維持性血液透析患者補(bǔ)充左卡尼汀注射液不同給藥方案評價(jià)

劉曉璐，肇麗梅，馬藝溢，王環(huán)鑫

0 引言

維持性血液透析是終末期腎病的主要治療方法。血液透析患者肉堿合成和攝入減少，且部分在透析中丟失，可出現(xiàn)肉堿缺乏。肉堿缺乏導(dǎo)致肌肉無力、肌肉痙攣、肌病、心肌病和心律失常、體內(nèi)蛋白質(zhì)缺失、惡病質(zhì)、胰島素抵抗、血漿脂質(zhì)譜改變和促紅細(xì)胞生成素抵抗性貧血等一系列臨床癥狀[1]。靜脈補(bǔ)充左卡尼汀可有效改善維持性血液透析患者的肉堿缺乏癥，減少血液透析患者因肉堿缺乏引起的并發(fā)癥。

目前，血液透析患者補(bǔ)充肉堿尚無相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，臨床肉堿補(bǔ)充方式較多。本研究采用回顧性分析，對維持性血液透析患者不同左卡尼汀注射液給藥方案進(jìn)行評價(jià)，旨在為透析患者補(bǔ)充肉堿提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月在我院長期血液透析患者127例，男70例，女57例，年齡23～86歲，平均年齡(57.64±13.80)歲。其中慢性腎小球腎炎38例(29.92%)，糖尿病腎病29例(22.83%)，高血壓腎病21例(16.54%)，多囊腎14例(11.02%)，狼瘡腎炎4例(3.15%)，痛風(fēng)性腎病4例(3.15%)，藥物性腎損害2例(1.57%)，其他及原因不明的15例(11.81%)。

將患者按照是否給予左卡尼汀，分為藥物治療組(接受靜脈左卡尼汀治療)78例和非藥物治療組(ND組)49例。藥物治療組中，左卡尼汀注射液每次給藥1 g/5 ml，根據(jù)給藥方案的不同，進(jìn)一步分為每周給藥3次(3TW組)、每周給藥2次(2TW組)、每周給藥1次(1TW組)3個(gè)亞組。各組間患者一般資料(性別、年齡、身高、體重等)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：選取符合美國腎臟病協(xié)會(huì)制定的慢性腎臟病5期標(biāo)準(zhǔn)的血液透析患者，入組患者罹患原發(fā)或繼發(fā)腎臟疾病至終末期需行透析治療，規(guī)律透析齡大于3個(gè)月，每周透析3次，透析時(shí)間4 h，透析液流量為400～500 ml/min，血流量為200～260 L/min。患者狀態(tài)良好，病情穩(wěn)定2周以上，應(yīng)用目前左卡尼汀注射液的給藥方案大于3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤晚期患者，多發(fā)性骨髓瘤患者(血液系統(tǒng)疾病)，肝功能不全患者，全腸外營養(yǎng)患者，甲狀腺功能亢進(jìn)或甲減患者，近期發(fā)生嚴(yán)重感染患者，使用抗癲癇藥物的患者，正在接受化療治療的患者，臨床資料不完善者。

1.3 藥物劑量和方法 左卡尼汀注射液每次給藥的劑量為1 g/5 ml，均以生理鹽水稀釋至20 ml，透析后緩慢靜脈注射。

1.4 觀察指標(biāo) 對比藥物治療組、ND組以及各藥物治療亞組間患者血清白蛋白、血清總蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容(Hct)、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)等營養(yǎng)、貧血和心功能指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 藥物治療組與非藥物治療組間相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表2。藥物治療組患者血清白蛋白、血清總蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、Hct、NT-proBNP均高于非藥物治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 藥物治療亞組間相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表2。3TW組、2TW組患者營養(yǎng)、貧血和心功能指標(biāo)優(yōu)于1TW組，其中血清總蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白改善情況均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但3TW組、2TW組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 各組患者一般資料比較(例)

表2 不同組維持性血液透析患者的臨床癥狀改善情況

3 討論

左卡尼汀是哺乳動(dòng)物能量代謝中必需的體內(nèi)天然物質(zhì)，其主要功能是促進(jìn)脂類代謝，對于各種組織缺血缺氧，通過增強(qiáng)能量代謝而提高組織器官的供能。人體對于左卡尼汀每日需求65%～75%來源于飲食，以肉、禽、魚、蛋及乳制品中的含量較豐富；其他的25%～35%主要來源于體內(nèi)肝臟和腎臟的合成[2]。

長期血液透析患者普遍存在肉堿缺乏，主要的原因是：①左旋肉堿分子量小，不與血漿蛋白結(jié)合，因此每次透析會(huì)有左旋肉堿大量丟失，一次血液透析丟失血漿中70%～75%肉堿；②由于進(jìn)行性腎損傷，腎臟中肉毒堿的生物合成受損；③由于肉類和乳制品等左旋肉堿含量高的食物攝入不足，血液透析患者的左旋肉堿攝入量較低。肉堿缺乏會(huì)導(dǎo)致肌肉無力、肌肉痙攣、肌病、心肌病和心律失常、體內(nèi)蛋白質(zhì)缺失、惡病質(zhì)、胰島素抵抗、血漿脂質(zhì)譜改變和促紅細(xì)胞生成素抵抗性貧血[3]。因此，左卡尼汀應(yīng)用于長期血液透析患者的治療已被廣泛的研究和使用[4-7]。

目前，實(shí)際臨床工作中，血液透析患者左卡尼汀的給藥方案各不相同，有研究者提出，左卡尼汀必須以在血漿和靶組織中達(dá)到超生理濃度的劑量給藥，才能充分利用其藥理作用[8-9]。但另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，按照血液中游離肉堿濃度分為80～199 μmol/L、200～299 μmol/L和≥300 μmol/L 3組，血清中游離肉堿濃度大于300 μmol/L并沒有更大的獲益，相反臨床癥狀的改善較200～299 μmol/L更低[10]。而在本研究中同樣沒有發(fā)現(xiàn)3TW組相比于2TW組有更大的獲益。但是本實(shí)驗(yàn)中并沒有考慮到超大體重患者的給藥方案，血液透析患者左卡尼汀的給藥方案還需要更大型的臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究中，血液透析患者聯(lián)合左卡尼汀治療對改善維持性血液透析患者貧血、營養(yǎng)狀況及心功能的療效確切。透析后每周3次、每周2次給予左卡尼汀注射液，對于患者心功能、貧血和營養(yǎng)不良狀況的改善無顯著差異。