2型糖尿病腎病發生的危險因素分析

楊紅麗 李素梅（通訊作者） 王煒 許琳琳 王東 姜妍芳 劉茜 荊春艷

（安徽醫科大學附屬安徽省立醫院內分泌與代謝病科 安徽 合肥 230000）

糖尿病腎病是2型糖尿?。═2DM）最常見并發癥的之一，為微血管病變引起的腎功能損傷，是導致終末期腎臟疾病的重要病因。因其致殘及病死率高，且腎病終末期患者生活質量受到嚴重影響，成為嚴重威脅健康的公共衛生問題。糖尿病腎病發生發展機制復雜，目前仍未完全闡明。臨床上將尿白蛋白/尿肌酐比值作為常規檢測指標主要用于評估糖尿病腎病早期病變及臨床分期[1-2]。本研究旨在通過大樣本數據來分析2型糖尿病患者尿白蛋白/肌酐比值與各代謝指標之間的相關性，探討其在糖尿病腎病中的臨床意義以及糖尿病腎病發生的危險因素。

1.資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年01月－2018年12月在安徽醫科大學附屬省立醫院內分泌科住院的2型糖尿病患者816例，患者臨床資料齊全、均符合1999年世界衛生組織（WHO）提出的2型糖尿病診斷標準［3］。年齡在40歲～83歲，平均年齡60.1±10.2歲；病程從1年～31年，平均病程10.7±7.1年；其中男性456例，女性360例。排除標準：既往有原發腎臟基礎疾病、腎衰竭、肝臟疾病、糖尿病急性并發癥、甲狀旁腺切除術、急性感染、自身免疫性、腫瘤、近6月內服用維生素D、鈣制劑者、抗癲癇藥、糖皮質激素及含鋁藥物者。

1.2 分組

按照2010年美國糖尿病學會（ADA）的糖尿病診治指南[4]，將上述患者按尿白蛋白/肌酐比值（UACR）分為3組：正常蛋白尿組（UACR＜30ug/mg n=494），微量蛋白尿組30ug/mg≤UACR＜300ug/mg n=213）和大量蛋白尿組（UACR≥300ug/mg n=109）。

1.3 資料收集

收集上述研究對象的臨床資料，包括年齡、性別、病程、身高、體重、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）；免疫比濁法檢測尿白蛋白，Benedict-Behre肌酐比色法測尿肌酐濃度，并計算其比值為尿白蛋白/肌酐比值，自動生化分析儀檢測空腹8小時以上的總膽固醇（TG）、甘油三脂（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr），高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白（HbA1c），化學發光法檢測血清25-羥維生素D水平；依據BMI=體重/身高2計算BMI值，依據CKD-EPI公式計算eGFR。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0軟件對數據進行統計學分析，正態分布計量資料用（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni 法；相關性分析采用雙變量Pearson分析；UACR異常的獨立危險因素的分析采用多因素二分類Logistic回歸分析。

2.結果：

2.1 不同UACR水平組臨床資料和化驗指標的比較

本研究中共納入816例2型糖尿病患者，其中正常蛋白尿組494例占60.5%（494/816），微量蛋白尿組213例占26.1%（213/816）和大量蛋白尿組109例占13.4%（109/816）。三組間比較在年齡、病程、SBP、BMI、TC、BUN、25-OHVD、eGFR等指標上存在統計學差異（P＜0.05）；與正常蛋白尿組相比，微量蛋白尿組在年齡、病程、SBP、BMI、25-OHVD、eGFR等指標上存在統計學差異；與正常蛋白尿組相比，大量蛋白尿組在年齡、病程、SBP、BMI、TC、BUN、25-OHVD、eGFR等指標上存在統計學差異；與微量蛋白尿組相比，大量蛋白尿組在SBP、TC、BUN、25-OHVD、eGFR等指標上存在統計學差異，見表1。

表1 不同UACR水平組臨床資料和化驗指標的比較：

2.2 UACR水平與各臨床指標間的相關性分析

本研究中UACR值與年齡、病程、SBP、DBP、BMI、TC、LDL、BUN 、HbA1c等指標呈正相關（P＜0.05）；UACR與25-羥維生素D、eGFR呈顯著負相關（P＜0.05）；與TG、HDL等指標無相關（P＞0.05）；見表2。

