基于絡脈理論辨治腦小血管病

周德生 譚惠中

〔摘要〕 腦小血管病隱匿起病、緩慢發展、部分可急性發作。根據腦小血管的臨床特點，中醫病機以腦絡榮氣虛滯為主。其病機特征是，病位隱曲，責之絡脈;內邪雜合，病性復雜;癥狀廣泛，復合證候;病程慢性進展，或有突變加重。系統防治腦小血管病需要全程動態管理，病證系統治療，最優化治療，辨病辨證結合，多系統多病同治，復方簡藥圖治，雜合適宜以治。在辛味通絡、芳香透絡、蟲蟻搜絡、藤類行絡等絡病的常用治法基礎上，選擇使用多汁藥物養陰、破血化瘀通絡、開竅藥物疏通玄府。從絡脈榮氣虛滯視角探討腦小血管病，著眼恢復腦竅玄府氣化，可以為中醫防治腦小血管病的臨床決策提供參考。

〔關鍵詞〕 腦小血管病;絡脈;榮氣虛滯;認知障礙;血管性癡呆;帕金森綜合征

〔中圖分類號〕R259? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.02.002

腦小血管病是臨床常見的一類與年齡相關的腦血管疾病，指腦小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈等腦組織血供的基本單位所導致的疾病，由于腔隙性梗死灶、腦微出血或腦實質出血、腦白質損害、血管周圍間隙擴張、腦萎縮等，其臨床表現多種多樣，包括突發性腦卒中癥狀、易被忽略的神經系統癥狀與體征、進行性認知功能減退及癡呆、情感行為及人格障礙、步態不穩及不自主震顫等運動障礙和總體功能下降。腦小血管病占全球缺血性腦卒中病因的25%左右和出血性腦卒中病因的60%左右[1]。國內研究表明，腦小血管病約占所有缺血性腦卒中的46%，腦小血管病占所有癡呆的45%[1]。根據腦小血管病的臨床特點及神經影像特點，中醫歸屬于中風先兆、腦絡痹、腦萎、眩暈、郁病、顫病、癡呆等范疇。本文試從榮氣虛滯視角探討腦小血管的病機特征與防治經驗。

1 腦小血管病病因的廣泛性

腦小血管病病因復雜，包括：（1）年齡、體質、肥胖、遺傳因素等;（2）高血壓、糖尿病、血脂代謝紊亂、高同型半胱氨酸血癥、血栓形成、高凝狀態、血液病、心律不齊、睡眠呼吸紊亂、偏頭痛等;（3）腦血管發育異常、頸動脈狹窄、血管炎癥等;（4）外傷、中毒、腦瘤及放射治療后等;（5）長期使用降壓藥、鎮靜劑、利尿劑、避孕藥、抗心律失常藥等;（6）突變氣候因素、不合理飲食因素等。一般是多種危險因素交互作用，也可能找不到明顯的發病原因。

2 腦小血管病病機的復雜性

腦小血管病隱匿起病、緩慢發展、部分可急性發作，主要表現為小動脈硬化、微動脈瘤、腦深部白質出血、微血管迂曲、毛細血管密度減少、血管炎癥等血管的病理改變，及腔隙性梗死、腔隙、腦白質病變、血管周圍間隙擴大及腦微出血等腦組織的病理改變，可損傷腦結構與腦功能網絡的完整性。基于缺血中風榮氣虛滯病機理論[2]，筆者認為腦小血管病的中醫病機乃虛氣流滯，玄府氣化障礙，絡脈病變，息以成積。

2.1? 病位隱曲，責之絡脈

腦小血管具有的重要功能[3]：（1）血液運輸管道作用;（2）腦血流調節功能;（3）血腦屏障功能;（4）由血管內皮細胞、血管周圍細胞、神經元及神經膠質細胞構成的神經血管單元，在結構上和功能上維持大腦微環境的穩定。

