仇湘中教授治療強直性脊柱炎經驗介紹

薛凡　鄧豪　鄧咪朗　仇湘中

[摘要] 強直性脊柱炎是臨床常見的慢性炎癥性自身免疫性疾病，中醫稱之“大僂”，其好發于青年人。仇湘中教授從事中醫臨床工作35年余，對該病的治療具有豐富的經驗。仇教授歸納強直性脊柱炎是本虛標實之證，其本虛為腎督虧虛，標實為瘀血阻絡，臨證注重以寒熱為綱進行分期論治，用藥上專于平補，倡導腎肝脾同補，善用蟲藥及引經藥，收到了良好的臨床效果，值得推廣。

[關鍵詞] 強直性脊柱炎;臨床經驗;中醫藥;仇湘中

[中圖分類號] R681.5 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）06（c）-0133-04

Introduction on the experience of Professor Qiu Xiangzhong in treating ankylosing spondylitis

XUE Fan1 ? DENG Hao1 ? DENG Milang1 ? QIU Xiangzhong2

1.Graduate College， Hu′nan University of Chinese Medicine， Hu'nan Province， Changsha ? 410208， China; 2.the First Department of Orthopedics， the Affiliated Hospital of Hu'nan Academy of Chinese Medicine， Hu′nan Province， Changsha ? 410006， China

[Abstract] Ankylosing spondylitis is clinical common chronic inflammatory autoimmune disease， which is called “Da Lou” in traditional Chinese medicine and is popular in adolescence. Professor Qiu Xiangzhong has engaged in clinical work of traditional Chinese medicine for more than 35 years， who has rich experience for the treatment of this disease. Professor Qiu Xiangzhong believes that this disease is deficient in origin and excessive in superficiality. The origin is kidney and Du-meridian deficiency， while the superficiality is static blood blocking collaterals. Professor Qiu Xiangzhong lays emphasis on cold and heat as the main link to carry out treatment by stages in clinic， he is specialized in mild tonification， initiates that kidney， liver， spleen should be tonified at the same time， he is good at using parasitic drugs and medicinal guide drugs， which has received good clinical effects. It is worthy of promotion.

[Key words] Ankylosing spondylitis; Clinical experience; Chinese medicine; Qiu Xiangzhong

強直性脊柱炎是臨床常見的慢性自身免疫性疾病，好發于青年男性[1-3]，女性也有發病，但發病年齡較男性偏晚[4]。臨床癥狀以骶髂關節、脊柱及外周關節受累為主，同時伴腎臟、肺臟、心臟等多個器官系統病變[5]，其診斷多沿用1984年修訂的紐約標準[6]。強直性脊柱炎的病理進程包含炎癥、骨破壞、骨化三個環節[7]，由于該病發病機制復雜，西醫病因尚不明確[8]，現西醫對此缺乏有效的治療手段[9]，其嚴重影響患者的生活質量[10]。中醫上該病屬于“痹證”的范疇，古有“大僂”“高骨病”“骨痹”“腎痹”“腰痹”“竹節風”“龜背風”之稱。中醫病名的繁雜是由于該疾病不同時期的表現不同所造成的，目前較為統一的中醫病名為“大僂”[5]。中醫藥以整體觀為切入點，在治療這類疾病上優勢明顯。仇湘中教授系第五批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、全國名老中醫傳承工作室指導老師、第三批湖南省名中醫，從事骨傷科臨床、科研、教學35年余，對骨傷科疾病的診療具有豐富的臨床經驗。筆者有幸跟仇教授學習，現將仇教授治療強直性脊柱炎的臨床經驗歸結如下：

