上海崇明18家社區醫院2016－2018年抗菌藥物使用監測分析

胡呂萍 倪艷羨 楊忠英 徐彬 季婷婷

中圖分類號 R978.1 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）23-3192-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.23.04

摘 要 目的：分析上海市崇明區18家社區衛生服務中心抗菌藥物應用情況，以進一步加強抗菌藥物合理應用。方法：應用回顧性分析方法，對上海市崇明區18家社區衛生服務中心2016年1月-2018年12月上報的抗菌藥物應用監測數據及抽取出的21 600張處方進行統計分析，包括抗菌藥物應用情況、用藥頻度（DDDs）排名前5位的抗菌藥物分析及處方分析等。結果：2016-2018年上海市崇明區18家社區衛生服務的年均醫療、藥品、抗菌藥物總收入分別為49 049.90萬、42 723.15萬、4 160.29萬元，門診、住院抗菌藥物年均收入分別為3 543.57萬、626.21萬元，抗菌藥物年均消耗量為2 129 627.71、70 829.51 DDD，抗菌藥物藥占比9.76%，抗菌藥物年均使用強度為29.41 DDD，其中抗菌藥物占比（-3.27%）、門診抗菌藥物消耗量（-18.40%）、門診患者次均開具抗菌藥物量（-17.83%）、住院抗菌藥物消耗量（-1.25%）及抗菌藥物使用強度（-0.98%）的復合年均增長率（GAGR）為負值。3年內DDDs排名前5位的抗菌藥物均為口服劑型，其中頭孢呋辛、頭孢克洛、左氧氟沙星、頭孢丙烯的排名在3年中均列于前5位。21 600張處方中平均每張處方用藥品種數為1.99個，處方平均金額為120元，抗菌藥物的品種數占處方用藥總品種數的8.24%，15.43%的處方使用抗菌藥物，含抗菌藥物的處方平均金額114.46元，使用抗菌藥物總金額占處方總金額的8.24%。結論：崇明區社區衛生服務中心抗菌藥物的合理使用水平持續改善，可為基層醫院用藥管理提供一定參考。

關鍵詞 崇明區;社區;復合年均增長率;抗菌藥物;用藥頻度;專項整治

Analysis of Antibiotics Use Monitoring in 18 Community Hospitals from Shanghai Chongming District during 2016 to 2018

HU Lyuping1，NI Yanxian1，YANG Zhongying1，XU Bin1，JI Tingting2（1.Pharmacy Department of Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Chongming Branch， Shanghai 202150; ? ? ? ? ?2.Cardiology Department of Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Chongming Branch， Shanghai 202150）

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To analyze the application of antibiotics in 18 community health service centers in Shanghai Chongming district， and to further strengthen rational use of antibiotics. METHODS： By retrospective analysis， statistical analysis was made on the monitoring data of antibiotic use and 21 600 prescriptions reported by 18 community health service centers in Chongming district of Shanghai from Jan. 2016 to Dec. 2018 in respect of antibiotics use， top 5 antibiotics in the list of DDDs， prescription analysis， etc. RESULTS： From 2016 to 2018， the average annual total income of medical treatment， drugs and antibiotics of 18 community health service centers in Chongming district of Shanghai were 490 499 000 yuan， 427 231 500 yuan and 41 602 900 yuan respectively. Annual average incomes of outpatient and inpatient antibiotics were 35 435 700 and 6 262 100 yuan. Annual consumption amount of antibiotics were 2 129 627.71 and 70 829.51 DDD. The proportion of antibiotics was 9.76%. Annual antibiotics use density （AUD） was 29.41 DDD. Compound annual growth rate （CAGR） was negative for antibiotics ratio （-3.27%）， outpatient antibiotics consumption amount （-18.40%）， antibiotics consumption amount for outpatient per time ? ? ?（-17.83%）， inpatient antibiotics consumption amourt （-1.25%） and AUD （-0.98%）. The dosage form of top 5 antibiotics in the list of DDDs within 3 years were oral preparation， among which cefuroxime， cefaclor， levofloxacin and cefpropene were all ranked in the top five in three years. In 21 600 prescriptions， average number of drug per prescriptions was 1.99， the average amount of prescription was 120 yuan， and the number of antibiotics types used accounted for 8.24% of total drug types; 15.43% of the prescriptions used antibiotics， the average amount of the prescriptions containing antibiotics was 114.46 yuan， and the total amount of antibiotics accounted for 8.24% of the total amount of the prescriptions. CONCLUSIONS： The rational use of antibiotics in Chongming community health service center has been continuously improved， and can provide reference for drug management of primary hospitals.

