不同手術入路治療進展性基底節區腦出血比較

李鵬

高血壓腦出血在神經外科中屬于較為常見的疾病，大部分患者為基底節區出血，部分患者腦出血后會出現進展性加重，使得患者出現較高的致殘率與致死率[1]，目前開顱手術是高血壓腦出血的有效治療方式之一，尤其是出血量較多的或者發病后臨床狀況逐漸變差的患者，開顱手術對于挽救患者生命的重要意義是毋庸置疑的，且常規開路術清除血腫速度較快，能最大限度減少血腫占位效應[2-3]。臨床根據入路方式不同，將開顱手術分為經外側裂入路與經顳中回入路兩種，為進一步探討何種手術入路的臨床效果更佳，研究以本院2017年9月—2018年9月42例基底節腦出血患者，根據手術差異分為兩組，對比兩種手術方式的創傷及術后效果，為進展性基底節區腦出血手術方式的選擇提供參考，現報道如下。

1 基線資料與研究方法

1.1 基線資料

選擇42例于本院2017年9月—2018年9月診治的基底節腦出血患者，根據手術差異分為兩組均21例。納入標準[4]：（1）發病后短期內病情出現進行性加重；（2）CT顯示出現出血量均超過30 mL；（3）患者及其家屬均知曉本文研究且愿意參加。排除標準：（1）出現腦動靜脈畸形；（2）顱內動脈瘤出血；（3）不配合研究者；（4）臨床資料不完善者；（5）嚴重精神障礙患者，無法進行正常語言交流者；（6）伴有機體其他器官功能嚴重障礙患者。其中對照組：女性10例，男性11例，年齡為58～74歲之間，平均年齡為（66.58±3.25）歲；研究組：女性11例，男性10例，年齡為56～74歲之間，平均年齡為（66.33±3.43）歲。兩組患者基線資料之間比較，P＞0.05，差異無統計學意義，可進行研究。本研究經醫院倫理委員會批準實施。

1.2 研究方法

所有患者均實施骨瓣開顱手術。對照組采取顳中回入路手術，經顳中回進入腦部血腫腔，在露出患者顳葉于開顱后，經穿刺血腫腔進行顳中回定位，中心為穿刺點，切開顳中回皮質長度約為1～2 cm，根據穿刺方向，在腦壓板向深部的方向分離造瘺，遞增式進入患者血腫腔。

研究組實施外側裂入路術后，經過外側裂達到患者血腫腔，根據患者血腫位置，選擇經外側裂-中央溝下點入路。將患者側裂充分暴露，對側裂管進行干擾，減少干擾程度。選擇經額側解剖患者的外側裂，分離側裂蛛網膜，使用顯微剪刀剪開連接額顳葉的蛛網膜小梁，注意避免損傷軟腦膜，并保護好側內血管。尤其是側裂靜脈，暴露島葉皮質后，切開皮質長度約為1 cm，在無血管區域，向下1 cm可以進入血腫腔。

1.3 觀察指標

記錄血腫清除、再出血情況；神經功能缺損量表（neurological function defect scale，NFDS）觀察患者神經功能，總分為45分，得分越高患者神經功能越差[5]；采用日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）觀察患者生活能力，總分100分，得分越低患者依賴程度越嚴重[6]。

1.4 統計學處理

本文所有數據均使用SPSS 19.0統計軟件進行計算，其中χ2檢驗用于檢驗計數資料，使用（n，%）進行表達，t檢驗用于檢驗計量資料，采取（均數±標準差）表達，根據P的大小決定文章數據是否存在差異，其中P＜0.05表示數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組患者血腫清除、再出血情況

研究組殘留血腫＜5%發生率90.48%高于對照組52.38%，而研究組再出血率4.76%低于對照組33.33%，P＜0.05，差異有統計學意義，見表1。

表1 兩組患者血腫清除、再出血情況對比 [例（%）]

2.2 比較手術前后兩組病患NFDS、ADL評分

手術前兩組患者NFDS、ADL評分無差異，手術后研究組評分優于對照組，P＜0.05，差異有統計學意義，見表2。

表2 手術前后兩組患者NFDS、ADL 評分對比（分 ）

表2 手術前后兩組患者NFDS、ADL 評分對比（分 ）

組別 NFDS ADL手術前 手術后 手術前 手術后對照組（n=21） 26.23±2.42 24.43±2.11 40.33±4.44 58.44±4.33研究組（n=21） 26.11±2.67 18.22±1.67 40.26±4.32 70.22±6.11 t 值 0.153 9.554 0.052 7.209 P 值 0.879 0.000 0.959 0.000

3 討論

高血壓腦出血是高血壓的嚴重并發癥之一，患者由于情緒激動過用腦過度，導致血壓劇烈升高，引起病變出現腦血管破裂出血。臨床中高血壓危象是急診常見的危重癥，病發率較高，致殘率與致死率同樣較高，嚴重危害患者的生命健康[7]。目前治療該疾病主要采取開顱手術，可有效降低患者死亡率，并且開顱手術可明確清楚患者血塊位置以及大小，減少血腫代謝物，根據患者實際情況判斷是否可進行骨瓣減壓，但如何選擇不同的入路仍需要進一步研究。

臨床大量研究表示采用小骨窗方式開顱效果較好，本文認為實施開顱手術的最佳方式是根據患者腦部情況采取有針對性的手術方式，盡量減少因手術而發生的腦部組織損傷[8]。手術過程中盡量縮短由頭皮進入血腫壓迫區域的距離尤為重要。由顳中回入血腫壓迫區距離明顯長于外側裂路徑，并且外側裂入區為非重要功能區域，神經支配功能少，因此手術中對神經損傷的風險性較小；顳中回路徑距離偏長，手術過程中對腦部神經損傷的風險性較高，并且極易損傷語言、視覺中樞，直接造成患者發生語言障礙、偏盲等不良反應。

本文通過將不同入路治療納入研究，結果顯示手術前兩組患者NFDS、ADL評分無差異，手術后研究組評分優于對照組，研究組殘留血腫＜5%發生率90.48%高于對照組52.38%，而研究組再出血率4.76%低于對照組33.33%。經外側裂入路可準確找到患者出血點，使得止血更加徹底，有效減少患者手術期間的損傷，術中清除血腫也更加徹底，降低術后再出血幾率。通過外側裂入路，可有效減少對患者腦組織的刺激，降低患者顱內壓，能夠更加徹底地清除血腫，快速找到出血點，減少代謝物對腦部神經的刺激，可有效緩解血腫占位效應[9-10]。關于是否需要清除血腫臨床仍存在一定的爭議，但嫻熟的顯微鏡外科操作可降低患者手術損傷，有效清除全部血腫，而再出血會影響患者腦組織預后，完全清除血腫，可有效暴露出血點，達到徹底止血的目的。相比顳中回入路會使得出血點尋找困難，術后不會牽拉腦組織，使得患者出現繼發損傷，難以完全清除血腫，增加術后再出血[11-12]。預防腦水腫在術后恢復方面尤為重要，腦水腫情況越嚴重，通常患者預后情況不佳。外側裂路徑相較于顳中回路徑更易找尋出血點位置，避免手術中刺激腦部組織，有效清除血腫，使腦水腫并發癥出現率有效減少。

綜上所述，對于進展性基底節區腦出血，可采取經外側裂入路手術治療，有效改善患者神經功能，血腫清除徹底。但由于本研究樣本基數較小，研究時間較短，可能存在部分不足，還有待臨床進一步研究。