復方磺胺甲噁唑聯合棘白菌素類藥物治療非艾滋病肺孢子菌肺炎患者的臨床療效及安全性評估

龍 爽，牟向東，張 成，宿 利，賈 鵬

0 引言

肺孢子菌肺炎(PCP)以往常發生于人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者，尤其是外周血CD4+細胞計數<0.2×109/L的患者[1]。近年來，由于采用高效抗反轉錄病毒治療艾滋病，艾滋病患者合并PCP發病率已顯著下降[2]。隨著糖皮質激素、細胞毒性藥物的廣泛應用以及腫瘤放化療、器官移植的開展，PCP現已主要發生于非艾滋病人群，且診治更加困難，病死率高達30%～50%[3-6]。復方磺胺甲噁唑(TMP-SMZ)作為PCP的一線治療藥物，目前臨床已出現耐藥或療效不佳[7]。近年來，國內外均有文獻報道，卡泊芬凈用于PCP的治療具有良好的效果[8-9]。為了提高對本病的認識，進一步指導臨床有效地治療及降低其病死率，現對我院2010年1月至2018年5月收治的106例非艾滋病PCP患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2010年1月至2018年5月我院收治的106例非艾滋病PCP患者的臨床資料，包括性別、年齡、基礎疾病、免疫抑制情況、治療方案、發生的不良反應類型及出現時間、住院時間、是否無創通氣、插管及臨床轉歸。分析不同治療方案的療效及不良反應發生情況。

1.2 診斷及評價標準

1.2.1 非艾滋病PCP診斷標準 ①臨床表現為發熱和/或呼吸困難；②胸部影像學表現為雙肺彌漫性病變；③支氣管肺泡灌洗液(BALF)中六甲基四胺銀(GMS)鏡檢查到肺孢子菌包囊或實時熒光定量PCR(qPCR)DNA拷貝數>103拷貝/反應[10-11];④HIV檢測為陰性。

1.2.2 療效判定標準 ①有效：臨床癥狀消失，無發熱、咳嗽及呼吸困難，肺CT提示較治療前明顯吸收；②無效：臨床癥狀無改善、加重或死亡。

1.2.3 不良反應判斷標準 ①消化道癥狀：惡心、嘔吐、納差、腹脹等；②骨髓抑制：中性粒細胞減少、血小板減少；③肝功能損傷：轉氨酶升高；④腎功能損傷：血肌酐升高；⑤皮疹。

1.3 支氣管鏡肺泡灌洗 常規支氣管鏡氣道檢查后，對彌漫性間質性肺疾病通常選擇右肺中葉或左肺舌葉、局限性肺病變則在相應支氣管肺段進行肺泡灌洗。①對擬灌洗肺段經活檢孔通過一細硅膠管注入2%利多卡因2 ml，做灌洗肺段局部麻醉；②將支氣管鏡頂端緊密楔入段或亞段支氣管開口處，再經活檢孔通過硅膠管快速注入37 ℃滅菌生理鹽水，每次20 ml，總量100 ml；③立即用50～100 mmHg負壓吸引回收灌洗液，回收率為40%～60%；④將回收液用雙層無菌紗布過濾除去黏液，并記錄總量；⑤裝入硅塑瓶，立即送往實驗室檢查。

