關節鏡下袢鋼板治療肩鎖關節脫位的效果

尚文強

肩鎖關節脫位是一種常見肩部損傷，約占肩部損傷的12%；肩鎖關節脫位會導致肩部功能受限，影響患者生活質量[1-2]。目前，肩鎖關節脫位按照Rockwood分型不同采用的治療方式不同，對于Ⅰ、Ⅱ型多采用保守治療，Ⅲ～Ⅳ型多直接進行手術治療；肩鎖關節脫位手術治療的目的是解剖復位、重建及修復韌帶，以期恢復肩關節功能[3-4]。隨著人們對肩鎖關節解剖結構的深入認識、內固定材料的快速發展及關節鏡技術的成熟和發展，關節鏡下微創治療肩鎖關節脫位已成為一種趨勢；研究對本院2016年1月—2018年11月收治的39例肩鎖關節脫位患者采用關節鏡下袢鋼板內固定治療，取得較好療效，現進行總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 資料與方法

本研究選取2016年1月—2018年11月在本院進行關節鏡下袢鋼板內固定治療的39例肩鎖關節脫位患者作為關節鏡組，同期選取在本院進行鎖骨鉤鋼板固定術治療的21例肩鎖關節脫位患者作為對照組；納入標準：臨床檢查及X線確診為單側肩鎖關節脫位，均為閉合新鮮創傷（受傷時間＜1周），Rockwood分型Ⅲ～Ⅳ型，年齡＞18歲，本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者知情同意并自愿參與。排除標準：病理性骨折患者；開放性骨折患者；合并軟組織缺損患者；嚴重感染者；肩鎖關節合并同側肩部其他部位的骨折或脫位患者；合并神經、血管損傷者；凝血、造血功能障礙者；既往有肩部手術病史者；合并嚴重內科疾病者；惡性腫瘤患者；精神疾病患者；有手術禁忌證者；對本研究所選藥物過敏者；資料不全者；不能配合完成研究者。關節鏡組男26例，女13例；年齡19～48歲，平均年齡（36.6±4.9）歲；受傷至手術時間5 h～7 d，平均時間（4.1±1.8）d；肩鎖間隙（5.6±0.3）mm，喙鎖間隙（16.9±0.9）mm；Rockwood分型：Ⅲ型23例，Ⅳ型16例；受傷部位：左17例，右22例；致傷原因：交通傷15例，跌傷19例，重物砸傷3例，其他2例。對照組男14例，女7例；年齡19～47歲，平均年齡（36.2±5.1）歲；受傷至手術時間7 h～7 d，平均時間（4.3±1.7）d；肩鎖間隙（5.5±0.3）mm，喙鎖間隙（17.1±1.1）mm；Rockwood分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型8例；受傷部位：左9例，右12例；致傷原因：交通傷8例，跌傷11例，重物砸傷1例，其他1例。兩組一般資料經統計分析，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用鎖骨鉤鋼板固定術進行治療，麻醉方式采用頸叢聯合臂叢麻醉，體位為沙灘椅位，手術切口選在肩關節鎖骨遠端，切口長度5～8 cm，需充分曝露肩峰、肩鎖關節和鎖骨遠端，清理破碎軟骨盤，將鎖骨鉤鋼板由肩鎖關節后方插入患側肩峰下，鋼板置于鎖骨上方，通過下壓鋼板復位肩鎖關節，螺釘固定；修補肩鎖關節囊，并對喙鎖韌帶進行最大程度的修補、固定；進行沖洗，常規放置引流管，關閉切口。

1.2.2 關節鏡組 采用關節鏡下袢鋼板內固定進行治療，麻醉方式與體位與對照組相同，入路方式為肩關節后側軟點入路，建立前方肩袖間隙入路，清理喙突周圍軟組織（從肩袖間隙向喙突方向清理），暴露喙突下表面；選擇喙突正對鎖骨上方位置作一切口，長度約為2.5 cm，逐層分離至鎖骨表面顯露；在關節鏡監視下采用ACL定位器在喙突背面中央與鎖骨外端的扁平鎖骨間定位；以2.0 mm克氏針作為導針，鉆透鎖骨和喙突，沿克氏針采用4.5 mm空心鉆對骨遂道進行擴大，清理妨礙復位的結構，將TightRope袢鋼板中的長方形Endobutton鋼板采用可吸收縫合線牽引線拉入骨遂道中，圓形Endobutton鋼板留置于鎖骨表面，對TightRope袢鋼板中自帶不可吸收縫線的兩端進行收緊處理；對復位情況進行再次確認并將縫線收緊打結；對關節囊進行修補后關閉手術切口。