腦小血管乃腦內之絡脈，腦絡屬于臟絡、陰絡。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅。”《千金要方·三焦脈論》說：“營者絡脈之氣道也，衛者經脈之氣道也。”絡脈是氣血津液輸布的橋梁和樞紐，是維持腦功能內穩態的重要結構。《醫門法律·絡脈論》指出，橫絡、系絡、絲絡、孫絡等“自內而生出者，愈多則愈細小”。最后，如《讀醫隨筆·病在腸胃三焦大氣流行空虛之部與淫溢滯經脈膜絡曲折深隱之部其治不同》所謂“膜絡曲折深隱之部”，《形色外診簡摩·舌質舌苔辨》所說“細絡即玄府”。腦絡深部與腦髓有眾多的玄府節點相連通，腦髓之氣血津液才能與腦絡逐節升降聚散出入。絡脈玄府與腦髓玄府結合，灌滲氣血津液，平衡陰陽，營養腦髓，化生神機。《靈樞·九針十二原》說：“所言節者，神氣之所游行出入也。”

因此，腦小血管病的病位責之絡脈。絡病以氣病為基礎，絡病必伴血病，絡病既可以引起臟腑功能失調，還引起結構損害[4]。腦小血管病首先表現為絡脈之氣血津液病變，如氣機郁滯、血行遲緩、津液澀少等。繼而絡脈之玄府病變，如內邪集聚、凝結閉塞、氣化障礙等。邪氣聚結，絡虛不榮，久而絡脈之形構病變，如絀急、增厚、癥積等。絡脈玄府病變多伴隨腦髓、臟腑、全身經脈病變。

2.2? 內邪雜合，病性復雜

腦絡形氣改變表現為氣病、血病、津液病、玄府病、絡病、髓病，病變部位廣泛。脈衰氣乏，脈虛陰虧，氣血津液代謝障礙，產生郁、瘀、痰、水、濁、毒等，各種內邪互為因果，多種實邪交冱混雜;聚集凝結，內邪傷正，此實彼虛。氣、血、津、液等耗傷不足，各種虧虛互相接濟，終至一損俱損，多虛并存;流布不均，愈虛愈滯，此虛彼實。轉化消長，虛實混雜，虛實共病。《普濟本事方·茴香散》釋義：“邪之所湊，其氣必虛，留而不去，其病則實。”形成腦小血管病病機因素，如多病位散布不均、郁瘀病損新舊不一、多虛多實偏頗不等、多虛多實夾雜程度不同的復雜性疾病狀態。

2.3? 癥狀廣泛，復合證候

絡脈玄府病變進而引起腦髓改變，影響腦及全身神機，導致健忘、注意力和執行力下降、抑郁、焦慮、淡漠、激惹及精神癥狀等認知、人格、情感、行為障礙。榮氣虛滯為主，由腦病影響全身臟腑同病，臨床癥狀廣泛，表現為純運動性偏癱、純感覺性卒中、感覺運動性卒中、共濟失調性輕偏癱及構音障礙手笨拙綜合征等，以及步態異常、易跌倒及排尿異常;往往同時存在整體或局部的多種神經功能缺損癥狀，或有頭脹昏沉、失眠或嗜睡、視物不清、耳鳴腦鳴、指尖腫脹、肢體麻木、食欲不振、胸悶心悸、慵懶邋遢、小便失禁、疲乏無力、全身不適等全身性癥狀;或與冠狀動脈疾病、慢性腎病、心房顫動、周圍動脈病等共病。病因、病性、內邪等多元組合，復合證素繁多，多見復合證候，形成復雜性疾病狀態。

2.4? 病程慢性進展，或有突變加重

《素問·經脈別論》云：“生病起于過用”，“凡人之驚恐恚勞動靜，（脈）皆為變也”。這種過用指超出了人體適應限度的各種因素，包括自然氣候、社會環境、生活習慣、情志變化、勞倦賴逸、飲食選擇、過度治療、盲目使用保健品等，使陰陽氣血津液損傷，臟腑形體結構損壞，不能自復，日積月累，久而成病。腦小血管病可以無明顯誘因，或有危險因素誘發，如邪氣外襲、情志變化、過度勞累、飲食不節、大便不通等等，往往突變加重，發展為中風、眩暈、昏迷、癡呆等等。腦小血管病初期無臨床癥狀，重者嚴重影響生活能力。在動脈硬化病變過程中，虛者愈虛，實者愈實，漸漸進展，其病愈深，其勢愈痼，纏綿不愈，成為終身性疾病。

