超聲對妊娠期高血壓產后新生兒缺氧缺血性腦病的血流檢測

周潔麗 胡運 陳茀 張詩倩 趙妮

摘要：目的：通過彩色多普勒超聲檢測新生兒大腦中動脈（Middle cerebral artery MCA）血流參數的變化，探討新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）與孕婦妊娠期高血壓疾病（Hypertensive disorder complicating pregnancy HDCP）的臨床相關性。方法：收集2017 年10月～2018 年10月我院臨床確診為HDCP 孕婦產后新生兒患有HIE（病例組）31例，抽取同期產檢正常孕婦產后新生兒患有HIE（對照組）26例，應用彩色多普勒超聲診斷儀對所有患兒于生后72h 內進行床旁顱腦超聲檢查，測量并記錄雙側大腦中動脈（Middle cerebral artery MCA）M1段的收縮期峰值血流速度Vs、舒張期末血流速度Vd、阻力指數RI。將病例組分為輕度子癇前期、重度子癇前期及子癇三組，比較血流參數結果。結果：妊娠期高血壓疾病組與對照組比較，整體差別均有統計學意義（P<0.05）。重度子癇前期組、子癇組HIE 患兒大腦中動脈血流參數與對照組比較，表現為Vs 升高，Vd 降低，RI 增高，差異均有統計學意義。結論：妊娠期高血壓疾病尤其是重度子癇前期及子癇組孕婦產后新生兒缺氧缺血性腦病患兒的大腦中動脈血流參數發生了對應的變化。超聲具有連續動態觀察、操作簡捷性以及早期檢測血流變化等優點。

關鍵詞：彩色多普勒超聲，妊娠期高血壓疾病，缺氧缺血性腦病，大腦中動脈

HIE是指各種原因造成圍生期窒息引起的部分或完全性缺氧、腦血流減少或暫停而導致的新生兒腦損傷，臨床出現異常的神經系統癥狀和體征，是造成是新生兒慢性神經系統損傷和死亡的一個主要原因[1]。HDCP是妊娠期特有且嚴重并發癥，其基礎病理改變是孕婦全身微小血管痙攣，導致孕婦各系統臟器的血流灌注減少，同時對胎兒及新生兒也有不同程度的負面影響。檢查大腦血流的這項研究中，彩色多普勒超聲不僅可以觀察HIE 患兒腦血管的充填情況、血液流動的朝向，而且還可以測量血液流動的速度、觀察血液流動的頻譜變化。臨床選取顱內主干血管作為顱腦血流評價指標的研究比較多，但MCA 是直接延續于頸內動脈的，也是最粗大的頸內動脈的分支，而且走行固定，負責80%的血液供應到大腦半球[2]。故大多以雙側大腦中動脈MCA作為檢測對象，觀察其收縮期峰值流速Vs、舒張末流速Vd、及阻力指數RI等血流參數的變化，以此來評估患兒腦組織缺氧缺血的程度[3]。由于新生兒顱骨很薄，超聲波在顱腦表面通過顳窗即可清晰顯示大部分顱內結構，彩色多普勒超聲可探及大腦Willis 動脈環，較易選擇MCA，不過測量時需調整取樣框與主干血流之間的夾角以減少各血流參數的測量誤差。故本研究的目的是通過彩色多普勒超聲檢測新生兒MCA血流參數的變化，探討HIE與HDCP的臨床相關性。

1.資料及方法

1.1 研究對象：

病例組：選取我院2017 年10月～2018 年10月經臨床確診患有妊娠期高血壓疾病的孕婦，平均年齡30.26±5.06 歲，將上述孕婦分娩新生兒中患有HIE 者設為病例組，共31 例，平均孕齡37.4±2.49 周，其中女14例，男17例。進一步將上述病例組分為輕度子癇前期組14 例、重度子癇前期組10例及子癇組7例。對照組：選取同期產檢正常孕婦，平均年齡29.90±2.83 歲，分娩后新生兒中患有HIE 者設為對照組，平均孕齡38.29±1.61周，共26例，其中女11例，男15 例。所有納入研究的孕婦均選取剖宮產術分娩。

排除：（1）除HDCP 以外其他大多由于母體妊娠期的并發癥與合并癥所引起的胎盤前缺氧;（2）排除子宮胎盤缺氧;（3）排除胎盤后缺氧情況;（4）排除其他先天性疾病和遺傳代謝性疾病所引起的新生兒腦損傷;（5）生后24h 生命體征仍不穩定或死亡;（6）合并外科病癥。

1.2 檢查儀器與方法：

檢查儀器：采用PHILIPS便攜式CX-50彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1扇形探頭，頻率1.0-5.0MHz。為了減小誤差，超聲波聲束與檢測的目標血管的血流方向盡可能平行，夾角保持至少小于15 度。

檢查方法：對所有HIE 新生兒均于出生后72h 內做床旁經顱超聲檢查，以前囟及側囟掃查為主。患兒需取仰臥位，充分暴露頭顱。要求接受檢查的患兒處于安靜狀態，以入睡狀態為檢測最佳時間。每次檢查前探頭需清理消毒，預熱一次性消毒耦合劑。超聲探頭在患兒頭部顳側附近找到最適合的聲窗，得到清晰的顱腦二維超聲圖像后啟動彩色多普勒血流顯像功能。顯示大腦willis 動脈環，觀察MCA的M1 段血流情況。脈沖波多普勒進行測量，連續測量三次，記錄參數。

