臺州市降糖類基本藥物全額保障政策經濟性評價研究

郭志剛 周簪榮 翟琛琛 管曉東 史錄文 鄭利光

中圖分類號 R956 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）21-2881-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.21.01

摘 要 目的：評價臺州市降糖類基本藥物全額保障政策的經濟性，為改善我國藥品可及性、完善國家基本藥物制度提供參考。方法：提取臺州市2009-2016年各區縣糖尿病患者電子健康檔案和財政投入數據，采用隊列研究設計，以各區縣各自政策實施時間作為間斷點，將逐年記錄的數據取均值處理為年度數據，形成政策實施前1年（基線年）和實施后3年的隊列數據。根據政策實施后是否選擇使用免費藥物分為政策組和對照組，使用傾向性得分匹配法控制兩組基線差異，形成最終研究樣本，借鑒雙重差分法模型進行分析，計算政策的實施成本和收益。結果：經匹配后兩組各納入研究14 744人，政策實施期間臺州市年人均財政投入為263.8元，與基線年比較，因政策實施引起的年人均藥品費用減少了649.2元、年人均住院醫療費用減少了624.7元，投入-產出比為1 ∶ 4.8。結論：臺州市基本藥物全額保障政策有利于降低患者費用負擔，政策具有經濟性，通過結合相關政策進行科學設計，具備可推廣性和持續性。

關鍵詞 臺州市;降糖藥物;基本藥物;全額保障政策;免費藥物;經濟性評估;費用負擔

Economic Evaluation on the Full Coverage Policy for Hypoglycemic Essential Medicines in Taizhou City

GUO Zhigang1，2，ZHOU Zanrong3，ZHAI Chenchen4，GUAN Xiaodong2，4，SHI Luwen2，4，ZHENG Liguang1 ? ? ?（1.Dept. of Pharmacy， Peking University School and Hospital of Stomatology， Beijing 100081， China; ? ? ? ? ?2.International Research Center for Medicinal Administration， Peking University， Beijing 100191， China; ? ? ? ?3.Zhejiang Provincial Center for Disease Control and Prevention， Hangzhou 310051， China;4.School of Pharmaceutical Sciences， Peking University， Beijing 100191， China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To evaluate the economics of the full coverage policy for hypoglycemic essential medicines in Taizhou city， and to provide reference for improving medicine accessibility and essential medicine system in China. METHODS： The electronic health records and financial input data of diabetic patients were extracted from different districts and counties of Taizhou city during 2009-2016. In cohort study design， taking the implementation time of each district and countys policies as the breakpoint， the data recorded annually were processed as annual data， forming the cohort data for 1 year before （baseline year） and 3 years after the implementation of the policies. According to the choice of free medicines after the implementation of the policy， they were divided into policy group and control group. Propensity score matching was used to balance the differences between two groups to get the final sample， and then the economics of the policy was evaluated with the methods of difference-in-differences. The cost and benefit of implementation policy were calculated. RESULTS： Totally 14 744 people of each group were got by propensity score matching. The mean annual financial expenses on free medicine per capita were 263.8 yuan. Compared with baseline year， mean annual medicine expenses per capita reduced by the policy were 649.2 yuan， and mean annual hospitalization expenses per capita were 624.7 yuan. Thus the input-output ratio of the policy was 1 ∶ 4.8. CONCLUSIONS： The implementation of the policy is beneficial to reduce the cost burden of patients and economical. It can be popularized and sustained through scientific design combined with relevant policies.

KEYWORDS ? Taizhou city; Hypoglycemic medicine; Essential medicine; Full coverage policy; Free medicine; Economic evaluation; Cost burden

糖尿病作為全球主要慢病之一，患病率高、病程長、并發癥多，對醫療資源需求巨大，個人負擔較重[1-2]。因藥品費用負擔帶來的藥品可及性不足，增加了在控制糖尿病進展、改善糖尿病患者用藥依從性和疾病效果上的難度[3]，易引起并發癥等的發生，繼而進一步加劇對醫療資源的需求。