1 辨證思路

1.1 病機以“腎督虧虛”為本

《素問·六節藏象論篇》：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”《素問·解精微論篇》：“髓者骨之充也。”腎主骨、藏精，精生髓，髓養骨，腎精充盈，骨髓則能充盈，骨骼得以茁壯生長。《素問·骨空論》云：“督脈為病，脊強反折。”《醫學衷中參西錄》曰：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼。”督脈乃陽脈之海，總督一身之陽氣，其循行人體背部，督脈受累常常引起腰背部的疼痛不適。《素問·骨空論篇》載：“督脈者…與太陽起于目內眥……挾脊抵腰，人循膂絡腎。”《醫學衷中參西錄》曰：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼。”由此可知，腎與督脈密切相關，其經絡上相互聯系。生理上督脈的充盈依賴于腎中精氣的旺盛，病理上腎虛精虧，督脈充盈乏源，氣血陰陽失衡，可致“不通”與“不榮”，從而出現脊柱關節的疼痛。因此，仇教授認為強直性脊柱炎的病機核心為腎與督脈的虧虛。

1.2 辨證分期當以“寒熱”為綱

仇教授認為強直性脊柱炎患者活動期常常以濕熱痹阻、寒濕痹阻等實熱、實寒為主，其臨床表現可見腰脊、臀部、髖部酸脹重著，脊柱強直畸形，活動受限，身熱不揚，汗出心煩，口干口苦，口不渴或渴不欲飲，納差，小便黃赤，大便黏滯不爽等濕熱痹阻的表現，也可見腰脊、髖部重著疼痛、固定不移、遇冷加重、身寒等寒濕痹阻的表現。緩解期以虛寒為多見，臨床常見脊背、腰骶部酸痛，腰膝酸軟少力，畏寒喜暖，軀體活動不利，甚則脊柱變形、坐臥不能等腎虧督寒的表現。

1.3 “瘀血阻絡”貫穿始終

目前許多醫家都認為“瘀血阻絡”貫穿強直性脊柱炎的始終[11]，其主要是因為強直性脊柱炎患者血小板、D-二聚體明顯升高，血液呈高凝狀態[12]。仇教授認為強直性脊柱炎具有病程長、病勢纏綿的特點，在病程中必然會產生病理性的代謝產物，中醫將這些病理性的代謝產物歸結為“瘀血”。中醫上產生瘀的因素很多，在強直性脊柱炎中因虛致瘀[13]、久病致瘀較為常見。強直性脊柱炎病程久，久病致瘀，瘀則不通，不通則痛。而久病又易致虛，因虛致瘀。研究發現，活血化瘀法可顯著降低強直性脊柱炎患者血小板水平，有良好的抗炎作用[14]，臨床收效頗佳[15]。故仇教授治療強直性脊柱炎在調補腎督的同時，也注重活血化瘀，認為瘀血阻絡是產生強直性脊柱炎疼痛的重要原因。

2 用藥施治

2.1 陰中求陽，專于平補，慎于峻補

在治療強直性脊柱炎緩解期時，仇教授認為臨床以腎虛督寒為多見，在用藥上專于平補，慎于峻補。仇教授臨床常應用二仙湯加減（出自《婦產科學》：仙茅、仙靈脾、黃柏、當歸、知母、巴戟天）平補腎陽。在使用附子等一類大補腎陽的藥物時，常配伍熟地、枸杞子、麥冬等滋潤之品，既有補腎填精之功效，也取其“陰中求陽”以補腎陽的功效，同時又可中和溫燥，防其傷陰。

2.2 倡導腎、肝、脾同補

仇教授認為強直性脊柱炎病位以“腎督”為要，同時可責之于“肝、脾”。腎藏精，精生髓，髓養骨，腎精充盈，骨髓則能充盈，骨骼得以茁壯生長。而肝主筋，肝臟可以起到濡養筋的作用，肝體陰用陽，肝臟的濡養作用正是肝體充盈才得以實現，肝體失充則筋脈失養而為瘀。同時，肝主疏泄，疏泄功能失司將直接導致血液運行不暢而為瘀[16-17]。脾為后天之本，強直性脊柱炎患者常常有長期服用非甾體抗炎藥史，此類藥物在中醫看來屬于陰寒之品，最易傷及脾陽[18-20]。因此，仇教授認為在強直性脊柱炎緩解期補虛即為要義之一，而“腎、肝、脾平補”的觀點貫穿仇教授的遣方用藥。腎為先天之本，脾為后天之本，仇教授在臨床上經常通過“培補后天以養先天”的方式而達到補益腎脾的功用，臨床以補腎強骨湯為基礎方，合用香砂六君子湯加減益氣健脾，臨證重用黃芪、白術健脾益氣及充養肌肉，重用杜仲補腎強筋骨以促進四肢肌肉的生長和恢復，從而改善患者的生活質量。

