分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)問題及處理

羅修菊

免除疼痛是孕產(chǎn)婦的基本權(quán)利，也是醫(yī)生的神圣職責(zé)。舒適化醫(yī)療是醫(yī)學(xué)未來的發(fā)展的方向，而分娩鎮(zhèn)痛是其中非常重要的部分。

一、分娩鎮(zhèn)痛的必要性

分娩疼痛是女性分娩過程中非常痛苦的過程，是客觀存在的事實(shí)，有明確的生理學(xué)和心理學(xué)基礎(chǔ)。80%以上的初產(chǎn)婦認(rèn)為分娩時(shí)的宮縮疼痛難以忍受。隨著生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的形成，愛母行為的倡導(dǎo)，打破了“分娩必痛”的傳統(tǒng)觀念，越來越多的產(chǎn)婦主動(dòng)要求分娩時(shí)鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛已成為衛(wèi)生醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)。麻醉科醫(yī)師與產(chǎn)科醫(yī)師必須擔(dān)當(dāng)此重任，解決好分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)問題。

二、分娩疼痛的生理學(xué)原因

（一）分娩疼痛是一種“正常”的生理現(xiàn)象。分娩疼痛是產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)由于子宮收縮所引起的一種重要生物學(xué)效應(yīng)。持續(xù)性難以忍受的疼痛，不僅使產(chǎn)婦感到痛苦、煩躁或憂郁，而且可引起一系列的生理改變。

（二）分娩疼痛的原因。子宮肌肉陣發(fā)性收縮，子宮下段和宮頸擴(kuò)張以及盆底和會(huì)陰受壓可激惹其中的神經(jīng)末梢產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，沿內(nèi)臟神經(jīng)和腰骶叢神經(jīng)傳遞至脊髓，再上傳至大腦痛覺中樞，使產(chǎn)婦產(chǎn)生劇烈疼痛的感覺，即分娩疼痛或稱“產(chǎn)痛”。分娩痛還與產(chǎn)婦的心理因素有關(guān)，疼痛的強(qiáng)度還與個(gè)體的痛閾而異，也與分娩次數(shù)有關(guān)。多數(shù)初產(chǎn)婦自子宮收縮開始即出現(xiàn)疼痛，且隨著產(chǎn)程進(jìn)展而加劇。經(jīng)產(chǎn)婦多數(shù)在第二產(chǎn)程后感到疼痛。

三、分娩鎮(zhèn)痛的方法、分娩鎮(zhèn)痛的特性及理想分娩鎮(zhèn)痛的條件

（一）分娩鎮(zhèn)痛的方法。（1）心理療法：主要為產(chǎn)前心理教育催眠按時(shí)療法，使產(chǎn)婦了解正常妊娠生理、疼痛的心理學(xué)問題及精神因素、社會(huì)因素對(duì)疼痛的影響，可以幫助產(chǎn)婦樹立信心，消除恐懼心理，主動(dòng)配合分娩，不同程度提高疼痛的耐受力。教會(huì)產(chǎn)婦在宮縮期間如何分散注意力、進(jìn)行腹壁按摩、深呼吸以及第二產(chǎn)程如何屏氣用力等。（2）物理療法：主要是包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和針刺療法。（3）其他方法：持續(xù)分娩支持、溫水浴以及無(wú)菌水注射。（4）藥物方法，包括吸入麻醉藥分娩鎮(zhèn)痛、靜脈或肌肉注射藥物分娩鎮(zhèn)痛以及椎管內(nèi)注射藥物分娩鎮(zhèn)痛。

（二）分娩鎮(zhèn)痛的特殊性。分娩鎮(zhèn)痛不同于普通的疼痛治療。分娩疼痛是隨著宮縮的啟動(dòng)而出現(xiàn)，新生兒的娩出而終止的，體內(nèi)不存在任何病灶;鎮(zhèn)痛技術(shù)和鎮(zhèn)痛藥物對(duì)宮縮、腹壁肌肉收縮和胎盤血流和胎兒的影響不能過大，藥物不能在體內(nèi)滯留時(shí)間過長(zhǎng);鎮(zhèn)痛期間不應(yīng)影響產(chǎn)婦的意識(shí)，使其能充分配合和理解;分娩鎮(zhèn)痛需要產(chǎn)科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師的密切配合;所用鎮(zhèn)痛方法必要時(shí)還可滿足手術(shù)的需要。