為解決糖尿病等各類疾病藥品可及性問題，國際上逐漸嘗試基本藥物全額保障政策或免費用藥政策[4-5]，如泰國的“30泰銖計劃”[6]、印度的“全民免費藥物計劃”[7]等，還有的國家以醫保全額報銷形式實現全額保障，如希臘、芬蘭、澳大利亞、英國、巴西等[7-9]。世界衛生組織調研顯示，參與調研的105個國家中有54個國家制定了基本藥物全額保障政策[10]。我國自1996年已開始試點基本藥物全額保障政策[11-13]，目前已逐步擴大到13個省24個地區。

浙江省臺州市從2011年4月開始要求其管轄的9個縣（市、區）逐步實施基本藥物全額保障政策[14]，由衛生部門遴選、采購和配送免費藥物，地方財政部門提供資金，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心負責發放免費藥物，使用免費藥物的患者必須接受疾病管理和隨訪管理，其中各縣（市、區）涉及糖尿病藥物為2～4種。由于目前對全額保障政策的經濟性和可持續性爭議較大，而相關實證研究缺乏，因此本研究旨在通過對臺州市降糖類基本藥物全額保障政策的政策成本和收益進行分析，進而評估政策經濟性，為降糖類乃至其他基本藥物全額保障政策的推廣和實踐提供實證依據，為我國國家基本藥物制度的完善提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料與設計

本研究主要通過分析政策實施成本和收益，評價政策的經濟性，因此對臺州市整體及其各縣（市、區）衛生部門進行了實地調研，獲得了財政投入相關數據，提取了2009-2016年患者的電子健康檔案資料和當地醫保數據庫中各類糖尿病并發癥年人均醫療費用。

研究采用隊列研究設計，由于各縣（市、區）政策實施時間不同，研究納入政策實施前后均有1年以上記錄的人群，根據患者是否選擇使用免費基本藥物分為政策組和對照組，將各患者年度記錄取均值作為年度數據值，選擇政策實施前1年記錄作為基線年數據，政策實施后3年記錄作為隨訪年數據，形成4年面板數據，作為初步納入研究樣本。

為平衡政策組和對照組人群基線特征存在的差異，研究采用了基于多變量得分的傾向性得分匹配法[15-16]（Propensity score matching，PSM）中的最鄰近匹配法，按照1 ∶ 1比例進行匹配，以實現“準隨機對照設計”。在此基礎上，借鑒雙重差分法（Difference-in-differences，DIDs）模型的思路進行描述性統計分析[17]，計算政策的實施成本和收益。

1.2 研究變量

1.2.1 評價指標 本研究主要從三方面分析政策的成本和收益：①政策實施成本分析，根據2011-2016年當地因實施政策帶來的單獨的財政成本與免費服藥人數，計算年人均投入成本;②年人均藥品費用影響分析，在確定樣本人群后，分別統計兩組政策實施前1年的人均總藥品費用和政策實施后3年的年人均總藥品費用，其中涉及免費藥品的費用計算為0，同時不包括住院期間的藥品費用;③年人均住院醫療費用影響分析，分析兩組樣本人群因糖尿病并發癥而住院產生的醫療費用，每發生一次相關并發癥計算一次費用，樣本涉及的糖尿病并發癥包括糖尿病高滲性昏迷、糖尿病高滲性非酮癥、糖尿病性酮癥酸中毒、糖尿病性腎病、糖尿病性視網膜病、糖尿病性神經病變、糖尿病性周圍血管病變、糖尿病性冠心病、糖尿病性足病、低血糖癥。

1.2.2 控制變量 除政策影響因素外，研究納入用于PSM的控制變量包括：性別、年齡、民族、婚姻狀況、受教育程度、職業類型、醫療保險類型、居住類型、戶口類型、是否戶主、經濟狀況（國家無明確標準，由管理人員進行判斷）、居住地形、患病時間、是否患有并發癥、體質量指數（Body mass index，BMI）、腰圍、日飲酒量、日吸煙量、每周鍛煉次數、每周鍛煉總時間、上門隨訪次數占所有隨訪次數的比（隨訪方式分為上門隨訪、電話隨訪和醫療機構隨訪）。

1.3 研究方法

1.3.1 描述性分析 在獲得原始樣本后，采用描述性分析方法，分析政策組和對照組基線的特征值差異，以確定使用PSM的必要性，其中連續變量的特征值為均值，使用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗分析差異，分類變量特征值為各類別的占比，使用χ2檢驗比較組間差異。如需要使用PSM，則在PSM后，同樣使用上述方法分析匹配樣本的特征值差異，以確定匹配樣本適用于研究分析。研究采用Stata 12.1軟件進行PSM和數據統計分析。