2.3 善用蟲藥，搜風通絡，以取速效

強直性脊柱炎多病程長久，致病因素多為頑痰久痹，邪氣深入骨節、經絡，普通草木之藥宣達之力不足，要想將病邪把草除根常常難以奏效。因此，仇教授在治療過程中常常借助有搜剔通絡作用的蟲類藥物，如全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、地龍、炮穿山甲、僵蠶一類，其有攻剔痼結瘀痰之功效，在病情頑固的骨傷科疾病中起到化瘀搜風、通絡止痛作用[21-22]，臨床收效頗佳。與此同時，該類藥物具有其毒性，仇教授應用此類藥物治療強直性脊柱炎也取其以毒攻毒的功用。但仇教授在應用的同時注重“中病即止”，避免攻伐太過而導致的副作用。

2.4 巧用引經藥，直達病所

脊柱為督脈之所及，腰骶、臀部、背部、胸脅肋部等為足太陽經、足太陰經、足厥陰經、足太陰、足陽明經等經絡經過的部位。仇教授在治療強直性脊柱炎時常同時采用“循經辨證”的思路，根據臨床不同的表現，常常加入不同的引經藥。如羌活性辛、苦、溫，歸膀胱、腎經，可解表散寒，祛風除濕止痛，尤宜治療上半身痹痛，同時具有升舉督脈之陽氣的作用。牛膝性味苦、甘、酸、平，歸肝、腎經，可逐瘀通經，補肝腎強筋骨，引血下行。牛膝苦泄甘緩，性善下行，故常常用于臀部及下肢疼痛。獨活性味辛、苦、微溫，歸腎膀胱經。可祛風除濕，通痹止痛。獨活善入腎經而搜伏風，常應用于下半身疼痛。姜黃性辛、苦、溫，歸肝、脾經，可破血行氣，通絡止痛。姜黃辛散苦燥，溫通經脈，尤長于行肢臂而除痹痛。桑枝性味微苦，平，歸肝經，可祛風濕、利關節，藥性善達四肢經絡，常用于四肢痹痛。另外痛在筋骨者，加用蜂房、制川烏及烏蛇;腰痛僵硬明顯者，加用杜仲、防己;脊柱僵化變形者，可加狗脊、鹿角膠、羌活;兼有低熱者，可加黃柏、地骨皮、銀柴胡等。

3 主張內外兼治、中西醫結合

仇教授認為治療強直性脊柱炎并不僅限于用中藥治療，經常佐以針灸、中藥熏洗、外熨等外治方法，內外兼治，臨床顯效。同時仇教授注重中西結合治療疾病，現代醫學發展迅速，應該“取其精華，棄其糟粕”，這樣才能讓患者最大化地獲益。

