局部皮瓣在骶尾部創面修復中的運用

李佳偉 吳志遠 嚴朝曉 張慧君 劉雅榕 陳雪梅

摘要：目的：根據目前現有的研究結論介紹局部皮瓣在骶尾部創面修復中的運用。方法： 使用計算機檢索骶尾部創面修復方法的相關文獻。結果：共檢索中文文獻242篇，英文文獻115篇，根據相應結果，局部皮瓣目前仍然是修復骶尾部創面的有效手段。結論：現有的臨床研究成果中用來治療骶尾部創面的方式主要還是以局部皮瓣為主。但是新興的治療方案也在進行研發和試驗中，其中可能會有比較值得期待的一些干預方式，如脂肪干細胞，富血小板血漿等。各國研究學者也有較為深入的研究，其研究結果也是值得期待的。

關鍵詞：皮瓣；骶尾部創面；修復

【中圖分類號】622 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2019）02-052-03

骶尾部創面的修復至今仍是整形修復外科需要面臨的一大難題。缺損可由壓瘡、腫瘤、感染及外 傷等造成。而修復方法多種多樣， 各有長短。肌瓣聯合皮片移植和 肌皮瓣，雖有足夠組織量來填塞 死腔，但需要犧牲一定的肌肉組 織，不但降低供區相對應的運動功能，而且肌肉組織本身對缺血 缺氧更加敏感[1]，術后創面復發 的可能性加大，還減少了復發后 手術的供區選擇。保守治療適合小創面，但愈合所需時間長，效率慢，在治療過程中，還可能發生其他并發癥，如新發的壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等。擴張器的使用可以緩解皮源的緊張，但是患者一般要經歷二次手術，而且擴張過程漫長，需要面對擴張器所可能產生的并發癥，如感染、擴張器排斥、皮膚破潰等。相比之下， 局部皮瓣具有無法比擬的優點， 如下：1.可加入深筋膜[2，3]或穿支血管，增加了血供的可靠性；2. 不必犧牲深層肌肉，對創面的復發保留了修復的余地；3.供區一般可以直接一期縫合，無需皮片移植；4.手術難度較游離皮瓣、肌皮瓣小，節省了手術時間。本文擬將 3 種局部皮瓣在骶尾部缺損治療中的臨床運用做一綜述。

1 第4腰動脈穿支皮瓣

1.1 解剖

Kato[4] 第一次提出腰動脈穿支皮瓣。腰動脈一般有 4 對[5-7]。由腹主動脈背側向兩側發出。第4 腰動脈經腰大肌后面走向外側， 行至椎間孔前方，分為前、后兩 支，后支于腰大肌、豎脊肌之間， 由腰三角穿出，向下外走向腰背 筋膜內，發出分支營養下腰部及 臀上部皮膚組織，且在骶髂肌外 緣處，可見穿支進入皮膚深筋膜。就穿支解剖恒定性及管徑大小而言，第 4 腰動脈穿支優于前3對。

1.2 定位

術前可用超聲定位穿支位置。也可以做輔助線，于髂嵴最高點上方約 1cm 處的骶髂肌外緣標記為點 A，該點為第 4 腰動脈后支經骶髂肌外緣穿出深筋膜處。在股骨大轉子標記點 B，AB 連線既第4 腰動脈后支體表投影。

1.3 手術方法

患者取俯臥位。Kato[4]認為，為了保證皮瓣血供，可沿后支體表投影設計出斜形皮瓣。根據創面的尺寸大小與位置，皮瓣最遠端有時可以達到腋中線平面。并且為了避免術后切口線性瘢痕攣縮，建議可采用弧形切口。前 3 對動脈在腰椎橫突深面，且在腰方肌、豎脊肌之間行走，一定程度上限制了皮瓣旋轉弧度。如果需要更大的弧度時，可切開部分豎脊肌。然而當以第 4 腰動脈穿支做蒂時，由于第 4 腰動脈走行于腰方肌前面，所以不需要切開 豎脊肌[4，7]。做旋轉皮瓣時，手 術切口從皮瓣下緣、外側緣開始， 深達深筋膜深面，在肌肉表面靠中線方向向上游離，直到可辨認 出營養穿支。在游離穿支過程中， 注意保護伴行的靜脈、神經。皮 瓣形成后，嘗試轉移皮瓣，若無 明顯張力，皮瓣可通過兩種方式 旋轉到創面，一是皮下隧道，二是直接切開創面與供區間的皮膚。當皮瓣寬度小于 8 厘米時，供區一般可直接拉攏縫合[8]。

2 臀動脈穿支 V-Y 皮瓣

2.1 解剖

在1975 年，Fujino 首次使用臀部作為供區。自此之后，以臀上動脈為源動脈的臀部皮瓣等到推廣。至于臀下動脈游離皮瓣是 在1979 年被 Le-Quang 提出的，直到2002 年，臀下動脈穿支皮 瓣才由 Higgins 等人首次提出。臀部，又稱臀區，指骨盆后外側 面近似方形的區域，上界為髂嵴，下界為臀溝，外側界為大轉子至髂前上棘連線，內側界為臀裂。臀部皮膚的血供主要來源于臀 上動脈和臀下動脈[9-12]。臀上動 脈出梨狀肌孔后分為深、淺兩支， 深支在臀中肌深面發出分支供 養臀中肌、臀小肌等，淺支在梨 狀肌上緣和臀中肌后緣之間扇 形淺出，在臀大肌深面發出分支 進入肌肉，主要供養中上部臀大 肌、髂脊后部及鄰近皮膚，并有 分支與臀下動脈相互吻合。臀下 動脈出梨狀肌下孔后行向外下 方，發出分支至臀大肌中下部及 鄰近皮膚。