在獲得研究樣本后，進一步借鑒DIDs模型的思路進行描述性統計分析，從而評價政策對年人均藥品費用和年人均住院醫療費用的影響，公式如下：政策對費用影響=（Y政策組，T1-Y對照組，T1）-（Y政策組，T0-Y對照組，T0）（公式1）。政策影響通過分別計算對年人均藥品費用和年人均住院醫療費用的影響得出，式中Y政策組，T1表示政策實施后政策組年人均費用值（本研究指年人均藥品費用或年人均住院醫療費用），Y對照組，T1表示政策實施后對照組年人均費用值，Y政策組，T0表示政策實施前政策組年人均費用值，Y對照組，T0表示政策實施前對照組年人均費用值。

1.3.2 政策經濟性分析 研究通過計算政策的投入產出比來衡量經濟性，其中投入為政策實施的財政成本，收益通過分析政策降低藥品費用和住院醫療費用的程度來評價，公式如下：政策經濟性評估=（政策實施降低的年人均藥品費用+政策實施降低的年人均住院醫療費用）/年人均財政投入成本。政策實施降低的年人均藥品費用和年人均住院醫療費用通過公式1得出，年人均財政投入成本通過財政投入總成本、總服藥人數和政策實施時間得出。

2 結果

2.1 樣本處理結果

在PSM前，符合納入研究的樣本人群，政策組和對照組分別為17 195人和40 284人。通過PSM匹配后，政策組和對照組各剩余14 744人。對樣本的描述性分析顯示，在PSM前，兩組僅民族因素無顯著性差異，在PSM后，僅職業類型還存在顯著性差異（P=0.034）。PSM前后樣本描述性分析統計結果見表1。

2.2 政策實施成本分析

對臺州市9個縣（區、市）2011-2016年政策實施投入金額、服用免費藥物人數進行統計，分析年人均投入財政成本，結果見表2（表中免費藥物品種名均來自原文件表述）。

由表2顯示，2011-2016年期間臺州市平均年人均投入財政成本為263.8元。

2.3 政策對年人均藥品費用影響分析

PSM后的兩組樣本人群逐年人均藥品費用統計結果見表3。

由表3可知，政策組人群藥品費用隨政策實施逐漸降低，而對照組逐漸升高。通過分析顯示，政策實施可以使得年人均藥品費用降低649.2元。

2.4 政策對年人均住院醫療費用影響分析

PSM后兩組樣本人群逐年人均住院醫療費用統計結果見表4。

由表4可知，兩組逐年人均住院醫療費用均逐漸升高，但對照組升高更快，兩組差值的絕對值逐漸變大。通過分析顯示，政策實施可以使得年人均住院醫療費用降低624.7元。

2.5 政策經濟性分析

隨著時間推移，因實施政策帶來的藥品費用節約和住院醫療費用節約逐年增加，在使用2011-2016年整體的年平均投入成本作為政策成本的前提下，政策經濟性也逐年增加，詳見表5。

通過對政策實施后3年的整體藥品費用收益、住院醫療費用收益、財政投入成本的評估，可以得出政策的投入-產出比為1 ∶ 4.8，即平均每年每人投入1元，可以帶來4.8元的醫療費用的節約。

3 討論

3.1 基本藥物全額保障政策有利于降低患者費用負擔

基本藥物全額保障政策有利于降低患者藥品費用負擔。表3顯示，對照組的年人均藥品費用逐年上升，但政策組逐年下降。這可能得益于兩方面作用：一方面部分基本藥物的免費直接減少了一部分人的藥品費用;另一方面免費經濟學中“零元效應”指出[18-19]，免費會使人放棄其他選擇而選擇免費產品，因此部分患者會從非免費藥物更換至免費藥物，產生藥品費用的減少，且從藥品費用的減少程度逐年增加可以看出，第二個作用逐漸突出。當然，全額保障政策的激勵和藥品費用負擔的降低，會促進患者使用更多藥物，造成藥品費用增加或“浪費”[20-22]，從本研究數據來看，這種效應并不突出，在可接受范圍。