4 驗案舉隅

曹某，男，48歲，2018年2月4日，患者因腰骶部疼痛20余年，加重伴頸椎、胸、腰活動不利半月至湖南省中醫藥研究院附屬醫院初診。患者20余年前無明顯誘因出現腰骶部疼痛，無臀部及下肢疼痛癥狀，無腰部活動不利，腰骶部疼痛經休息后可緩解，故患者未予重視。之后腰骶部疼痛常常反復發作。半月前，患者覺腰骶部疼痛加重伴胸背部、頸部疼痛活動不利、轉側困難，先至當地醫院就診。行腰椎正側位片及骨盆片示胸腰椎呈竹節樣改變，胸椎右側彎畸形，骶髂關節間隙鈣化、狹窄，考慮骶髂關節炎可能。查HLA-B27（+），類風濕因子：21.90 U/mL，血沉：44 mm/h，C反應蛋白：75 mg/L，診斷為強直性脊柱炎，予以戴芬口服后癥狀緩解不明顯，今特來就診。現癥見：腰骶部疼痛，持續性疼痛，夜間加重，胸背部、頸部疼痛活動不利、轉側困難。口干苦，近來納可，夜寐差，二便正常。舌脈：舌淡紫，苔黃膩，脈弦數。中醫診斷：大僂（濕熱痹阻證）。西醫診斷：強直性脊柱炎（活動期）。中醫治以清熱利濕，活血通脈，予以四妙散加減，處方：生黃芪15 g、三棱10 g、白芷10 g、全蝎3 g、蜈蚣5 g、珍珠母30 g、牛膝15 g、蒼術10 g、薏苡仁15 g、黃柏10 g、白芍15 g、甘草5 g、獨活10 g、秦艽10 g、徐長卿15 g、熟地25 g、酸棗仁15 g，共服7劑，每日2次，分次溫服。2018年4月9日二診，患者服藥后腰骶部疼痛明顯好轉，口干苦好轉，口淡黏膩，睡眠好轉。現仍覺軀體活動不利，轉側困難。納食欠佳，二便正常。舌脈：舌淡紫，苔薄白微膩，脈滑。中醫治以益腎通絡，健脾化濕，予以補腎強骨湯加減，處方：黃芪30 g、丹參15 g、杜仲12 g、全蝎3 g、蜈蚣5 g、淫羊藿10 g、熟地30 g、棗皮10 g、白芷10 g、炮穿山甲2 g、牛膝15 g、黨參15 g、仙茅10 g、白芍25 g、炒棗仁15 g、甘草5 g、炒白術15 g、薏苡仁25 g。此后患者堅持服用中藥，以補腎強督、活血通絡為辨治思路，患者癥狀緩解，病情得以控制。

按語：該患者首診以腰骶部疼痛伴活動不利為主，疼痛夜甚、口干苦，舌淡紫，苔黃膩，脈弦數，結合西醫化驗結果提示強直性脊柱炎活動期，中醫診斷明確，辨證為濕熱痹阻證，以清熱利濕、活血通絡為治則，予以四妙散加減清熱燥濕，活血通絡，方中黃柏取其苦以燥濕，寒以清熱，其性沉降，長于清下焦濕熱。蒼術辛散苦燥，長于健脾燥濕。牛膝成引血下行，使邪有出路。二診患者熱癥狀消除，濕邪黏膩難以速除，中醫治以益腎通絡，健脾化濕，予以補腎強骨湯加減：方中重用熟地黃、黃芪，具有養陰填精益髓，健脾益氣升陽的作用，同時還有“陰中求陽”的妙用。淫羊藿、仙茅即為二仙湯的方義，可以補腎陽，強筋骨。丹參活血化瘀，炮穿山甲破血逐瘀。白芍入肝經，酸棗仁入肝、心經，前者養血柔肝，補肝血之不足，體現腎、肝、脾同治的思想。黨參、白術取四君子湯防疫，以增強黃芪健脾之功。全方組方得當，體現了仇教授治療強直性脊柱炎活動期以清熱利濕、活血通絡為主，緩解期以補腎強督為主的“急則治其標，緩則治其本”的辨治思路。

5 小結

強直性脊柱炎屬于中醫“痹證”的范疇，中醫謂之“大僂”，是本虛標實之證，強直性脊柱炎病機核心為“腎督虧虛”，辨證分期當以“寒熱”為綱，活動期常見腎虧寒濕證及腎虧濕熱證，緩解期多為腎虧督寒證。治則以平補腎督、活血通絡為主，治法以中醫內治為主，配合針灸、中藥熏洗、外熨等理療方法。在遣方用藥上，仇教授應用“陰中求陽”的理論，專于平補，慎于峻補;以補腎督為主，倡導腎、肝、脾同補;善用蟲藥，搜風通絡，以取速效;巧用引經藥，直達病所。臨床收效頗佳，同時也為強直性脊柱炎的中醫辨治提供了思路與方法。

[參考文獻]

[1] ?van der Weijden MA，Claushuis TA，Nazari T，et al. High prevalence of low bone mineral density in patients within 10 years of onset of ankylosing spondylitis：a systematic review [J]. Clin Rheumatol，2012，31（11）：1529-1535.

