，患側肩部墊高，頭偏向對側，對穿刺部位消毒鋪巾。在超聲引導下（Sonosite高頻線陣探頭）使用30ml研究藥物（I）行鎖骨上臂叢神經阻滯，操作的麻醉醫師不知曉研究藥物內容。在聲學上實時觀察注射藥物的擴散，以實現藥物在臂叢周圍滿意的擴散。在開始實施臂叢神經阻滯的同時也靜脈輸注50ml研究藥物（Ⅱ）。

在給予阻滯后每3分鐘進行一次感覺和運動阻滯評估，直至完全感覺和運動阻滯。感覺阻滯通過針刺試驗評估，用鈍的23G皮下注射針在所有四個神經（尺神經，正中神經，橈神經和肌皮神經）的分布區域測試，使用3分量表評估為：0=正常感覺，1=痛覺喪失（鎮痛），2=觸覺喪失（麻醉）。運動阻滯通過拇指外展（橈神經），拇指內收（尺神經），拇指對掌（正中神經）和肘關節（肌皮神經）屈曲來評估，使用3分量表評估為：0=正常運動功能，1=運動力量降低（但能夠移動手指），2=完全運動阻滯。感覺或運動阻滯的起效時間定義為所有局部麻醉劑給藥結束與完全感覺或運動阻滯之間的時間間隔。完全感覺阻滯定義為所有神經區域觸覺喪失（得分2）。完全運動阻滯被定義為手和前臂沒有自愿運動（得分2）。

術畢患者轉移至恢復室，由另一名不知分組情況的麻醉醫師對患者進行疼痛視覺模擬評分（VAS）。前2小時每30分鐘評估一次，隨后每小時評估一次，隨訪至術后24小時。每15分鐘進行感覺和運動阻滯測試，直至完全消退。感覺阻滯持續時間定義為研究藥物（1）給藥結束與所有臂叢神經支配區域感覺完全消退之間的時間間隔。運動阻滯持續時間定義為研究藥物（1）給藥結束與手和前臂的完整運動功能恢復之間的時間間隔。當VAS評分≥4時（Visual Analog Scale評分細則：在紙上面畫一條10cm長的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛。3分以下：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛，尚能忍受；7～10分：重度疼痛，疼痛難忍。）靜脈注射特耐40mg。記錄局部麻醉劑給藥結束和第一次補救鎮痛給藥之間的時間間隔作為鎮痛持續時間。記錄患者術后24小時內的不良反應。

1.3 統計學分析

數據采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

三組患者的在年齡，身高，體重，性別比，手術時間，手術類型和ASA分級方面無統計學差異，見表1。

表1 三組相關指標比較（±s）

表1 三組相關指標比較（±s）

注：三組患者在以上各項比較，均無統計學差異。

變量 C組 D組 D-IV組年齡（year） 37.6±9.2 34.1±11.6 38.4±8.9身高（cm） 163.1±5.3 167±4.6 164±6.1體重(kg) 67.5±10.4 69.2±13.1 66.7±11.2手術時間（min） 79.6±33.2 72.4±37.6 81.7±39.4性別（男/女） 15/5 14/6 14/6 ASA分級（Ⅰ/Ⅱ） 16/4 16/4 15/5

在感覺和運動阻滯起效時間上，D組顯著快于C組和D-IV組，且D-IV組又顯著快于C組；在感覺和運動阻滯持續時間上，D組和D-IV組顯著長于C組，且D組阻滯持續時間最長；與C組比較，D組和D-IV組的鎮痛持續時間顯著延長，但是D組和D-IV組在鎮痛持續時間上無差異；與C組比較，D組和D-IV組術后24小時需要補救鎮痛的例數顯著減少，但是D組和D-IV組無差異，見表2。

整個實驗過程中，所有患者術后24h內均無任何低氧血癥或呼吸抑制發生。與C組相比，D組和D-IV組患者的鎮靜作用更強，我們研究中所有患者的鎮靜等級均≤3。實驗過程中沒有觀察到惡心，嘔吐或任何其他副作用的發生。

