血清胃蛋白酶原聯合胃食管反流量表對GERD的診斷及評價預后的價值分析

陰秀麗 孫艷芳 孫獻玲 陳青鳳 王亞平 李坤（通訊作者）

（1山東省榮軍總醫院 山東 濟南 250013）

（2山東省千佛山醫院消化內科 山東 濟南 250014）

近年來亞太地區胃食管反流病（GERD）發病率逐年上升。既往數據提示我國北京、上海人群中GERD發病率約為5.77%，反流性食管炎發生率為1.92%［1］。隨著我國步入老齡社會，胃食管反流病發病日漸增多，其規范的診斷和治療愈加重要。毛華等人［2］的報道中稱唾液中的PGⅠ可有效反映患者反流癥狀，且敏感度較高。然而，機體的唾液分泌容易受到眾多方面的影響。有學者在此基礎上提出實施患者血清PG濃度檢測，從而研究患者血清PG和胃部疾病的關系［3］。本研究一方面采用中國版的RDQ量表進行調查；另一方面測量納入對象經過艾司奧美拉唑聯合枸櫞酸莫沙必利治療前的血清PGⅠ、PGⅡ濃度，旨在探討血清胃蛋白酶原聯合胃食管反流量表的診斷價值，并通過COX回歸分析，評價RDQ得分和血清PG Ⅰ、PGⅡ濃度對患者預后的預測能力。

1.資料與方法

1.1 研究對象

選取2012年6月－2016年5月在山東省榮軍總醫院和山東省千佛山醫院住院的山東籍老年GERD患者作為研究對象。納入標準：①符合GERD診斷標準；②年齡≥65歲；③山東籍患者；④自愿參與此項研究。排除標準：①真菌、病毒或藥物等引起的食管相關疾病患者；②消化道潰瘍活動期的患者；③有上消化道手術史的患者；④近期使用過H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑（PPI）等藥物的患者；⑤伴心、肺、肝腎等重要臟器功能不全者；⑥不能配合填寫問卷者。本研究共納入研究對象1331例，男性932例，女性399例，年齡65～83歲，平均年齡（67.43±9.72）歲，RDQ評分（12.23±0.49）。所有患者及家屬均簽署知情同意書，該研究獲倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查及隨訪 對入選的1331例患者發放RDQ量表，在醫師的指導下進行評分。以燒心、胸骨后疼痛、反酸為統計癥狀，對近4周癥狀的發作頻率和嚴重程度分別進行評分，總分≥12分為診斷GERD的標準[4]。將總分≥12分的GERD患者行心電圖、胸片檢查，剔除不能耐受胃鏡檢查的部分患者，進行胃鏡檢查，明確有反流性食管炎（RE）和非糜爛性胃食管反流病（NERD），并評估有無黏膜損傷及程度。于治療前后分別行晨起時，不同分型患者的空腹血清PG濃度測定。此外，進行為期2年的隨訪，記錄隨訪期間有無食管局部并發癥和食管外并發癥；對于3個月內未再住院或者是門診檢查的患者，對其進行電話隨訪，首次隨訪時間為2012年9月。隨訪截止時間為2018年5月。根據隨訪結果，將顯效和有效的歸為良好結局組，無效的患者歸為不良結局組。

1.2.2 藥物治療 研究中所有患者均采用艾司奧美拉唑聯合枸櫞酸莫沙必利進行治療。艾司奧美拉唑（阿斯利康制藥有限公司生產，生產批號為H20046379）口服劑量為20 mg/次，1 次/日；枸櫞酸莫沙必利（住友制藥（蘇州）有限公司，生產批號為6299C）口服劑量為5mg/次，3次/日，同時對患者進行健康教育，并對患者的生活方式進行干預性調節[5]。

1.2.3 判斷標準及實驗室檢測方法 患者的臨床治療效果根據其臨床病癥改善情況分為顯效、有效和無效，其中顯效為患者的反酸、燒心和食管外刺激癥狀均顯著減輕，同時（或）其內鏡檢查顯示食管反流、糜爛等病癥也顯著改善；有效則癥狀有明顯的改善，同時（或）其內鏡檢查表明其病癥有部分緩解；無效則為患者的癥狀或內鏡檢查顯示均無顯著改善。患者的臨床治療有效率為顯效和有效率之和。本研究中PG的檢測步驟：于清晨取患者空腹血液標本，離心機離心十分鐘（2000r/min），將上層血清儲存于－20℃的冰箱，等待下一步檢測。通過酶聯免疫吸附法(ELISA)，行定量檢測，記錄待測血清中PGⅠ和PGⅡ的濃度，并計算兩者的比值。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 GERD患者的基本情況