3 腦小血管病防治的系統性

腦小血管病榮氣虛滯病機特征，決定了腦小血管病屬于難治性疾病，必須病證結合，多系統、多環節協調，全程動態管理，實施最優化治療。

3.1? 全程動態管理

腦小血管病慢性發展，必須改變吸煙、酗酒、高鹽、高脂飲食等生活方式，避免悲觀情緒，注意勞逸結合。腦小血管病二級預防提倡有效藥物、有效劑量及持續用藥，積極控制各種血管性危險因素及合并的臨床血管病，特別是有效控制血壓變異性及平穩降壓治療。

3.2? 病證系統治療

防治腦小血管病，必須辨病辨證結合，全面系統治療。（1）多系統多病同治：按照中醫整體思維，著眼絡病玄府氣化障礙病機關鍵，腦病形神同治，腦病與全身性疾病系統調理。多因同治，多病同治。（2）復方簡藥圖治：津液陰氣等等多虛同補，痰郁瘀毒等等多邪同治。復法復方，多重配伍，精簡藥物，避免藥物堆砌。補虛瀉實，平衡氣血，疏通絡脈，恢復腦竅玄府氣化。（3）雜合適宜以治：合理使用中西醫各種治法，選擇適宜技術，應用綜合優勢，考慮衛生經濟，雜合適宜以治。

3.3? 特色用藥思路

筆者的臨床經驗是，以中釋西或者以西釋中，中西結合用藥。腦小血管病的臨床用藥，必須堅持榮氣虛滯理念，深刻領會衰老與疾病的關系[5]，重視病性、病位辨證思維方式，以養陰活血為主軸，靈活使用經驗方活血榮絡湯（雞血藤、石楠藤、生地黃、玄參、黃精、乳香、沒藥、川芎）加減。滋陰基礎上結合臟腑病位聯合補氣、補血、補精等，活血基礎上配伍理氣、化痰、清熱、瀉實等，佐以開竅。根據臨床辨證情況，調整各種亞治法的組合方式及補瀉權重，多虛多實同治，避免藥物堆砌。方無定方，因人隨證調整用藥。久病緩以治之，不致重損。或改為丸劑，方便長期維持治療，持續不斷用藥。

具體用藥思路：（1）辛味通絡、芳香透絡、蟲蟻搜絡、藤類行絡等[6]，乃絡病的常用治法，對腦小血管病辨治仍然有一定的指導意義，但其臨床療效有很大的局限性。《中風斠詮·古方評議》說：“治標之法，每用香燥破氣，輕病得之，往往有效。然燥必傷陰，液愈虛而氣愈滯，勢必漸發漸劇，而香藥、氣藥不足恃矣。”（2）辨病辨證基礎上選擇使用活血榮絡藥物，用藥更加重視3個方面：①使用山藥、石斛、黃精、玉竹、枸杞子、桑葚子、麥冬、生地黃、熟地黃、何首烏、天冬、五味子、玄參、北沙參、白芍、天花粉等質潤重多汁液藥物，以養五臟之陰液[7];事實上，靜脈輸液也可以視為補陰方法之一[8]。使用養陰藥物較多時，需要選擇配伍茯苓、白茅根、薏苡仁、白豆蔻、桔梗、桂枝、細辛等祛濕化氣，以因應腦絡玄府氣機升降出入之常態。②選擇三棱、莪術、水蛭、穿山甲、虻蟲、斑蝥等破血化瘀通絡藥物，或者配伍川芎、枳實、青皮、檳榔、片姜黃等破氣藥物，大黃、蘆薈、番瀉葉等攻下藥物;或者使用三七苷、川芎嗪、紅花黃色素、燈盞細辛、丹參多酚酸鹽等等中藥針劑直接作用于血液流變學改變。用中西互釋的觀點來看，現代醫學使用溶栓、抗凝、抗血小板聚集等，可視為破血化瘀通絡之極[9-11]。客觀事實是，臨床上缺血中風的中西藥物聯合應用，在抗凝、降纖、抗血小板聚集基礎上，一般以活血化瘀或者化瘀祛痰為主[12]。③配伍少量皂角刺、天竺黃、石菖蒲、白芷、薄荷、冰片、人工麝香、人工牛黃等開竅藥物引經報使，疏通玄府神竅;或者尋找能夠透過血腦屏障作用的組分和藥物。腦絡有其多方面的特殊性，無論有無神志改變，開竅法均對中風病偏癱、麻木、口眼斜、吞咽困難、復視等有顯著療效， 且多數優于單一基礎治療[13]。