[2] ?Feldtkeller E，Khan MA，van der Heijde D，et al. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs positive patients with ankylosing spondylitis [J]. Rheumatol lnt，2003，23（2）：61-66.

[3] ?中華醫學會風濕病學分會.強直性脊柱炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志，2010，14（8）：557-559.

[4] ?李滿意，楊林江，岳榮華.男性和女性強直性脊柱炎臨床特點對比分析[J].中國醫藥導報，2008，5（31）：39-40.

[5] ?汪年松，薛勤.強直性脊柱炎[M].2版.上海：上海交通大學出版社，2015：1-2.

[6] ?van der Linden S，Valkenburg HA，Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria [J]. Arthritis Rheum，1984，27（4）：361-368.

[7] ?Tam LS，Gu J，Yu D. Pathogenesis of ankylosing spondylitis [J]. Nat Rev Rheumatol，2015，22（2）：399-405.

[8] ?閻小萍.強直性脊柱炎[M].北京：中國醫藥科技出版社，2004：23-36.

[9] ?？魻rendik M. Oral Anaerobic Bacteria in the Etiology of Ankylosing Spondylitis [J]. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord，2017，10：1179544117712992.

[10] ?戴小良，鄭聰，宋利梅，等.南蛇藤合劑治療強直性脊柱炎的時效性研究[J].湖南中醫藥大學學報，2017，37（9）：992-997.

[11] ?姜楠，馮興華，王冬峰，等.馮興華教授治療強直性脊柱炎用藥規律分析[J].吉林中醫藥，2012，32（5）：510-513.

[12] ?方利，劉健，朱福兵，等.基于細胞因子NF-κB信號通路探討強直性脊柱炎患者血液高凝狀態形成的機制[J].中華中醫藥雜志，2016，31（9）：3756-3759.

[13] ?婁玉鈐，婁高峰，婁多峰.基于虛邪瘀理論的風濕病學科體系建立及相關研究[J].風濕病與關節炎，2012，1（1）：10-15.

[14] ?姜楠，馮興華，何松蔚，等.強直性脊柱炎患者血小板計數變化及中藥干預作用的臨床研究[J].吉林中醫藥，2012， 32（7）：692-695.

[15] ?馮興華，姜泉，劉宏瀟，等.中醫辨證治療強直性脊柱炎的臨床療效評價[J].中國中西醫結合雜志，2013，33（10）：1309-1314.

[16] ?魏宗星，李慧英，周金良，等.強直性脊柱炎從肝脾腎論治的理論淺析[J].中國中醫藥現代遠程教育，2015，13（4）：10-11.

[17] ?韓曼，姜泉，路志正.路志正治療強直性脊柱炎經驗[J].中醫雜志，2016，57（19）：1634-1636.

[18] ?陳月月，汪悅.陽和湯加減調節強直性脊柱炎T細胞功能及骨代謝指標的探討[J].風濕病與關節炎，2013，2（10）：23-28.

[19] ?汪慶華.益腎蠲痹丸治療強直性脊柱炎的臨床效果分析[J].中國醫藥科學，2017，7（19）：240-242.

[20] ?方利，劉健，朱福兵，等.強直性脊柱炎血瘀證從脾腎論治探[J].遼寧中醫雜志，2015，42（11）：2114-2115.

[21] ?陳伯勝，王海東，金芳梅，等.強直性脊柱炎與相關經絡關系研究[J].西部中醫藥，2017，30（3）：60-62.

[22] ?孫曉濤，康武林，陳斌，等.搜剔通絡蟲類藥在骨傷科中的應用[J].吉林中醫藥，2017，37（12）：1291-1294.