2.2 定位

術前可用超聲定位穿支位置，還可以通過做輔助線來協助定位。在髂后上棘與大轉子之間做連線[13]，該線相當于臀上動脈走行的體表投影，其連線內三分之二相當于臀上動脈出梨狀肌上孔處。在髂后上棘與臀溝內側界做連線，其中點與大轉子的連線所在位置的區域，就是臀下動脈出梨狀肌下孔的體表投影。

2.3 手術方法

患者取俯臥位，創面準備完善后， 選取任一側或雙側臀部做供區。沿清創后創面設計一V 形皮瓣其三角形底邊與創面的最大寬 徑相等，皮瓣的長度根據創面大 小決定，為了獲取更多的穿支血管、深筋膜組織以及提高皮瓣的 旋轉程度，其余兩條邊可以設計 成輕度凸出的弧線，既把 V 形皮瓣改良成紡錘狀[14，15]。一般先在皮 瓣的上邊做切口，切開深筋膜層， 并且在皮瓣的頂點處將切口延續至下邊，下邊不切開全長，保 留一定的皮橋與供區相連接，下邊切口的長度根據皮瓣轉移時 的張力進行調整，力求達到無張 力縫合。也有人將 V 型皮瓣的兩條邊設計成不對稱的弧形[16，17，18]，一邊呈凹形，一邊呈凸形，既設計成犀牛角形。先從凸形邊做切口，深達深筋膜層，再由凸形邊向凹型邊方向尋找穿支，一旦確認出動脈穿支，可以先用動脈夾夾閉血管，測試血運，尋找最佳穿支。并且在不影響血供的情況下，可以切斷其余穿支，增加皮瓣的移動性。最佳穿支確定后， 沿凹形邊切開皮膚及皮下組織，不切開深筋膜，保留深筋膜以此增加血運。之后以推進、旋轉相結合[19]的方式將皮瓣轉移至創面， 分層縫合組織，留置引流管。由于臀部皮膚具有良好的彈性與豐富的軟組織量，一般可一期關閉供區創面[20]。

3 臀下股后皮瓣

3.1 解剖

Masguelet 首先提出皮神經營養血管皮瓣。此后 Bertelli 及Taylor 的研究進一步證實了皮神經營養血管與皮膚血供的密 切關系并設計了皮瓣應用于臨 床。股后皮神經[21]自骶叢發出。出梨狀肌下孔后，在臀大肌下緣 中點，距離坐骨結節 5.0-8.5cm 處，出肌間隙，沿坐骨神經后外 側下降，與臀下動脈終支伴行， 主干沿股后正中線下行，在深筋 膜深面走行約 4-5cm 后，穿出深 筋膜，發出分支分布于皮膚。股 后皮神經擁有多條營養動脈，分 別有臀下動脈、股深動脈以及腘 動脈分支。（1）臀下動脈的分支 入神經干上端后，沿神經干下行；（2）股深動脈的第 4 穿動脈分為內側支和外側支兩支終支進入神經干下端；（3）股深動脈的 1-4 穿動脈肌皮支，沿股后皮神經兩側做鏈狀吻合；（4）腘動脈的膝中動脈也參與神經干的營養供應。位于股后皮神經兩端的的動脈沿神經干朝相對的方向而行，相互吻合。神經干的內外側動脈肌皮支則向神經干集中， 并在深筋膜淺深面形成兩層互相交通的動脈網[22]，豐富了神經的血供。

3.2 定位

在股后區標出臀大肌下緣、后正 中線。后正中線上端為大轉子與 坐骨結節連線中點，下端為股骨 內外側髁連線中點，兩中點連線 即可。股后中上段，后正中線左 右兩側各 5.0 cm 范圍內切除皮瓣。

3.3 手術方法

先從皮瓣遠端做切口，直達深筋膜下，然后在深筋膜下從遠至近逆行剝離皮瓣，沿途切斷、結扎股后間隙穿出的垂直血管穿支， 至臀大肌下緣注意保護臀下動脈穿支血管及神經。供區一般可直接拉攏縫合。

4.小結

在皮瓣轉移過程中，需要注意蒂部的扭轉。扭轉對皮瓣的影響，取決于蒂部的長短、血管管徑的大小、扭轉的程度等。扭轉除了導致血流速度下降，血供減少之外，還可以損傷內皮細胞， 繼發血栓形成。而且，比起動脈，靜脈血管壁缺乏肌層、彈性纖維，更容易受扭轉的影響，出現損傷的可能性更大。如果通過皮下隧道轉移時，還需要注意避免或降低周圍組織對蒂部的壓迫，必要時可放棄皮下隧道，直接切開供、受區之間皮膚。轉移過程還可能導致貓耳形成]。貓耳的矯正方法包括增加輔助切口、去除部分皮膚組織等。而在創面準備時，為了避免或降低術后創面瘢痕攣縮對皮瓣的直接牽拉，導致畸形的程度，在轉移至受區時，可于受區周圍皮下組織做剝離，剝離的范圍取決于皮瓣大小。術后常規留置引流管，引流管一般在術后 24～48 小時拔除。雖然目前治療方案隨著時間發展也不斷完善，其中可能會有比較值得期待的一些干預方式，如脂肪干細胞，富血小板血漿等。但目前對其研究有待進一步深入，因此，局部皮瓣仍是當前修復骶尾部創面的首選。

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