（三）臨床上常用的分娩鎮(zhèn)痛方法。對(duì)分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)行了進(jìn)半個(gè)世紀(jì)的研究和臨床實(shí)踐，鎮(zhèn)痛效果不斷提高，但迄今尚無(wú)一種絕對(duì)滿意、安全、簡(jiǎn)單且能普及的分娩鎮(zhèn)痛方法和藥物，任何藥物和技術(shù)均有其特點(diǎn)和不足。近十多年證明硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛效果最為理想，而近幾年來則認(rèn)為CSEA更為理想、更有應(yīng)用前景。

1、氧化亞氮吸入法。氧化亞氮吸入法是目前臨床上最常用的吸入分娩鎮(zhèn)痛藥物，作用機(jī)制是非特異性NMDA受體阻斷劑。其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便可行，要領(lǐng)易于掌握，吸入45-60S即出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，停用后作用消失;不刺激呼吸道，有甜味，產(chǎn)婦可保持清醒，與醫(yī)務(wù)人員配合，短暫吸入對(duì)胎兒和妊婦不產(chǎn)生抑制作用;無(wú)蓄積，對(duì)胎兒呼吸及循環(huán)影響小，無(wú)明顯副作用等。但是缺點(diǎn)是會(huì)直接污染空氣，可能產(chǎn)生一氧化氮、碳氧化合物等毒性氣體，此外其本身有一定的毒性作用，即影響VitB12的合成、干擾葉酸代謝、抑制DNA合成和白細(xì)胞發(fā)育等。

2、連續(xù)硬膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛及硬膜外PCA（PCEA）。PCA應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛已有30年歷史，大大提高了分娩鎮(zhèn)痛的效果與質(zhì)量。其優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果確切、阻滯范圍為區(qū)域性、產(chǎn)婦神志清醒、能很好配合;減少母嬰酸中毒;減輕產(chǎn)婦的心臟前后負(fù)荷;避免或減少全身鎮(zhèn)痛用藥的要求，用藥可控性增強(qiáng);特別適用于有妊娠合并癥的產(chǎn)婦;但也存在缺點(diǎn)，主要是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯：后果為盆底肌肉松弛，宮縮乏力，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加器械助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率，可通過減低局麻藥濃度、改用羅哌卡因、聯(lián)合低濃度局麻藥和阿片類藥、腰-硬聯(lián)合技術(shù)等減少運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生率。此外，這種方法起效緩慢、阻滯失敗或不全的發(fā)生率較高、硬膜外導(dǎo)管易誤入血管、全脊麻或阻滯平面過廣以及容易皮膚瘙癢等。

3、腰一硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛法（CSEA）。此技術(shù)是采用25—29G腰穿針經(jīng)硬膜外的套管針而進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，注入低濃度局麻藥（布比卡因或羅哌卡因）或/和小劑量阿片類藥，其后放置硬膜外導(dǎo)管。現(xiàn)已被歐洲部分醫(yī)院推崇為分娩鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。其優(yōu)點(diǎn)是起效快，鎮(zhèn)痛完全，運(yùn)動(dòng)阻滯較輕，用藥量少，有硬膜外阻滯的可延續(xù)性及隨時(shí)調(diào)整阻滯時(shí)間，產(chǎn)婦滿意度增高等。但也存在一些副作用，主要有低血壓、胎兒心動(dòng)過緩、母親呼吸抑制、皮膚瘙庠、術(shù)后頭痛等。

結(jié)語(yǔ)：

總之，對(duì)分娩鎮(zhèn)痛而言，目前尚無(wú)任何一種成熟的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)適用于所有情況的分娩鎮(zhèn)痛，分娩鎮(zhèn)痛領(lǐng)域還有很多工作需進(jìn)一步進(jìn)行。分娩鎮(zhèn)痛工作要注意團(tuán)隊(duì)協(xié)作，強(qiáng)調(diào)目前所用的方法安全性是第一位，鎮(zhèn)痛效果應(yīng)追尋盡可能滿意，絕非人人滿意，在進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛時(shí)要有麻藥最低鎮(zhèn)痛濃度的概念，作為用藥的指導(dǎo)原則并注意分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)及藥物可能引起的并發(fā)癥。總而言之，分娩鎮(zhèn)痛的最高宗旨是一切為了產(chǎn)婦的幸福和胎兒的安全。