表2 UACR值與各臨床指標間的相關性比較

2.3 UACR異常的危險因素分析

以有無蛋白尿為因變量，以年齡、病程、SBP、DBP、BMI、TG、TC、HDL、LDL、BUN、25- 羥維生素 D、HbA1c、eGFR等指標為自變量行多因素二元Logistic回歸分析；結果：病程、SBP、BMI、HbA1c、TC水平升高及DBP、LDL、25-羥維生素D水平下降可能是糖尿病腎病發生的獨立危險因素，見表3。

表5 UACR異常的危險因素分析：

3.討論

2型糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發癥，是糖尿病重要的慢性并發癥和死亡原因，越來越被人們所重視。其病理初始表現為腎小管、腎小球上皮細胞肥大，繼而導致腎小管和腎小球基底膜增厚，最后發展為腎間質纖維化和腎小球硬化，其發生發展機制復雜，目前仍未完全闡明[5,6]。2型糖尿病患者出現微量白蛋白尿不但提示腎臟受損，還會增加其心血管事件的風險[7]。目前國內外多項研究表明，尿白蛋白/肌酐比值可對機體早期腎臟功能及結構變化及損傷程度進行評估[8,9]。因腎臟具有強大的代償功能，在出現臨床癥狀或血肌酐，尿素氮升高后往往提示已進入中晚期，出現不可逆性腎功能損害，因此，在糖尿病病程中及腎臟損害早期篩查糖尿病腎病發病的危險因素并予以干預極為重要。

本研究結果顯示，與單純2型糖尿病患者相比較，伴有UACR異常的糖尿病患者年齡大，病程長，收縮壓高，體型偏胖、血糖控制不佳、血脂異常、尿素氮升高、腎小球濾過率下降等，此結果與國內多項針對糖尿病腎病危險因素分析結果相似[10-11]；2型糖尿病病程與尿蛋白異常的發生率密切相關,Robyn等研究表明糖尿病病程小于4年,蛋白尿的患病率為20%左右,如果DM病程大于或等于20年,蛋白尿的患病率可升高達50%[12]。收縮壓升高時機體內表現腎臟血管緊張素轉換酶-2的高表達可促進腎臟微血管的損傷[13]，另外隨著糖尿病腎病發展，腎小球基底膜增厚導致腎小球濾過率降低，腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活可進一步增加血壓控制難度。既往研究表明血脂異常代謝可引起基底膜的葡萄糖胺糖化，引發脂質過氧化及間質炎癥改變，損傷腎臟基底膜導致腎臟功能損傷[14-15]，而且在糖尿病腎病發生后可進一步加重血脂代謝異常。尿素氮、腎小球濾過率也是評估腎臟功能的指標，但尿素氮指標更容易受到糖、脂、蛋白質及激素水平的影響[16]，而腎小球濾過率糖尿病腎病中、后期較能準確反映腎臟功能。因此在糖尿病病程中減重，血糖、血壓、血脂的監測及良好藥物控制是延緩糖尿病腎病發生的基礎治療方式。

維生素D在人體內鈣磷代謝過程中發揮著重要作用，血清25-羥維生素D是評估體內維生素D代謝水平的主要指標。既往研究顯示2型糖尿病伴有腎病患者25-羥維生素D水平低于不伴有腎病者，在矯正年齡、糖化血紅蛋白、炎癥指標等因素后，25-羥維生素D濃度≤10.5ng/ml是糖尿病腎病發生的危險因素[17]。本研究Logistic回歸分析結果也提示25-羥維生素D水平下降是UACR發生的獨立危險因素，活性維生素D可通過降低細胞內抑制腎素基因的轉錄過程，減少腎素合成及激活維生素D核受體介導的核因子κ-B途徑，抑制RAS系統的激活等機制保護腎臟[18-19]，另外活性維生素D可通過調節轉化生長因子β及結締組織生長因子基因轉錄過程發揮抗腎臟間質細胞纖維化作用[20]，故而維持25-羥維生素D在一定水平可延緩糖尿病腎病發展進程。

綜上所述，2型糖尿病患者隨著病程延長，體型偏胖、血糖血壓控制不佳、血脂代謝異常等可增加糖尿病腎病發生的風險。血清25-羥維生素D濃度的下降也是UACR異常發生的高危因素之一，建議糖尿病患者應早期篩查。糖尿病患者在穩定控制糖脂代謝基礎上應篩查25-羥維生素D水平，必要時予以科學補充治療，可延緩糖尿病腎病的發生發展。