基本藥物全額保障政策有利于降低患者住院醫療費用負擔。表4顯示，兩組年人均住院醫療費用均逐漸增加，但政策組的增加程度弱于對照組，即政策組糖尿病并發癥的發生率或發生強度隨著政策實施逐漸低于對照組。這是由于政策的激勵作用，使得藥品使用和用藥依從性增加[23]，接受當地管理意愿也隨之增加，導致后續相關并發癥減少，且隨著實施時間推移，這種效果逐漸增加。

3.2 基本藥物全額保障政策具有經濟性

表5顯示，整體上，實施基本藥物保障政策每年每人每投入1元，可以獲得4.8元的醫療費用節約，因此政策具備經濟性。Rosen AB等[24]研究了6種血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）類藥物實施全額保障的經濟性，結果顯示質量調整生命年增加0.23個單位，期望壽命增加0.25年，但個人醫療費用可降低1 606美元，類似研究也得出相同結論[25-27]。胥玉萍等[28]對上海市外岡鎮基本藥物全額保障政策的經濟性進行了分析，收集的8年數據顯示，每投入1元免費藥物金額，可以減少醫療費用4.11元，陽明春等[29]評價了臺州市降壓藥類基本藥物全額保障政策的經濟性，數據顯示政策實施后第1、2、3年的投入-產出比依次為1 ∶ 3.4、1 ∶ 5.2、1 ∶ 6.1，經濟性逐年升高。

雖然本研究和部分相關研究證實了政策的經濟性，但從表5看出，藥品費用減少對政策經濟性的貢獻逐漸小于住院醫療費用減少的貢獻，這與糖尿病本身的疾病特點相關，即相關并發癥消耗醫療資源巨大，但在服藥依從性和疾病管理逐漸改善的情況下[30]，可以得到有效控制，因此全額保障政策是否可以在其他疾病中取得如此顯著的經濟性，仍有待確證。

3.3 基本藥物全額保障政策具備可持續性和可推廣性

全額保障政策可以歸屬于免費經濟學領域，免費經濟學認為[31]，一項免費模式或行為是否可持續，在于其是否可以獲得持續不斷的“資金收入”。臺州市基本藥物全額保障政策自2011年以來一直在持續實施，得益于當地財政保障，但是從表2可以看出各地投入差異較大，加之隨著政策影響范圍的擴大和居民醫療需求的不斷提升，僅靠財政持續保障，將影響政策效果和可推廣性。

然而，政策的經濟性分析結果顯示，財政投入1元可使醫療費用節約4.8元，這直接降低了個人費用負擔，也節約了醫療保險基金，并且經濟性隨著政策實施時間推移不斷放大，因此結合我國基本醫療保險或相關其他籌資來源制定政策，將使得政策更具備經濟性和可持續性。政府財政和醫療保險基金的結合將為基本藥物全額保障政策提供穩定的資金來源，而基本藥物全額保障政策的持續實施，又會為醫療保險基金節約帶來持續動力，形成“交叉補貼”[30]，這是政策得以推廣和持續的內在機制，也為全額保障藥品的遴選機制和范圍大小的確定提供了參考手段，以充分發揮全額保障政策的作用。

3.4 局限性

本研究存在如下局限：（1）研究資料來源于基層電子健康檔案，其精確性和準確性有待改善，且基層電子健康檔案缺乏二、三級醫療機構數據，如果在此期間患者在二、三級醫院就診，這個數據就無法取得;（2）糖尿病本身具備一定的特殊性，因此研究結果的可推廣性有待確證;（3）PSM是根據已獲取的變量控制樣本偏倚，并不能代替隨機對照的設計。

綜上所述，實施基本藥物全額保障政策有利于降低患者醫療費用負擔，引導患者使用免費藥物，改善服藥和疾病管理依從性，且政策實施有經濟性優勢。但是上述效果隨著疾病特點不同存在差異，受財政投入情況影響，應充分考慮政策實施地區特點，結合基本醫療保險基金等多方籌資體系進行科學設計，將使得政策更具推廣性和持續性。

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（收稿日期：2019-07-29 修回日期：2019-09-09）

（編輯：劉明偉）