3.4? 最優化治療

《素問·湯液醪醴論》曰：“病起于極微，而即不可治者”，乃“精氣弛壞，榮澀衛除，故神去之，而病不愈也”。腦小血管病絡脈玄府形構改變不能逆轉，絡損神傷難于恢復，藥物又難于到達病所，內邪膠結難于祛除，故腦小血管病臨床療效有限。

因此，腦小血管病屬于難治性疾病，目前無特異性的治療方法[14]，必須客觀評估治療方法的協調作用和毒副作用，以便做出最優化的臨床決策。膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏等，及興奮性氨基酸NMDA受體拮抗劑美金剛等，對腦小血管病認知障礙有輕度改善作用;多巴胺能藥物對部分腦小血管病帕金森綜合征有改善作用[15]。如針對靶向腦小血管內皮、平滑肌、血腦屏障、氧化應激以及免疫炎癥的藥物治療，其臨床價值仍然有待進一步研究證實[16]。因此，專家共識只針對可以控制的血管性危險因素、有臨床表現的腦小血管病以及二級預防治療用藥，反對濫用藥物過度治療，“不推薦對患者常規進行益智類、活血化瘀、神經營養、改善微循環、抗氧化劑及B族維生素等多種藥物治療”[17]。

4 醫案舉隅

4.1? 腦小血管病認知障礙并抑郁焦慮狀態案

楊某某，男，64歲。初診：2017-04-06。既往有高血壓病、痛風、高脂血癥、多發性腔隙性腦梗死病史。苯磺酸氨氯地平片、阿托伐他汀鈣片、苯溴馬隆片等藥物治療中，遵醫囑規范用藥，血壓控制尚可，痛風時有急性發作。近4個月來，自覺右側肢體僵硬，活動不利，影響握筷子、扣衣鏈、寫字，右側口角流涎，自覺舌頭大，不愿多說話，記憶下降，失眠，常易驚醒，煩躁不安，疲乏，夜尿2～3次，大便難，每2天一解。舌淡紅左側有瘀斑，苔黃白厚膩，脈細滑弱。頸部血管彩超示：雙側頸內動脈、左側椎動脈、左側鎖骨下動脈多發性混合性斑塊。頭部MRI+DWI示：多發性腔隙性腦梗死、腦萎縮。HAMA評分17分，HAMD評分23分。診斷：腦小血管病，輕度認知障礙，老年性抑郁焦慮狀態。中醫診斷為腦萎、腦絡痹、中風先兆、郁病，辨為痰瘀阻絡證。加用拜阿司匹林片、氯吡格雷片。中醫治法：化痰開竅，破血通絡。自擬處方：石菖蒲、遠志、威靈仙、白芷、蘇木、桃仁、王不留行、地龍、三棱、莪術、白茅根各10 g，黃芪、山楂、人工天竺黃各15 g，炙水蛭、甘草各3 g。30劑。每日1劑，水煎服。二診：2017-05-08。藥后右側肢體僵硬感及活動不利、口角流涎、失眠、疲乏等癥狀好轉，精神較好，仍然不愿說話，語速慢，記憶差，口苦干，大便難，舌淡紅苔黃膩，脈細滑弱。原方去威靈仙、白芷，加秦艽、木蝴蝶各10 g，膽南星、皂莢各6 g。14劑。每日1劑，水煎服。三診：2017-05-22。精神明顯好轉，右側肢體稍有僵硬感，雙下肢活動可，睡眠可，語言無障礙，大便正常，舌淡紅苔薄黃，脈細弱。停服氯吡格雷。又守方14劑后，改用院內制劑活血榮絡片（藥物組成：雞血藤、石楠藤、生地黃、玄參、黃精、乳香、沒藥、川芎、冰片）4片，每日3次。