1.4 PCP病原學檢測 ①GMS染色：將BALF離心沉淀的細胞行細胞涂片制片，95%乙醇固定10 min，流水及蒸餾水沖洗數秒；5%過碘酸鈉氧化，室溫10 min，流水及蒸餾水沖洗數秒，晾干；置于GMS染液中，65.3 ℃溫育80 min至標本轉為黃褐色，流水沖洗5 min，蒸餾水沖洗3～4次；0.1%氯化金褪色8 min，蒸餾水沖洗4～5次；伊紅復染2 min，蒸餾水沖洗數次；分別以80%、95%和100%乙醇逐級脫水各2 min，晾干；樹膠封片后在油鏡下(1 000×)進行逐個視野檢查。涂片經染色后由2名技術員鏡檢讀取。②qPCR：樣本DNA的提取按照試劑盒(美國OMEGA Biotek公司)說明書進行。選擇肺孢子菌線粒體大亞基保守序列，設計上游引物：5’AATTGGGGAGCTTTAATTACTG-T 3’，下游引物：5’CACTGAATATCTCGAGGGAGTATG 3’和TaqMan探針：5’(FAM) CTGGGCTGTTTCCCTTTCGACTATCTACCTTATC(TAMRA)3’(生工生物工程有限公司合成)。反應體系及條件：試劑均由生工生物工程(上海)有限公司提供，采用ABI7500熒光PCR儀檢測。PCR擴增的總體積為25 μl，包含樣品或標準品1 μl，10×緩沖液(含20 mmol/L Mg2+)2.5 μl，dNTP 1 μmol/L，上游引物(5 pmol/L) 1 μl，下游引物(5 pmol/L) 1 μl，探針(5 pmol/L) 1 μl，Taq酶0.25 μl，ROX 0.5 μl，無菌去離子水16.75 μl。擴增條件為50 ℃ 2 min，95 ℃ 10 min；95 ℃ 15 s，60 ℃ 1 min，循環40次；單點熒光檢測：60 ℃。以H2O作為陰性對照。反應結束后，由電腦自動分析計算定量結果。

2 結果

2.1 一般情況 106例非艾滋病PCP患者中，男77例，女29例；年齡19～78歲，平均年齡(50±16)歲。其中1例無免疫抑制史和基礎疾病，其他患者均有糖皮質激素或細胞毒藥物使用、腫瘤放化療等免疫抑制史和自身免疫性疾病、腎臟疾病、器官移植、血液系統惡性腫瘤、間質性肺病等基礎疾病。106例患者均符合非艾滋病PCP的診斷標準確診。見表1。

2.2 治療方案 106例患者中，有3例患者有磺胺過敏史，其中2例使用卡泊芬凈聯合伯氨喹和克林霉素(克林霉素600 mg，每8小時靜脈注射1次聯合伯氨喹30 mg，1次/d)治療；1例使用米卡芬凈治療。103例患者中，一線治療單用TMP-SMX 69例(單藥組)，劑量為TMP 15 mg/(kg·d)+ SMX 75 mg/(kg·d)，分3～4次口服，腎功能不全者根據估算腎小球濾過率調整劑量；34例患者使用TMP-SMX治療的同時，一線聯合棘白菌素類藥物(卡泊芬凈或米卡芬凈)(一線組)：首日單次70 mg負荷劑量，隨后50 mg，1次/d靜脈輸注，共5 d。

2.3 臨床轉歸 106例患者中66例(62.26%)好轉，40例(37.74%)治療無效死亡。69例一線治療單用TMP-SMX的患者中，好轉37例(53.62%)，32例治療失敗。32例中，20例經聯合棘白菌素類治療，好轉2例(10.00%)，治療失敗的18例中有10例再經克林霉素和(或)伯氨喹治療，好轉3例(30.00%)；6例經克林霉素和(或)伯氨喹治療，好轉2例(33.33%)。34例使用TMP-SMX治療時，一線聯合棘白菌素類藥物的患者中，好轉17例(50.00%)，17例治療失敗，其中9例經克林霉素和(或)伯氨喹治療，好轉3例(33.33%)。2例一線使用卡泊芬凈聯合伯氨喹和克林霉素治療，好轉1例(50.00%)。1例一線使用米卡芬凈治療，病情好轉。見表2。

2.4 不良反應 106例患者中，56例(52.83%)患者在治療過程中發生不良反應。單用TMP-SMX一線治療的患者69例，發生不良反應39例(56.52%)，臨床表現為消化系統癥狀和骨髓抑制的病例數較多，分別為19例(48.72%)和18例(46.15%)，其余包括肝功能損傷6例(15.38%)，腎功能損傷9例(23.08%)，皮疹3例(7.69%)；其中4例肝功能損傷在聯合使用棘白菌素類藥物后發生，與TMP-SMX藥物使用關系不確定。使用TMP-SMX治療時，一線聯合棘白菌素類藥物者34例，發生不良反應17例(50.00%)，臨床表現為消化系統癥狀6例(35.29%)，骨髓抑制8例(47.06%)，肝功能損傷3例(17.65%)，腎功能損傷3例(17.65%)。使用克林霉素和(或)伯氨喹方案治療27例，發生不良反應2例(7.41%)，均表現為高鐵血紅蛋白血癥。單用米卡芬凈治療1例，未出現任何不良反應癥狀。見表2。