KEYWORDS ? Chongming district; Community;Compound annual growth rate; Antibiotics; DDDs; Special rectification

抗菌藥物臨床使用量大，應用最為廣泛，在發展中國家抗菌藥物使用量遠比發達國家多。抗菌藥物的不規范使用，導致細菌耐藥加速及醫療資源的浪費[1]。2011年，衛生部啟動了全國范圍內抗菌藥物臨床應用專項整治活動，目的是規范抗菌藥物在臨床中的合理使用和管理，從源頭上抑制和延緩細菌的耐藥性的產生[2]。基層醫療衛生機構是構建我國醫療衛生體系的重要部分[3]，很大程度上承擔著防病治病的首要任務，社區衛生服務中心作為最基層的醫療機構，其抗菌藥物使用情況可以反映社區衛生服務中心甚至一個區域內的抗菌藥物合理應用水平。為深入了解社區衛生服務中心抗菌藥物的使用情況，筆者對上海市崇明區全部18家社區衛生服務中心2016-2018年上報的抗菌藥物監測數據及21 600張抗菌藥物處方進行整理并進行統計分析，以考察崇明區社區衛生中心專項整治活動以來抗菌藥物使用情況，為進一步加強抗菌藥物合理應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于2016年1月-2018年12月上海市崇明區18家社區衛生服務中心上報的抗菌藥物應用監測數據，其中包括社區衛生服務中心醫療總收入、藥品總收入、抗菌藥物總收入、抗菌藥物藥占比、門診人次、住院人天數、抗菌藥物消耗量、門診住院患者抗菌藥物用藥頻度（DDDs）、門診患者次開具抗菌藥物量等。處方調查：每個季度每家社區醫院抽取處方100張，3年共抽取18家社區衛生服務中心21 600張處方，從處方用藥總品種數、處方平均用藥品種數、使用抗菌藥物的品種數、使用抗菌藥物品種比率、使用注射劑的處方數、使用注射劑的百分率、使用抗菌藥物的處方數、使用抗菌藥物處方的百分率、處方總金額、處方平均金額、使用抗菌藥物的總金額、抗菌藥物的總金額占處方總金額的比率、使用抗菌藥物的處方總金額、每張抗菌藥物處方平均金額、使用通用名的處方數、使用通用名處方的百分率等方面進行統計分析。

1.2 方法

計算抗菌藥物用藥頻度（DDDs）以及相關指標的復合年均增長率（Compound annual growth rate，CAGR）等。CAGR=[（現在數值/原來數值）（1/年數）-1]×100%，CAGR反映的是幾年間的平均增長率[4]。

DDDs反映抗菌藥物使用頻度，DDDs=用藥量/DDD，其值越大表明該藥的臨床使用頻度越高。DDD值主要由世界衛生組織藥物統計方法合作中心制定[5]。抗菌藥物消耗量（累計DDD數）為所有抗菌藥物DDD數（DDDs）的總和。抗菌藥物使用強度=住院抗菌藥物消耗量（累計DDD數）×100/（同期收治患者人天數）。門診患者均開具抗菌藥物量=門診抗菌藥物消耗量/門診人次數，值越大提示抗菌藥物的臨床使用強度越高。抗菌藥物藥占比=抗菌藥物使用金額/藥品總收入金額。

