從氣機角度探討攻補兼施法治療便秘

滕廣飛 劉富林 夏旭婷 宋子顓

〔摘要〕 便秘主要是由大腸傳導失司引發的一類疾病。本文認為氣機失調是便秘病機關鍵之一，脾氣虛弱、肝氣郁滯、肺氣宣發肅降失衡、血瘀氣滯等均可誘發便秘的形成。中醫治療便秘，多運用攻補兼施法治療，調節五臟六腑之氣，恢復大腸傳導功能，根據不同臟腑兼癥對便秘進行不同的辨證施治，盡可能做到“扶正不留邪，祛邪不傷正”。

〔關鍵詞〕 便秘;氣;攻補兼施

〔中圖分類號〕R256.35? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.02.013

便秘是指因大腸傳導失常，導致大便秘結，排便周期延長，或周期不長，但糞質干結，排出艱難，或糞質不硬，雖有便意，但排便不暢的癥狀。隋唐時期，《諸病源候論》記載，便秘正式成為一個獨立的疾病。雖歷代醫家對于便秘的病因病機有不同的見解，但“氣”的運行失常是誘發便秘的重要因素之一。五臟之氣運行紊亂皆可致便秘，有醫家認為氣虛和氣滯是便秘的致病關鍵[1-2]，使氣的推動、固攝、氣化功能減弱，引發腑氣不暢，腸道濡養不足，大腸傳導糟粕功能下降。《內經》論述便秘的緣由時就有從氣機方面立論。《素問·通評虛實論》中提到“然愁憂者，氣閉塞而不行，故隔塞否閉，氣脈斷絕，而上下不通也。氣固于內，則大小便道偏不通泄也。何者？藏府氣不化，禁固而不宣散，故爾也”。“大腸者，傳導之官，變化出焉”。大腸的傳導失司是便秘的基本病機，六腑以通為順，以降為和，腑氣不能通降則大便難以排出，且亦與脾、胃、肝、肺等臟腑功能失調相關。然而單純的瀉下并不能根治便秘。朱震亨在《局方發揮》中提到：“予曰：古人制方用藥，必是攻補兼施，彼此相制，氣味相次，孰為主病，孰為引經，或用正治，或用反佐，各有意義……”（歷代醫家治療便秘，雖辨證的病因病機不同，但均佐以理氣、潤腸、活血等藥物）。正如《謝映廬醫案·便閉》中指出：“古人有通氣之法，有逐血之法，有疏風潤燥之法，有流行肺氣之法……豈僅大黃、巴戟已哉”。因此，單純的瀉下藥并不能根治便秘，應根據便秘的病因病機，辨證分型，治療以調暢氣機，恢復胃腸功能為原則，多以攻補兼施治療為要。

1 健脾補氣促氣之生成

便秘首當論脾胃，脾胃功能失調引發氣的升降失常是便秘的根本。《素問·六節藏象論篇》曰：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉稟之本，營之居也，名曰器，能化糟粕轉味而出入者也。”《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云：“夫元氣、谷氣、營氣、衛氣，生發諸陽之氣、此數者，皆飲食入胃上行，胃氣之異名，其實一也。”指出脾氣旺才能不受邪氣干擾，保證臟腑功能正常。脾胃為全身氣機的樞紐，脾氣不升，則陰濁不降，大便秘結。脾胃功能的失調直接導致人體氣機升降出入紊亂，進而影響其他臟腑的正常代謝。《癥因脈治·大便秘結論》中曰：“若其元氣不足……則大腸不得傳導之令，而大便亦結矣”，說明便秘與脾胃運化及氣的推動有非常重要的關系。脾主升清，胃主降濁，一升一降使全身氣機調暢。脾胃亦為后天之本，氣血生化之源，脾胃升降功能正常，才可以使水谷精微輸布正常，脾胃健運，則氣血精液輸布正常，陰陽調和，身體的各項機能得以正常運轉;若脾胃運化失司，則氣機升降失常，水液輸布紊亂，大腸失養，傳化糟粕無力，停聚腹中，水液難被大腸所吸收，氣虛、氣滯、濕阻而成便秘。近幾年運用攻補兼施法治療便秘的實驗研究以枳術丸居多。賀梅娟等[3]研究證明枳術丸揮發油可糾正紊亂的結腸慢波，同時加強結腸推進功能，改善便秘癥狀。劉富林等[4-5]在多年的臨床應用中證明枳術丸可以改善患者的胃腸排空功能和臨床癥狀;同時實驗研究也證實其能增強小腸推進率、改善胃內殘留率，且對便秘患者腸神經系統中的多種神經遞質有影響[6]。枳術丸是典型的攻補兼施配伍方。其中，枳實破氣消積，化痰除痞;白術補氣健脾，燥濕利水。二藥相配伍，一瀉一補，一走一守，一急一緩，正合“脾宜升則健，胃宜降則和”之理，同時相互制約，相互為用，補消兼顧，祛邪不傷正，補脾而不滯邪。