納入研究的1331例GERD患者中，年齡為（67.43±9.72）歲，PGⅠ為（41.12±6.68）μg/L，PGⅡ為(8.59±3.37)μg/L，見表1。

表1 1331例GERD患者的基本情況

2.2 影響GERD患者預后的單因素分析

將可能影響疾病預后的影響因素（性別、年齡、PGⅠ、PGⅡ、RDQ得分）逐個納入COX比例風險模型中進行單因素分析，結果顯示：年齡、性別等指標對疾病預后無顯著影響（P＞0.05），PGⅠ、PGⅡ和RDQ得分等指標對疾病預后有影響，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者良好預后的COX單因素分析

2.3 影響GERD患者預后的多因素分析

對單因素分析存在統計學意義的因素進行進一步的多因素COX回歸分析，結果顯示：PGⅠ、PGⅡ和RDQ得分均是影響預后的獨立影響因素；根據本研究中的RR值，RDQ得分、PGⅠ和PGⅡ為危險因素，見表3。

表3 患者預后影響因素的COX比例回歸分析

2.4 ROC曲線評價三種檢查方法診斷效能

經過治療后，結果顯示有效的患者數1234例，有效率為92.71%；無效的患者為97例。運用ROC曲線進一步分析PGⅠ、PGⅡ和RDQ得分對于GERD患者良好預后的預測能力，其結果顯示：RDQ得分在本研究中所得ROC曲線下的面積為0.813（95%置信區間：0.770～0.857），其預測的敏感性和特異性均較高；PG I在ROC曲線下的面積是0.715（95% 的置信區間是0.662～0.768），其預測的敏感性和特異性一般；PG Ⅱ在ROC曲線下的面積是0.695（95% 的置信區間是0.644～0.746），其預測的敏感性和特異性較低，詳情見圖1。

圖1 PGⅠ(μg/L)、PGⅡ(μg/L)和RDQ得分預測患者良好預后的ROC曲線

3.討論

目前研究表明，GERD的發病機制是多因素共同作用的結果。隨著年齡的增長，食管下段括約肌（LES）松弛、壓力下降，食管抗反流能力下降；老年人胃腸道動力下降、胃排空延遲，黏膜表面黏液層變薄、黏膜下血流減少等因素導致食管黏膜防御能力下降，所以在老年GERD患者中，RE的發病率更高。

目前針對胃食管反流病的診斷，強調內鏡檢查、食管pH值監測、食管測壓等檢查，操作相對復雜，不適合大規模的人群篩查。因此需要簡便、易行、無創的，相對準確的GERD篩查手段。本研究通過COX單因素和多因素回歸分析，也得出了RDQ得分和PGⅠ、PGⅡ是影響患者良好預后的獨立危險因素。本位通過ROC曲線，進一步探究RDQ得分和PGⅠ、PGⅡ對患者預后的預測能力，結果顯示RDQ得分的預測能力較好，其特異性和敏感度均較高；PGⅠ也有一定的預測能力，但不如RDQ得分預測能力強。RDQ得分能夠直觀顯示患者的臨床癥狀，因此，根據臨床表現，預測患者預后，可以取得良好效果。PGⅠ也有一定的預測能力，原因可能如下：在胃食管反流病的發病機制中，PG起著重要作用，可在胃酸中進一步活化為胃蛋白酶，可引起食管或者是咽喉部的黏膜的損傷，導致患者出現GERD的相關癥狀[5]。因此，通過患者血清PG的濃度，可有效預測患者的預后，指導臨床上藥物治療方案及時間的選擇。

在胃食管反流病的臨床治療中首要措施是進行抑酸治療，臨床常用藥物是質子泵抑制劑（PPI），通過選擇性的非競爭性的抑制胃壁細胞，從而阻斷胃酸的分泌，進而降低胃內酸度[7]。艾司奧美拉唑有以下幾點優勢：在胃酸分泌的抑制作用中其效果更佳，并且作用時間較長，穩定性較好[8]。應用艾司奧美拉唑后，治療組、對照組均有很高的緩解率。但是聯合治療組療效顯著高于單藥對照組，我們分析主要原因是老年患者胃腸道動力下降，引起胃排空延遲，刺激胃酸分泌，同時導致食管括約肌出現相對性松弛現象。因此，艾司奧美拉唑聯合枸櫞酸莫沙必利能夠顯著改善患者的癥狀，并且具有很高的安全性，值得在臨床上應用。