2 結果

2.1 抗菌藥物應用情況

2016-2018年抗菌藥物應用情況相關數據見表1。

崇明區18家社區衛生服務中心的年均醫療總收入為49 049.90萬元，2016-2018年3年CAGR為11.94%;其中藥品3年年均總收入為42 723.15萬元，CAGR為11.90%，增幅略小于醫療年均總收入的增幅;抗菌藥物總收入年均為4 160.29萬元，CAGR為8.24%，增幅均低于醫療總收入及藥品總收入的增幅;抗菌藥物年均藥占比為9.76%，CAGR為-3.27%;門診藥房抗菌藥物年均收入為3 543.57萬元，CAGR 9.87%，門診抗菌藥物年消耗量為2 129 627.71，CAGR -18.40%;住院抗菌藥物年均收入為626.21萬元，CAGR 1.59%;住院抗菌藥物DDDs年均為80 829.51，CAGR為17.32%;住院抗菌藥物年均消耗量為72 898.61，CAGR為-1.25%;抗菌藥物年均使用強度為29.39，CAGR為-0.98%。

2.2 排序前5位的抗菌藥物分析

3年中，崇明區社區衛生服務中心DDDs排名前5位的抗菌藥物均為口服劑型，排名前5的使用頻度均呈明顯下降趨勢，各年度抗菌藥物DDDs排序前5位情況見表2。

2.3 處方統計

調查結果顯示，21 600張處方平均每張用藥個數1.99個，使用抗菌藥物品種數占處方總品種數的8.24%;處方平均金額為120元，含抗菌藥物的處方平均金額為114.46元，抗菌藥物的總金額占處方總金額的8.24%;15.43%的處方使用抗菌藥物，9.17%的處方使用注射劑，所調查的21 600張處方使用通用名的比率為100%。2016-2018年21 600張處方項目統計匯總見表3，2016-2018年門診處方項目統計見表4。

3 討論

抗菌藥物的不合理應用可導致嚴重的細菌耐藥，加速超級耐藥細菌的產生[6]，而新型抗菌藥物從研發到上市進程緩慢，研發速度遠遠趕不上細菌變異的速度。在抗菌藥物專項整治活動前，我國社區衛生服務中心抗菌藥物使用率達40%～70%[7]，遠超衛生部規定的抗菌藥物使用標準。衛生部2011年《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》、2012年《衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等一系列政策文件發布以來，我國抗菌藥物的臨床應用情況得到改善[8]。為配合好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動，以新華崇明分院為核心的新華崇明醫聯體積極進行區域內抗菌藥物專項整治。專項整治活動主要包括對區域內醫療機構進行政策文件培訓、抗菌藥物合理應用培訓、抗菌藥物質控檢查，定期收集各醫療機構抗菌藥物應用監測數據和處方進行統計分析，分析結果反饋到各單位，要求整改并進行再培訓。此次調查研究發現經過專項整治以來，崇明區18家社區衛生服務中心的抗菌藥物應用情況改善顯著，但仍存在一定的問題。

3.1 抗菌藥物應用情況分析

調查中，崇明區18家社區衛生服務中心抗菌藥物年均藥占比為9.76%，CAGR為-3.27%;門診、住院抗菌藥物消耗量CAGR分別為-18.40%及-1.25%;抗菌藥物年均使用強度為29.41 DDD，CAGR為-0.98%，3年中均達到抗菌藥物專項整治規定的抗菌藥物使用強度應控制在40 DDD以下水平;抗菌藥物藥占比、消耗量、使用強度為監測抗菌藥物使用情況的重要指標，能準確地反映抗菌藥物使用情況[9]。2016-2018門診患者次均開具抗菌藥物量分別為0.82、0.78、0.55，CAGR為-17.83%，呈逐年下降的趨勢，說明經過專項診治單張處方抗菌藥物用藥量也在逐年下降。調查中，崇明區18家社區衛生服務中心門診就診人次、住院人天數年均增長率低，就診人數、住院人數基本趨于穩定。18家社區衛生服務中3年醫療年均總收入、藥品年均總收入、抗菌藥物年均總收入的CAGR分別為11.94%、11.90%、8.24%，其中抗菌藥物CAGR增幅低于醫療總收入及藥品總收入的增幅，與本研究處方調查中處方平均金額逐年上升，抗菌藥物占處方金額比例程下降趨勢相一致。抗菌藥物藥占比、使用頻次在下降，在就診人次穩定的基礎上，抗菌藥物的收入反而上升，抗菌藥物的費用并未得到有效的控制，可能與抗菌藥物品種選擇、不同藥品廠家采購、藥品價格調整等因素有關。這也為崇明區社區衛生服務中心下一步抗菌藥物專項整治重點指明了方向，即應加強國家藥物目錄中基本抗菌藥物的采購和使用，精簡和調整藥品采購目錄[10]，做到在合理應用抗菌藥物、減少醫療資源浪費的基礎上，抗菌藥物費用也得到有效的控制，減輕醫保、患者的經濟負擔。

