不同手術(shù)入路治療進展性基底節(jié)區(qū)腦出血比較

李鵬

高血壓腦出血在神經(jīng)外科中屬于較為常見的疾病，大部分患者為基底節(jié)區(qū)出血，部分患者腦出血后會出現(xiàn)進展性加重，使得患者出現(xiàn)較高的致殘率與致死率[1]，目前開顱手術(shù)是高血壓腦出血的有效治療方式之一，尤其是出血量較多的或者發(fā)病后臨床狀況逐漸變差的患者，開顱手術(shù)對于挽救患者生命的重要意義是毋庸置疑的，且常規(guī)開路術(shù)清除血腫速度較快，能最大限度減少血腫占位效應(yīng)[2-3]。臨床根據(jù)入路方式不同，將開顱手術(shù)分為經(jīng)外側(cè)裂入路與經(jīng)顳中回入路兩種，為進一步探討何種手術(shù)入路的臨床效果更佳，研究以本院2017年9月—2018年9月42例基底節(jié)腦出血患者，根據(jù)手術(shù)差異分為兩組，對比兩種手術(shù)方式的創(chuàng)傷及術(shù)后效果，為進展性基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)方式的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 基線資料與研究方法

1.1 基線資料

選擇42例于本院2017年9月—2018年9月診治的基底節(jié)腦出血患者，根據(jù)手術(shù)差異分為兩組均21例。納入標準[4]：（1）發(fā)病后短期內(nèi)病情出現(xiàn)進行性加重；（2）CT顯示出現(xiàn)出血量均超過30 mL；（3）患者及其家屬均知曉本文研究且愿意參加。排除標準：（1）出現(xiàn)腦動靜脈畸形；（2）顱內(nèi)動脈瘤出血；（3）不配合研究者；（4）臨床資料不完善者；（5）嚴重精神障礙患者，無法進行正常語言交流者；（6）伴有機體其他器官功能嚴重障礙患者。其中對照組：女性10例，男性11例，年齡為58～74歲之間，平均年齡為（66.58±3.25）歲；研究組：女性11例，男性10例，年齡為56～74歲之間，平均年齡為（66.33±3.43）歲。兩組患者基線資料之間比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可進行研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準實施。

1.2 研究方法

所有患者均實施骨瓣開顱手術(shù)。對照組采取顳中回入路手術(shù)，經(jīng)顳中回進入腦部血腫腔，在露出患者顳葉于開顱后，經(jīng)穿刺血腫腔進行顳中回定位，中心為穿刺點，切開顳中回皮質(zhì)長度約為1～2 cm，根據(jù)穿刺方向，在腦壓板向深部的方向分離造瘺，遞增式進入患者血腫腔。

研究組實施外側(cè)裂入路術(shù)后，經(jīng)過外側(cè)裂達到患者血腫腔，根據(jù)患者血腫位置，選擇經(jīng)外側(cè)裂-中央溝下點入路。將患者側(cè)裂充分暴露，對側(cè)裂管進行干擾，減少干擾程度。選擇經(jīng)額側(cè)解剖患者的外側(cè)裂，分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，使用顯微剪刀剪開連接額顳葉的蛛網(wǎng)膜小梁，注意避免損傷軟腦膜，并保護好側(cè)內(nèi)血管。尤其是側(cè)裂靜脈，暴露島葉皮質(zhì)后，切開皮質(zhì)長度約為1 cm，在無血管區(qū)域，向下1 cm可以進入血腫腔。

1.3 觀察指標

記錄血腫清除、再出血情況；神經(jīng)功能缺損量表（neurological function defect scale，NFDS）觀察患者神經(jīng)功能，總分為45分，得分越高患者神經(jīng)功能越差[5]；采用日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）觀察患者生活能力，總分100分，得分越低患者依賴程度越嚴重[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本文所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行計算，其中χ2檢驗用于檢驗計數(shù)資料，使用（n，%）進行表達，t檢驗用于檢驗計量資料，采取（均數(shù)±標準差）表達，根據(jù)P的大小決定文章數(shù)據(jù)是否存在差異，其中P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者血腫清除、再出血情況

研究組殘留血腫＜5%發(fā)生率90.48%高于對照組52.38%，而研究組再出血率4.76%低于對照組33.33%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者血腫清除、再出血情況對比 [例（%）]