按：本案患者有多種慢性病、病程纏綿、進展加重，是一種老年復雜性疾病狀態，辨證時需要尋找共同病機。因為有多種基礎疾病，根據久病入絡入血，影響氣血運行及津液輸布，產生瘀血、痰濁，阻滯在外之經脈陽絡及在內之臟腑陰絡，腦絡玄府神竅氣化障礙即出現復雜多樣的形神共病臨床癥狀，故以絡脈痰瘀交阻論治。中西醫并重，采用復合治法優勢，中醫處方包涵活血化瘀、疏經通絡、磨積散結、滑痰開竅等亞治法，故能取效。

4.2? 腦小血管病并血管性癡呆案

耿某某，女，75歲。進行性記憶下降14年，睡眠障礙、基本生活能力喪失2年余。初診：2018-03-25。患者從事實驗室工作，長期接觸“甲醛水”。2004年退休開始，懶惰邋遢，不講衛生，記憶下降，情緒易波動，愛哭愛鬧。血壓正常。多次行頭部MRI檢查，回報“多發性腔隙性腦梗死、腦萎縮”。多次住院，靜脈注射神經節苷脂、長春西丁、奧扎格雷、三七苷等等，效果不佳。遵照醫囑一直服用拜阿司匹林片、阿托伐他汀鈣片、奧拉西坦片、華佗再造丸等等，期間間斷使用補益肝腎、活血化瘀、滌痰開竅、養心安神等中藥湯劑若干，記憶下降仍然呈進行性加重，于2014年開始輪椅代步，專人家庭看護。2016年開始出現交流困難，大小便頻繁失禁，哭笑無常，基本生活能力喪失，護理難度大增。刻診精神萎靡，晚上吵鬧，白天時時睡覺，睡眠倒錯，大小便不能示意，舌暗紅苔黃滑，脈細滑實。復查頸部血管彩超示：雙側頸總動脈、雙側頸內動脈、雙側椎動脈多發性混合斑塊。頭部MRI+DWI示：雙側側腦室擴大，環池擴大，雙側外側裂擴大，雙側腦白質脫髓鞘改變，雙側額葉及顳葉腦萎縮明顯，多發性陳舊性小梗死灶，未見新發梗死病灶。診斷：腦小血管病，血管性癡呆，睡眠障礙。中醫診斷為缺血中風、癡呆、失眠、腦萎，辨證為瘀血濁毒交阻絡脈，痰熱上擾腦竅證。予右佐匹克隆片3 mg，每晚10點服1次。白天盡量督促不能睡覺。高壓氧艙治療，每天1次。繼續服用拜阿司匹林片、阿托伐他汀鈣片、奧拉西坦片。治法：活血化瘀通絡，清熱化痰開竅。處方：天竺黃、僵蠶、土鱉蟲、法半夏、牡丹皮、梔子各10 g，茯苓、海風藤、石楠藤、雞血藤、紅景天、鬼箭羽、蔓荊子各15 g，蓮子心3 g，全蝎、甘草各6 g。14劑。每日1劑，水煎服。二診：2018-04-10。每晚睡眠4～6 h，睡眠顛倒大有改善，傻哭傻笑無常，大小便仍然不能示意，舌暗紅苔黃滑，脈細滑實。繼續高壓氧艙治療，睡前喂藥右佐匹克隆片。由于患者不配合，家庭看護喂藥困難，不愿意再用中藥湯劑。改用院內制劑活血榮絡片4片，每日3次。三診：2018-10-22。傻哭傻笑，大小便仍然不能示意，基本生活能力未見恢復。予高壓氧艙治療，每周3次;藥物治療同前。

