超聲引導腰叢-坐骨神經阻滯麻醉在老年人工膝關節置換術中的應用研究

王發興，武旖旎，代 虹，韓 新，游敏吉，徐巧敏

0 引言

隨著我國人口老齡化的進程進展、社會人口遷移和人口流動加劇，基層醫院收治老年患者增多[1-2]。由于老年患者各臟器功能出現了不同程度的衰退且通常伴有基礎疾病，加之基層醫院醫療條件較差，老年患者在基層醫院行全身麻醉或椎管內麻醉的風險程度較高[3-7]。若轉至上級醫院處理，無疑會增加醫療費用且容易耽誤最佳治療時機。所以，探尋一種適用于基層醫院的老年人工膝關節置換術麻醉方法具有重大的實踐意義。近期，我院將超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉應用于老年人工膝關節置換術，獲得良好效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經過我院倫理學委員會批準，選取2017年1-12月在我院行人工膝關節置換術的老年患者60例。A組30例，男18例，女12例；年齡65～80歲，平均(70.18±3.37)歲；美國麻醉醫師學會分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級18例；紐約心臟病協會心功能分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級15例；基礎疾病：腦梗死后遺癥2例，糖尿病4例，高血壓8例，高血脂3例；置換原因：膝關節骨性關節炎。B組30例，男20例，女10例；年齡65～82歲，平均(70.03±3.88)歲；美國麻醉醫師學會分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級16例；紐約心臟病協會心功能分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級16例；基礎疾病：腦梗死后遺癥2例，糖尿病5例，高血壓7例，高血脂3例；置換原因：膝關節骨性關節炎。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例入選標準

1.2.1 納入標準 年齡≥65周歲；初次接受人工膝關節置換術；簽署知情同意書；近期未參加過其他臨床研究。

1.2.2 排除標準 凝血功能異常；肢體缺失者；脊柱疾病患者；神經系統疾病患者；研究者認為不宜納入試驗的任何情況。

1.3 麻醉方法 兩組患者均在同一手術組依照相同手術原則下進行人工膝關節置換術。入室后給予持續低流量吸氧，開放外周靜脈，接多功能監護儀。A組：在超聲引導下神經刺激器定位尋找與定位神經，1%利多卡因2 ml+0.375%羅哌卡因18 ml行腰叢-坐骨神經阻滯。B組：借助超聲探頭定位患者的腰叢神經和坐骨神經，在腰叢神經中推注0.375%羅哌卡因20 ml，在坐骨神經中推注0.375%羅哌卡因15 ml。

1.4 觀察指標與方法 記錄麻醉誘導前15 min (T0)、麻醉后5 min (T1)、麻醉后30 min (T2)、拔管后15 min (T3)各時間點患者的血流動力學參數，包括心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心輸出量(CO)、平均動脈壓(MAP)、體循環血管阻力(SVR)。觀察兩組麻醉相關并發癥發生情況，包括氣胸、尿潴留等，以及聲音嘶啞、神經損傷、呼吸困難、霍納綜合征、局麻藥中毒、穿刺針誤入血管等。

1.5 麻醉效果評級標準 將麻醉效果分為優、良、中、差4個級別。見表1。

1.6 統計學方法 所有數據均經 SPSS 20.0軟件進行統計學處理。計量資料若呈正態分布，組

表1 麻醉效果評級標準

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較 兩組麻醉效果優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉效果比較(例，%)

2.2 兩組不同時間點的血流動力學指標比較 B組T1、T2、T3時間點的HR、SBP、DBP、MAP、SVR顯著低于T0時，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組并發癥發生率比較 A組出現穿刺針誤入血管1例，并發癥發生率為3.33%；B組出現呼吸困難2例，并發癥發生率為6.66%。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.517，P>0.05)。

表3 兩組不同時間點的血流動力學指標比較

注：與T0時比較，*P<0.05

3 討論

因為老年患者循環代償能力不足以適應椎管內麻醉所起的血流動力學波動，所以老年患者是椎管內麻醉(包含腰硬聯合麻醉)的相對禁忌對象[8-11]。外周神經阻滯對體循環的影響甚微，因此能夠滿足基層醫院老年人工膝關節置換術的要求。已有研究者將股神經阻滯麻醉和坐骨神經阻滯麻醉應用于人工膝關節置換術，但依靠傳統方法和神經叢刺激器定位的外周神經阻滯麻醉的安全性不能滿足患者的意愿和外科手術的要求[12-15]。近年來，隨著超聲引導技術的發展，應用于外周神經阻滯麻醉的理論得到補充和發展，該方法彌補了以往傳統方法和神經叢刺激器定位的外周神經阻滯麻醉的不足。魏海翔等[16]研究表明，超聲引導下外周神經阻滯麻醉能辨識目標神經與周圍組織器官的位置關系，通過掌控穿刺針的行進路線和局麻藥的擴散與分布范圍，提高了阻滯成功率、減低了并發癥的發生率。

為了更客觀地驗證超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉應用于老年人工膝關節置換術中的效果，筆者觀察了兩組患者的麻醉效果、不同時間點的血流動力學指標以及麻醉相關并發癥發生情況，并通過統計學方法比較了同期組內不同時間點的血流動力學指標、麻醉效果優良率以及并發癥發生率。結果提示，腰硬聯合麻醉與超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉均為老年人工膝關節置換術提供了良好條件；與腰硬聯合麻醉相比，超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉應用于老年人工膝關節置換術中對血流動力學的影響較小，且麻醉相關并發癥發生率差異無統計學意義。

綜上所述，超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉能滿足老年人工膝關節置換術的要求，值得基層醫院推廣應用。