兩組術后均接受4周的頸肩腕托帶懸吊固定，配合早期功能訓練。

1.3 觀察指標

術后隨訪6個月，對兩組患者術后疼痛情況、肩鎖間隙、喙鎖間隙、肩關節功能及并發癥發生情況進行對比分析。

1.4 評價標準

術后疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）進行評定[5]，得分0～10分，得分越高，疼痛越嚴重；肩關節功能采用Constant-Murley評分系統從疼痛、活動度、肌力及日常生活四個維度進行評價，得分0～100分，得分越高，肩關節功能恢復越好[6-7]。

1.5 統計學方法

本研究數據采用SPSS 21.0進行分析，計數資料用（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用表示，采用t 檢驗；P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后疼痛比較結果

術后1周、1個月及3個月關節鏡組患者VAS評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），術后6個月兩組患者VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組術后VAS 評分比較結果（分，）

組別 例數 術后1 周 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月對照組 21 6.2±0.3 3.6±0.3 2.5±0.2 1.6±0.1關節鏡組 39 5.6±0.4 2.6±0.2 1.7±0.2 1.3±0.2 t 值 - 6.014 1 15.442 3 14.778 4 1.263 0 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者肩關節恢復情況比較結果

術后6個月關節鏡組肩鎖間隙、喙鎖間隙顯著小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），Constant評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組術后6 個月肩關節恢復情況比較結果

表2 兩組術后6 個月肩關節恢復情況比較結果

組別 例數 肩鎖間隙（mm） 喙鎖間隙（mm） Constant 評分（分）對照組 21 2.6±0.6 12.6±0.8 82.6±3.1關節鏡組 39 2.3±0.4 11.4±0.7 87.2±3.6 t 值 - 2.316 3 6.023 6 4.946 5 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組并發癥發生情況比較

對照組并發癥發生率為19.0%（4/21，1例疼痛，1例內固定取出后再脫位，1例有異物感，1例活動受限），關節鏡組并發癥發生率為2.6%（1/39，1例袢線斷裂），組間比較差異有統計學意義（χ2=7.762 3，P＜0.05）。

3 討論

肩鎖關節是臂外展上舉運動的輔助關節，急性肩鎖關節脫位多發生于青年明確外傷中，當直接暴力自上部向下撞擊肩峰或因間接暴力致肩關節向下過度牽引，均可造成肩鎖關節脫位[8]。肩鎖關節發生急性創傷性脫位主要是由于喙鎖韌帶發生斷裂，而喙鎖韌帶承擔著肩鎖關節85%的穩定功能，一旦喙鎖韌帶發生斷裂，將嚴重影響上肢的功能，導致肩關節活動功能障礙[9-10]。肩鎖關節脫位好發于青少年，依據其臨床分型不同，治療方法亦不同；對于Rockwood Ⅲ～Ⅳ型多直接進行手術治療，常用術式為鎖骨鉤鋼板法，但臨床應用中發現，該術式雖可有效復位肩鎖關節脫位，但術后并發癥較多，部分患者術后出現活動受限、疼痛等，且內固定物取出后可能發生再脫位，鎖骨鉤鋼板與鎖骨交界相互作用增加了發生肩鎖關節周圍骨溶解及肩峰端骨折的風險；因此需尋找更優的質量方式以提升患者預后，降低并發癥發生。

關節鏡下袢鋼板內固定是一種微創手術，其手術切口小、術中出血少，術后疼痛小，有利于患者術后恢復；袢鋼板具有較好的生物相容性，可長期留存體內，無需二次取出，降低了并發癥發生；關節復位與韌帶重建更符合解剖生理要求，提升穩定性；該內固定方式為彈性固定，保留了肩鎖關節的微動功能，在保證穩定性的同時有利于患者術后早期功能鍛煉，可提升預后；手術未涉及肩峰下間隙，降低術后由于內置物植入導致的疼痛發生；袢鋼板平衡受力，降低復位固定失效等的發生[11-13]。

本研究結果顯示：術后1周、1個月及3個月關節鏡組患者VAS評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），術后6個月兩組患者VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6個月關節鏡組肩鎖間隙、喙鎖間隙顯著小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），Constant評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），由此可見關節鏡袢鋼板治療可顯著改善患者治療效果、術后疼痛及并發癥發生。

綜上所述，關節鏡下袢鋼板治療RockwoodⅢ、Ⅳ型肩鎖關節脫位安全有效；但本研究隨訪時間較短，且樣本量較小，因此后續仍需對大樣本遠期預后進行研究，以期為關節鏡下袢鋼板治療在肩鎖關節脫位患者中的應用提供更充分的理論依據。