2 疏肝行氣助氣之疏泄

《景岳全書》曰：“蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。使脾氣本強，即有肝邪，未必能入，今既易傷，則脾氣非強可知矣。”《辨證錄·大便閉結》云：“欲開大腸之閉，必先瀉肝木之火。”肝主疏泄，脾主運化，疏泄與運化相互為用。肝氣調達，協調脾胃氣機升降，疏利膽汁，促進脾胃對飲食的消化以及對水谷精微的吸收和轉輸。肝氣疏泄不暢，影響脾胃升降，進而脾胃虛弱，肝脾同病。《癥因脈治·大便秘結論》曰：“諸氣怫郁，則氣奎大腸，而大便乃結;若元氣不足，肺氣不能下達，則大腸不得傳道之令，而大便亦結矣。”《金匱要略淺注補正》云：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難。”肝失疏泄分為肝氣郁結疏泄失職和肝氣亢逆疏泄太過。現代多種壓力使人們易思慮過度或郁怒傷肝，導致肝氣不暢，停聚胸中脅肋，氣機郁滯誘發胸痛、便秘;肝氣郁滯則化火，暴怒傷肝，使得疏泄太過，損耗人體津液，津液虧，便秘生。疏肝以行氣，肝氣暢，腑氣通，脾胃、大腸運化有力，便秘則自然而愈。關威等[7]在臨床中主張用疏肝健脾益氣、潤腸通便之攻補兼施法治療便秘。其自擬方用柴胡、郁金、白芍、陳皮、升麻、枳殼等調氣解郁、升陽寬腸;黃芪、黨參、白術、茯苓、甘草等補中益氣、健脾助運。在疏氣解郁的同時又兼顧健脾益氣，通便而不傷正。

3 宣肺理氣促氣之宣降

《醫經精義》點明：“理大便必須調肺氣也。”華佗的《中藏經》曰：“大腸者，肺之腑也，為傳送之司，號監倉之官，肺病久不己，則傳入大腸。”《丹溪心法》所描述：“肺為脾之子，肺耗津竭，必窮母氣自救…脾失轉輸之令，肺失傳導之官，大便秘而難下。”丹溪還明確提出“予觀古方，通大便皆用降氣品劑。蓋肺氣不降，則大便難傳送，用杏仁、枳殼、沉香、訶子等是也”。肺主宣發肅降、通調水道、朝百脈;大腸主傳化糟粕、主津，吸收糟粕水液化大便而排出體外。肺位在上，主一身之氣，其宣發肅降功能正常，保證呼吸順暢，水液輸布代謝正常。正所謂“水精四布，五經并行”，肺氣肅降使得大腸傳導功能正常，肺氣虛弱則大腸傳送無力，致使糟粕無力傳化，形成便秘。《血證論·便閉》曰： “肺與大腸相表里，肺遺熱于大腸則便結，肺津不潤則便結，肺氣不降則便結。”清代《石室秘錄》指出“大便閉結者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行與大腸。”可見肺氣宣發肅降的協調對于大腸傳導的重要性。依此理論采用“提壺揭蓋”法給予加味桔梗湯治療便秘。方由桔梗、甘草、紫菀、貝母組成，以宣通肺氣，兼以潤肺除痰，其能使肺氣開宣肅降，恢復大腸傳導功能[8]。顏帥等[9]采用養陰潤腸丸對便秘進行臨床治療，其方中熟地黃、麥冬、南沙參、玄參增補肺腎陰液;厚樸、萊菔子理氣消積滯去脹攻邪;生白術健脾益氣，補而不滯，攻補兼施。國醫大師徐景藩在治療肺氣郁閉便秘還加以滋陰增液的藥物，加強肺氣宣發，潤腸通便，謂“開天氣以通地道”之法[10]。

4 活血化瘀助氣之運行

清·陳士鐸《辨證錄·大便閉結》：“氣為血之帥，血為氣之母”，氣盛則血行滑疾，氣的充沛、氣機調暢是血液運化正常的保障，氣機失調則無力推動血液運行，致血流遲緩，運行澀滯，脈絡瘀痹，形成瘀血。同時，血能養氣、載氣，氣的充沛離不開血液的濡養，血屬陰，氣屬陽，氣血陰陽的平衡是正常生命活動的保障。氣行則血行，氣停則血停。氣機失調日久易生瘀，正如王清任在其《醫林改錯》中云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”強調氣虛致瘀。《醫學入門》中調強了血的病理作用：“人皆知百病生于氣，而不知血為百病之始也……”。清·唐宗海從氣血分治，其認為“二便皆脾胃之出路，小便是清道屬氣，大腸是濁道屬血”。以葉天士“久病血瘀，久病入絡”的觀點為根據，于永鐸[11]根據便秘的病史長、舌質紫黯、脈細澀等臨床表現，提出“久病血瘀，瘀毒損絡”的說法，采用活血化瘀，解毒通絡法治療。臨床研究觀察表明血府逐瘀湯對便秘的治療也有很好的療效[12]，其方行血分之瘀滯，又解氣分之郁結，祛瘀與補氣養血同施。脾胃為氣血生化之源，脾胃生理功能的正常與氣血相輔相成。賀遲等[13]在活血化瘀涼血的藥物（當歸、生地黃、赤芍、川芎、桃仁）中加以潤腸通便、滋陰、理氣健脾之藥（麥冬、杏仁、陳皮等），以及消痞散結、行氣寬中之藥（半夏、枳殼等）等藥，以行攻補兼施之法，從血瘀論治加以行氣來治療便秘取得良好療效。

5 小結

攻補兼施法是中醫“整體觀念”的具體體現，便秘的治療以攻便秘之積、導氣之郁滯、疏肝之郁結的同時兼以補脾益氣、滋陰益氣，體現了中醫治病求本的特色。臨床中便秘多為虛實夾雜證，中醫認為正虛致實，實可轉虛，單純祛邪更傷正氣，單純扶正又會助長邪氣，故采取攻補兼施之法治療，盡可能的做到“扶正不留邪，祛邪不傷正”。

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