3.2 排序前5位的抗菌藥物結果分析

3年來DDDs排名前5位的抗菌藥物均為口服劑型，處方中注射劑使用率為9.17%，低于WHO規定的標準13.4%～24.1%[11]，由于社區醫院住院患者少，主要以門診患者為主，其中急重癥感染到上級醫院進行診治，而對于感染較輕及上級醫院治療后選擇在社區口服降階梯治療;主要構成由二代頭孢（前5中有3個）、喹諾酮類的左氧氟沙星片及大環內酯類的阿奇霉素，排名靠前的藥品種類跟國內相關研究一致[12]。對于用藥量異常增加及長期排名靠前的抗菌藥物，為防止濫用，對重點藥物進行監控，要求各社區醫院通過明確處方醫師的抗菌藥物使用權限、開展抗菌藥物處方專項點評等措施進行干預，并根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定進行藥物限量，超過月限量即停止該藥當月在臨床使用。隨著專項整治的進行，排名前5的使用頻度均呈明顯下降趨勢。

3.3 抗菌藥物處方統計結果分析

2012年，《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中規定，綜合醫院門診抗菌藥物處方比例應小于20%，調查的結果顯示，18家社區衛生院2016-2018年度使用抗菌藥物處方的百分率分別為16.55%、15.31%、14.43%，均未超過國家規定使用比例，并呈逐年下降的趨勢，但離上海衛生健康委員會的規定尚有一定差距，專項整治以來，上海市衛生健康委員會要求社區衛生服務中心門診使用抗菌藥物比例盡量控制在10%以下[4]，相關文獻報道，上海市某社區衛生服務中心2012-2014年門診平均使用抗菌藥物的處方比例為11.94%[2]。隨著抗菌藥物專項整治活動的持續進行，各級部門的重視，抗菌藥物在崇明地區社區衛生服務中心合理應用情況呈持續改善狀態，但仍需加強抗菌藥物的管理。另外調查中所有的21 600張處方均按要求使用通用名，隨著電子處方的普及，社區衛生服務中心目前均已為電子處方，故調查中未出現商品名處方。

自2011年全國開展抗菌藥物專項整治活動以來，各醫療機構均加強了抗菌藥物的管理力度，對抗菌藥物的品種結構進行了調整，抗菌藥物的不合理使用現象得到了有效遏制，專項整治效果明顯[13]。同時，要全面遏制抗菌藥物的濫用，應不僅僅局限于政策方面的管理，也要加強管理部門、醫技、臨床等各部門之間的合作，建立有效的溝通模式以及長效工作機制，以促進抗菌藥物在醫療機構的合理應用來保證醫療安全和醫療質量[14]。

4 結語

通過社區衛生服務中心2016-2018年上報數據及抽查的處方分析，隨著全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動持續進行，上海崇明區社區衛生服務中心臨床醫師合理使用抗菌藥物的意識逐漸提高。抗菌藥物藥品處方比率和抗菌藥物的使用率、使用強度等均有下降，且符合專項整治要求，崇明區社區衛生服務中心抗菌藥物專項整治活動取得階段性進步，合理應用抗菌藥物水平逐年提升，但也存在抗菌藥物費用上升等問題。社區衛生服務中心抗菌藥物合理應用水平雖日趨合理，但仍需加強抗菌藥物的綜合管理，尤其是抗菌藥物目錄的精簡和優化，繼續增強對區域內醫務人員抗菌藥物政策知識、合理用藥等相關培訓，提升醫務人員規范使用抗菌藥物意識，加強并重視社區臨床藥師及藥師的培養及作用，落實并完善處方點評、用藥干預[15]，嚴防抗菌藥物濫用。此次調查也體現了上級醫院在規范社區衛生服務中心用藥管理中能起到積極的作用，為基層醫院用藥管理提供一定的參考。

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（收稿日期：2019-07-29 修回日期：2019-10-12）

（編輯：劉明偉）