1.3 統計方法：

所有計量資料以x ±s 表示，使用 SPSS 25.0 軟件對病例組和對照組的一般資料以及四組間Vs 及RI 的總體比較采用秩和檢驗，四組間Vd 的總體比較采用方差分析，Vs 及RI 的多組間比較采用編秩后的LSD 檢驗，Vd 的多組間比較采用方差分析后的LSD 檢驗分析，以 P<0.05 為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 一般資料的比較

兩組孕婦一般資料的比較包括年齡、孕齡，差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2病例組和對照組HIE 患兒腦血流參數結果比較，如表3

（1）病例組與對照組HIE 患兒MCA 血流參數的比較，表現為Vs 升高，Vd降低，RI 增高，差異均有統計學意義（P<0.05）。

病例組中不同分組與對照組分別比較，如表4

（2）輕度子癇前期組與對照組HIE 患兒MCA 血流參數比較，表現為Vs 升高，Vd 降低，RI 升高，差異均無統計學意義（P>0.05）;

（3）重度子癇前期組與對照組HIE 患兒MCA 血流參數比較，表現為Vs 升高，Vd 降低，RI 增高，差異均有統計學意義（P<0.05）;

（4）子癇組與對照組HIE 患兒MCA 血流參數比較，表現為Vs 升高，Vd 降低，RI 增高，差異均有統計學意義（P<0.05）。

病例組中兩兩互相比較，如表4

（5）輕度子癇前期組與重度子癇前期組HIE 患兒MCA 血流參數比較，Vd 降低，差異有統計學意義（P<0.05）;Vs 升高，RI 增高，差異無統計學意義（P>0.05）;

（6）輕度子癇前期組與子癇組HIE 患兒MCA 血流參數比較，Vd 降低，RI升高，差異均有統計學意義（P<0.05）;Vs 升高，差異無統計學意義（P>0.05）;

（7）重度子癇前期組與子癇組比較，Vs 降低、Vd 降低、RI 增高，差異均無統計學意義（P>0.05）。

3.討論

缺氧缺血導致腦血流灌注減少，引起局部甚至整個大腦的氧氣和營養輸送障礙，在圍產期發生的這種病理學改變是新生兒嚴重且持久的主要致殘病因[4]，15%-20%患兒會出現產后死亡，以及25%的患兒會出現嚴重和永久性神經后遺癥，包括精神發育遲滯，視覺運動或視覺感知功能障礙，腦癱和癲癇等 [5]。雖然HIE 的原因并不總是非常明確的，但眾多的風險因素已經被懷疑，其中母親患有并發癥，如妊娠期感染，糖尿病，尤其是高血壓，是潛在的因素[6] [7]。胎兒通過臍帶血流攝取來自母體的營養物質和氣體，若孕婦患有妊娠期高血壓疾病，特別是嚴重的HDCP，很容易導致子宮—胎盤之間血管阻力顯著增加，血流灌注因此大幅度減少，從而限制了母體與胎兒間的氧氣和營養物質的交換[8]。

盡管CT在診斷成人和兒童顱腦損傷已經廣泛應于臨床，但其電離輻射是一個不可避免的缺點。MRI檢查中DWI成像方法被認為是活體組織內觀察水分子運動擴散的唯一非侵入性的檢查，但是MRI受幼兒體質的特殊性、病情評估的重復性、無法實現對顱內血管系統血流動力變化的動態監測等影響，使用具有較大的局限性[9]。超聲是一個操作簡單、無輻射、經濟實惠、可實施床邊操作以及后續可動態觀察的技術方法。對HIE早診斷、病情判斷、預后評估和治療指導具有重要價值。

參考文獻：

[1] 沈曉明，王衛平，兒科學.第七版. 北京：人民衛生出版社，2008：102-105.

[2] 羅飛，和朝平，王琰.彩色多普勒顱內終末動脈血流參數對新生兒腦水腫的診斷價值[J].臨床誤診誤治，2008，21（10）：70-71.

[3] Dehaes M，Aggarwal A，Lin PY，et al. Cerebral Oxygen metabolism in neonatal hypoxic ischemic encephalopathy during and after therapeutic hypothermia[J]. J Cereb Blood Flow Metab，2014，34（1）：87-94.

[4] van Handel M，Swab H，de Vries，et al，Long-term cognitive and behavioral consequences of neonatal encephalopathy following perinatal asphyxia：a review[J]. Eur. J. Paediatr. Neurol. 2009，13（3）：224–234.

[5] Shevell MI，Majnemer A，Rosenbaum P，et al，Etiologic determination of childhood developmental delay. Brain Dev. 2001，（23）228–235.

[6] Longo，M.，Hankins，G.D.V，Defining cerebral palsy：pathogenesis，pathphysiology and new intervention [J]，Minerva Ginecol.2009，（61）：421–429.

[7]Shankaran S，Prevention，diagnosis，and treatment of cerebral palsy in near term and term infants[J].Radiology.2008，（249）：631-639.

[8] 閆瑞，初桂蘭.新生兒缺氧缺血性腦病與孕婦妊娠期高血壓的關系[J].中國慢性病預防與控制，2013，21（2）：200-201.

[9] Zavoreo I，Basi?-Kes V，Zadro-Matovina L，et al. Cerebral venous circulatory system evaluation by ultrasonography[J]. Acta Clin Croat，2013，52（2）：203-211.

通訊作者：胡運