表2 三組觀察指標比較（±s）

表2 三組觀察指標比較（±s）

注：與C組比較，*P＜0.05；與D-IV組比較，#P＜0.05

變量 組別C組 D組 D-IV組感覺阻滯起效時間（min） 20.21±8.32 9.35±4.27*# 14.75±8.39*運動阻滯起效時間（min） 34.05±16.27 16.64±7.39*# 25.74±13.28*感覺阻滯持續時間（min） 442.63±103.41 781.45±169.72*# 671.50±121.98*運動阻滯持續時間（min） 377.85±127.31 756.61±181.57*# 601.09±123.26*鎮痛持續時間（min） 516.79±233.19 977.55±298.56* 970.41±286.10*補救鎮痛例數（位） 13 5* 6*

3.討論

動物研究證實，中樞性α2受體激動劑右美托咪啶除了具有鎮靜、鎮痛和血流動力學穩定性之外，還能增加抗熱傷害感受和鎮痛的持續時間[1-2]。在人體實驗，右美托咪啶聯合局部麻醉劑用于區域阻滯的有益作用已經在手術患者身上得到證實[3-5]。Hickey等人[6-7]的研究為羅哌卡因濃度的選擇提供了理論支持，所以，本研究我們使用0.5%羅哌卡因用于鎖骨上臂叢阻滯。與Esmaoglu等人[8]的研究結果一致，在我們的研究中，除了在右美托咪定組中觀察到的較低脈率和血壓外，在任何組中均未報告嚴重的不良反應。此外，右美托咪定的使用減少了周圍神經周圍的炎癥，從而降低了周圍神經損傷的可能性[9]。因此，右美托咪定用于神經阻滯是安全的，我們的研究也沒有觀察到任何的神經功能受損。

我們還研究了靜脈補充右美托咪定（50μg）對超聲引導下0.5%羅哌卡因（30ml）行鎖骨上臂叢神經阻滯對患者的影響，發現與對照組（單獨使用0.5%羅哌卡因阻滯）相比，它導致感覺和運動阻滯的快速起效，感覺和運動阻滯的持續時間延長，首次需要補救鎮痛的時間延遲，并且顯著降低術后24小時鎮痛需要量，提供良好的阻滯質量。然而，與靜脈給予右美托咪啶相比，羅哌卡因中加入右美托咪啶可顯著縮短感覺和運動阻滯的起效時間，這表明臂叢中存在α2受體，因此局部作用更快。當使用右美托咪定行神經阻滯時，感覺和運動阻滯的持續時間也明顯長于靜脈內給藥時。然而，在右美托咪定組中，術后24小時鎮痛持續時間延長和總鎮痛消耗減少是相當的。

α2激動劑的鎮痛機制尚未明確，可能是多因素的。許多脊柱上和脊柱部位的位點調控CNS中傷害性信號的傳遞，α2阻滯劑通過作用于任何這些部位的位點來減少傷害感受的傳遞，從而起到鎮痛。內向整流的G1-蛋白門控鉀通道的激活導致膜超極化并降低CNS中可興奮細胞的放電率是其重要機制之一[10]。

因此，我們假設右美托咪啶改善阻滯質量主要是因為它對阻滯神經的直接外周作用，而不是由于它通過阻滯部位吸收進入體循環后的中樞作用導致其全身作用。然而，右美托咪定的中樞作用似乎也在延長感覺和運動阻滯持續時間方面起一定作用，因為與我們研究中的對照組（單獨使用羅哌卡因）相比，50μg右美托咪定靜脈輸注顯著延長了臂叢神經阻滯持續時間。有必要進一步詳細研究α2受體激動劑，特別是右美托咪定如何延長周圍神經阻滯的作用機制。

這項研究的主要局限是我們沒有測量血漿中右美托咪定的水平，這可能進一步支持了右美托咪定具有外周作用而不是中樞介導的假設。

4.結論

因此，我們得出結論，在鎖骨上臂叢神經阻滯中加入右美托咪定作為0.5%羅哌卡因的佐劑可縮短感覺和運動阻滯的起效時間，延長感覺和運動阻滯的持續時間。它還顯著延遲了補救鎮痛的第一次需求，減少了24小時的鎮痛劑消耗，并且與任何主要副作用無關。右美托咪定的作用最可能是外周性的，而不是中樞性的。