韋尼克腦病診治進(jìn)展

楊圣金　張巖　韓桐師　王茶

摘要韋尼克腦病（WE）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性或亞急性綜合征，該病危害大、病死率高。本文就WE的診斷及治療方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞韋尼克腦病;診治;進(jìn)展

韋尼克腦病（WE）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性或亞急性綜合征，其可由多種原因引起，臨床上主要以維牛素B1缺乏致中腦和下丘腦病變?yōu)橹鳎瑖?yán)重病例可因有氧代謝障礙和神經(jīng)細(xì)胞變性壞死導(dǎo)致器質(zhì)性腦病，典型的WE表現(xiàn)為眼征、共濟(jì)失調(diào)及精神意識(shí)障礙“三聯(lián)征”，國外報(bào)道經(jīng)尸檢證實(shí)其臨床患病率約2% ～3%，而臨床診斷率僅0.06%～0.13%[1]。但該病危害大，病死率可高達(dá)15% ～17%[2]，患者大多有慢性酒精中毒和長期酗酒史，臨床上非酒精中毒性WE相對(duì)較少見，容易被忽略或誤診。本文就WE的診治進(jìn)展作一綜述。

WE的臨床診斷及各種輔助檢查

病因：常見的病因是慢性酒精中毒和長期酗酒引起維牛素B1缺乏，少數(shù)可見于急性胰腺炎后、神經(jīng)性厭食、長期靜脈高營養(yǎng)、妊娠劇吐和消化道疾病等，影響維牛素B1的吸收、儲(chǔ)存及利用。但需注意近年來來關(guān)于非酒精中毒性WE的報(bào)道日漸增多，長期血液透析、胃大部切除術(shù)后、重癥膽管炎、系統(tǒng)性疾病（如艾滋病、長期慢性感染性發(fā)熱及甲狀腺毒癥）、腫瘤及化療藥物影響、骨髓移植等患者因長期維牛素B1缺乏而發(fā)生的認(rèn)知功能障礙等神經(jīng)精神癥狀也逐漸引起臨床醫(yī)師的重視。

病理改變

根據(jù)近年正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、尸檢、磁共振（MRI）的研究，WE涉及的病變部位較廣，第三、四腦室周圍灰質(zhì)（雙側(cè)乳頭體、丘腦內(nèi)側(cè)）、尾狀核（雙側(cè)）、視神經(jīng)、下丘腦、小腦蚓部、中央導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、前庭核、大腦皮層、橄欖核下部均是其受累的部位。主要表現(xiàn)為小腦退化、大腦皮層神經(jīng)元減少和血管損傷。

臨床表現(xiàn)

一般具有典型的慢性酒精中毒病史和眼球運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)、全腦功能障礙三聯(lián)征的WE的診斷相對(duì)較容易，但臨床上此類典型患者往往并不多見，據(jù)報(bào)道在臨床病例中其僅占16%，大多數(shù)患者無典型的臨床表現(xiàn)，部分患者往往易被臨床醫(yī)牛忽視或誤診，這是因?yàn)樗麄冊(cè)缙跓o任何特異性臨床表現(xiàn)，尤其是非酒精中毒性的WE，臨床上對(duì)該病的診斷率低，據(jù)報(bào)道僅20%，甚至更低，多為死亡后經(jīng)尸檢證實(shí)[3，4]。

典型臨床表現(xiàn)主要包括眼球運(yùn)動(dòng)障礙、震顫、復(fù)視、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血、失明、注意力不集中、表情淡漠、定向力障礙、肌陣攣、昏迷、腱反射消失、呼吸困難、肌張力減低、吞咽困難、構(gòu)音障礙、巴氏征陽性、共濟(jì)失調(diào)等[5]。其他還可能出現(xiàn)體溫過高或過低、心律失常、DIC等。

輔助檢查

血清丙酮酸、維牛素B1含量及轉(zhuǎn)酮醇酶活性測(cè)定[6]：紅細(xì)胞轉(zhuǎn)酮醇酶活性測(cè)定是WE實(shí)驗(yàn)室檢查最可靠的方法，未經(jīng)治療的患者血轉(zhuǎn)酮醇酶的明顯降低及血丙酮酸鹽含量增高，對(duì)于診斷是有幫助的，但目前國內(nèi)開展此項(xiàng)檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)很少，有一定局限性。

腦脊液檢查：正常或僅有蛋白輕度增高。

腦電圖檢查：約半數(shù)的WE患者腦電圖異常，為慢性腦病改變，無特異性，主要表現(xiàn)同步性θ及δ波爆發(fā)，廣泛性慢波，呈輕、中度，在慢性胰腺炎并發(fā)胰性腦病（PE）患者中多見[7]，但沒有很強(qiáng)的特異性，疾病痊愈后腦電圖恢復(fù)正常。

頭顱CT檢查：CT檢查對(duì)WE腦病的診斷幫助不顯著，有的患者可出現(xiàn)中腦導(dǎo)水管和第三腦室的擴(kuò)大。

PET （ Positronemission tomography）檢查：有研究表明，對(duì)于WE由于維生素B1缺乏而造成的丘腦損害，使用配位子11C-PK11195可進(jìn)行診斷和評(píng)估，在幾種類型的膠質(zhì)細(xì)胞的線粒體外膜上有高度表達(dá)的外周神經(jīng)型苯二氮受體（PTBRS），通過對(duì)丘腦中PTBR位點(diǎn)和PTBR mRNA的測(cè)定，可進(jìn)一步明晰幾種早期膠質(zhì)細(xì)胞在維牛素B1缺乏時(shí)的性質(zhì)，PET通過UI來做神經(jīng)膠質(zhì)成像，使用11C-PK11195這種配位子，可通過其來對(duì)WE患者的丘腦損害程度進(jìn)行診斷和評(píng)估[8]。

WE的治療與預(yù)后

一旦確診要盡早快速補(bǔ)充足量的維牛素B1，給藥途徑應(yīng)以靜脈或肌內(nèi)注射給藥為宜，目前對(duì)其具體的使用方法尚未有統(tǒng)一的意見。藥物動(dòng)力學(xué)研究表明，與單次給藥相比，給藥2-3次/d能讓患者的血藥濃度得以更好地維持，并讓藥物更好地透過血腦屏障[9]，且靜脈使用患者血藥濃度高，有較好的依從性，因此，歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟（EFNS）推 薦靜脈滴注維牛素B1200 mg/次，加入生理鹽水100 mL（或5%葡萄糖100 mL），3次/d，每次靜脈滴注≥30 min。因此，英國皇家醫(yī)學(xué)院推薦對(duì)于酒精性WE應(yīng)使用更大劑量的維牛素B1（500 mg，3次/d）[10]，但考慮種族差異及用藥個(gè)體化等因素，具體用量、用法應(yīng)結(jié)合臨床，國內(nèi)大多數(shù)報(bào)道以控制在600 mg/d為宜。

盡管WE患者的死亡率較高，但只要早期診斷，積極治療，一般預(yù)后較好，部分患者可完全恢復(fù)正常，少數(shù)患者可遺留不同程度遺忘癥和共濟(jì)失調(diào)。

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