2.5 不同治療方案組的療效和安全性比較分析 一線組與單藥組患者的年齡、性別、免疫抑制史和基礎疾病比較差異均無統計學意義(表1)，采用一線聯合TMP-SMX和棘白菌素類藥物治療未顯著改變無創通氣、插管率及有效率，對不良反應的發生也無顯著影響。見表2。

單藥組中有20例患者在單用TMP-SMX效果不佳后聯合棘白菌素類藥物治療(二線組)，一線組和二線組的患者均有免疫抑制史，兩組年齡、性別、基礎疾病比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。使用TMP-SMX治療時，一線聯合棘白菌素類藥物的插管率(32.35%)顯著低于二線組(60.00%)(P=0.047)，一線組的有效率(50.00%)顯著高于二線組(10.00%)(P=0.007)，但兩組患者無創通氣和住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。兩組患者各系統不良反應的發生率和發生時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表1 不同一線治療方案的患者基本信息(例，%)

表2 不同一線治療方案的不良反應和臨床轉歸

表3 聯合TMP-SMX和棘白菌素類藥物治療的患者基本信息(例，%)

表4 聯合TMP-SMX和棘白菌素類藥物治療的患者的臨床轉歸(例，%)

表5 聯合TMP-SMX和棘白菌素類藥物治療的患者的不良反應情況(例，%)

注：發生時間(治療起)

3 討論

PCP是發生于免疫功能低下患者的嚴重肺部機會性感染[12]，總體死亡率為48%～67%[13-14]，嚴重PCP感染患者死亡率高達84.2%[15]。本研究中，106例非HIV感染PCP患者，經治療好轉66例，死亡40例，死亡率為37.74%。

TMP-SMX價格低廉，使用方便，對非HIV感染 PCP患者有效率達60%～85%，是公認的一線用藥[1]。使用TMP-SMX易發生不良反應，包括惡心、嘔吐、肝腎毒性、骨髓抑制、過敏反應等，很多患者因難以耐受而中斷治療。并且可能由于二氫蝶酸合酶編碼基因的突變，肺孢子菌對磺胺產生耐藥，影響臨床治療效果[16]。本研究中69例使用TMP-SMX一線治療的患者，37例有效，有效率為53.62%，低于文獻所報道的有效率，可能與日益增加的耐藥率及嚴重不良反應有關；39例(56.52%)患者發生不良反應，臨床表現為惡心、嘔吐、腹脹、納差、肝腎功能損傷、血小板減少、中性粒細胞減少和皮疹等。

棘白菌素類抗真菌藥物可特異性抑制真菌細胞壁的組成成分β(1，3)-D-葡萄糖的合成，破壞真菌結構，與磺胺類藥物聯合，可產生協同作用[17]。歐洲白血病感染會議(ECIL)關于惡性血液系統腫瘤和干細胞移植患者PCP防治指南中提到，補救治療可選方案包括C-P、靜脈注射噴他脒或大劑量TMP-SMX聯合卡泊芬凈[18]。有研究顯示，對于重癥非HIV感染PCP患者，以卡泊芬凈聯合TMP-SMX作為一線治療可顯著提高治療效果[19]。本研究中，34例患者使用TMP-SMX聯合棘白菌素類為一線治療，有效率為50.00%。與一線使用TMP-SMX相比，有效率未顯著提高。當使用TMP-SMX治療效果不佳時，再聯合棘白菌素類藥物治療的有效率僅為10.00%，插管率高達60.00%。與二線聯合棘白菌素類藥物相比，一線組的有效率顯著高于二線組(P=0.007)，并可顯著降低插管率(32.35%)(P=0.047)。一線組和二線組相比，不良反應發生率略有降低(50.00% vs.70.00%)，差異無統計學意義。兩組患者無創通氣的比率和住院時間比較差異無統計學意義。

綜上所述，非艾滋病PCP患者治療的有效率有待提高，使用TMP-SMX治療時，一線聯合棘白菌素類藥物不能降低不良反應發生率，但可能降低插管率，提高臨床療效。