按：《景岳全書·癲狂癡呆》指出，癡呆證“有可愈者，有不可愈者”，“待時而復，非可急也”。然而，年老久病成呆者，臟腑虛衰，髓減腦消，瘀濁膠結腦絡，腦竅神機失用，腦萎結構改變。因此，百藥盡試，一效難求。癡呆無奇法，只有針對可控制的高危因素用藥，預防并發癥，對癥處理，辨證施護，才是務實之舉。

4.3? 腦小血管病并血管性帕金森綜合征案

范某某，女，60歲。初診：2016-12-15。患者自訴2年前因連續熬夜后突起雙下肢震顫，當地縣醫院診斷為“帕金森病”，長期服用多巴絲肼片0.25 g，每天2次，鹽酸普拉克索片0.25 mg，每天1次。仍然出現雙下肢震顫癥狀加重。體質量下降快，行動遲緩，走路欠穩，睡眠差，疲乏無力，汗多，大便4天1次。舌暗紅苔薄黃黑干，脈沉細弱。Bp116/82 mmHg。查TC

6.64 mmol/L，TG 3.93 mmol/L，LDL-C 4.57 mmol/L。頸部血管彩超示：雙側椎動脈多發性軟斑。頭部MRI+DWI示：腦萎縮，雙側基底核區未見明顯異常信號灶。由于西藥治療中雙下肢震顫癥狀仍然進行性加重，懷疑帕金森病診斷的正確性，考慮為腦小血管病并血管性帕金森綜合征。中醫診斷：腦萎、顫病。辨證為陰虛內熱，陽亢化風，瘀痰阻絡證。治法：滋陰清熱，潛陽熄風，活血化痰，通絡開竅。處方：紅景天、雞血藤、木瓜、生地黃、何首烏、炙龜板、炙鱉甲各15 g，黃精、秦艽、石斛、知母、黃柏、王不留行、遠志、薄荷、生麥芽各10 g，蜈蚣1條，甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎服。二診：2016-12-30。藥后下肢震顫癥狀明顯減輕，肢體活動好轉，睡眠時間增加，出汗已止，大便正常，舌紅苔薄黃，脈沉細弱。明確診斷為血管性帕金森綜合征。繼續予多巴絲肼片0.25 g，每天2次;停用鹽酸普拉克索片。加用拜阿司匹林腸溶片100 mg，每天1次;瑞舒伐他汀鈣片10 mg，每天1次。上方去知母、黃柏，30劑。每日1劑，水煎服。三診：2017-02-01。患者平常狀態時基本上沒有震顫癥狀，激動時稍有震顫。舌紅苔薄黃，脈沉細。囑停中藥湯劑，長期加用通心絡膠囊（藥物組成：人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣、檀香、降香、制乳香、炒酸棗仁、冰片）3粒，每天3次。四診：2017-07-14。患者精神好，行動自如，飲食可，較半年前體質量增加3 kg，舌紅苔薄黃，脈沉細。停用多巴絲肼片，只服用拜阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀鈣片、通心絡膠囊。

按：本案存在腦血管病的高危因素，突然起病雙下肢震顫，考慮血管性帕金森綜合征可能性大。血管性帕金森綜合征對抗帕金森藥物效果不佳。中醫認為其病機為榮氣虛滯，臟腑承制失衡，腦絡失榮，筋脈失養，內熱、亢陽、瘀血、痰濁、虛風諸邪變生。惟標本兼顧，復方圖治，活血榮絡為主，改善腦部供血，才能減輕震顫癥狀。

5 結語

腦小血管病作為高齡人群最常見的隱匿性腦血管綜合征，是一種慢性病、復雜性疾病，存在疾病突變加重的危險性。有學者認識到腦小血管相當于絡脈，絡脈的氣血有雙向流動和滿溢貫注的生理特點[18]，絡脈病變多表現易滯易瘀的病機特點，腦小血管病多與瘀血有關。但是，臨床上僅僅局限于化瘀通絡治法[19]。筆者從榮氣虛滯病機特征探討，著眼恢復腦竅玄府氣化，可以為中醫防治腦小血管病的臨床決策提供參考。

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