2.2 比較手術(shù)前后兩組病患NFDS、ADL評分

手術(shù)前兩組患者NFDS、ADL評分無差異，手術(shù)后研究組評分優(yōu)于對照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者NFDS、ADL 評分對比（分 ）

表2 手術(shù)前后兩組患者NFDS、ADL 評分對比（分 ）

組別 NFDS ADL手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后對照組（n=21） 26.23±2.42 24.43±2.11 40.33±4.44 58.44±4.33研究組（n=21） 26.11±2.67 18.22±1.67 40.26±4.32 70.22±6.11 t 值 0.153 9.554 0.052 7.209 P 值 0.879 0.000 0.959 0.000

3 討論

高血壓腦出血是高血壓的嚴重并發(fā)癥之一，患者由于情緒激動過用腦過度，導(dǎo)致血壓劇烈升高，引起病變出現(xiàn)腦血管破裂出血。臨床中高血壓危象是急診常見的危重癥，病發(fā)率較高，致殘率與致死率同樣較高，嚴重危害患者的生命健康[7]。目前治療該疾病主要采取開顱手術(shù)，可有效降低患者死亡率，并且開顱手術(shù)可明確清楚患者血塊位置以及大小，減少血腫代謝物，根據(jù)患者實際情況判斷是否可進行骨瓣減壓，但如何選擇不同的入路仍需要進一步研究。

臨床大量研究表示采用小骨窗方式開顱效果較好，本文認為實施開顱手術(shù)的最佳方式是根據(jù)患者腦部情況采取有針對性的手術(shù)方式，盡量減少因手術(shù)而發(fā)生的腦部組織損傷[8]。手術(shù)過程中盡量縮短由頭皮進入血腫壓迫區(qū)域的距離尤為重要。由顳中回入血腫壓迫區(qū)距離明顯長于外側(cè)裂路徑，并且外側(cè)裂入?yún)^(qū)為非重要功能區(qū)域，神經(jīng)支配功能少，因此手術(shù)中對神經(jīng)損傷的風(fēng)險性較小；顳中回路徑距離偏長，手術(shù)過程中對腦部神經(jīng)損傷的風(fēng)險性較高，并且極易損傷語言、視覺中樞，直接造成患者發(fā)生語言障礙、偏盲等不良反應(yīng)。

本文通過將不同入路治療納入研究，結(jié)果顯示手術(shù)前兩組患者NFDS、ADL評分無差異，手術(shù)后研究組評分優(yōu)于對照組，研究組殘留血腫＜5%發(fā)生率90.48%高于對照組52.38%，而研究組再出血率4.76%低于對照組33.33%。經(jīng)外側(cè)裂入路可準確找到患者出血點，使得止血更加徹底，有效減少患者手術(shù)期間的損傷，術(shù)中清除血腫也更加徹底，降低術(shù)后再出血幾率。通過外側(cè)裂入路，可有效減少對患者腦組織的刺激，降低患者顱內(nèi)壓，能夠更加徹底地清除血腫，快速找到出血點，減少代謝物對腦部神經(jīng)的刺激，可有效緩解血腫占位效應(yīng)[9-10]。關(guān)于是否需要清除血腫臨床仍存在一定的爭議，但嫻熟的顯微鏡外科操作可降低患者手術(shù)損傷，有效清除全部血腫，而再出血會影響患者腦組織預(yù)后，完全清除血腫，可有效暴露出血點，達到徹底止血的目的。相比顳中回入路會使得出血點尋找困難，術(shù)后不會牽拉腦組織，使得患者出現(xiàn)繼發(fā)損傷，難以完全清除血腫，增加術(shù)后再出血[11-12]。預(yù)防腦水腫在術(shù)后恢復(fù)方面尤為重要，腦水腫情況越嚴重，通常患者預(yù)后情況不佳。外側(cè)裂路徑相較于顳中回路徑更易找尋出血點位置，避免手術(shù)中刺激腦部組織，有效清除血腫，使腦水腫并發(fā)癥出現(xiàn)率有效減少。

綜上所述，對于進展性基底節(jié)區(qū)腦出血，可采取經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)治療，有效改善患者神經(jīng)功能，血腫清除徹底。但由于本研究樣本基數(shù)較小，研究時間較短，可能存在部分不足，還有待臨床進一步研究。