陳紀藩教授治療痛風性關節炎的臨床經驗

黃智莉 陳紀藩

〔摘要〕 介紹全國老中醫藥專家陳紀藩治療痛風性關節炎的臨床經驗。陳紀藩教授認為痛風性關節炎脾陽虧虛為基本原因、濕濁內蘊為重要原因、外感病邪為誘因，指出該病治療大法為溫陽泄濁、活血通絡。

〔關鍵詞〕 痹證;痛風性關節炎;脾陽虧虛;濕濁內蘊;溫陽泄濁;活血通絡;五苓散;陳紀藩

〔中圖分類號〕R255.6 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.12.009

〔Abstract〕 This paper introduced the clinical experience of the national old traditional Chinese medicine experts CHEN Jifan in the treatment of gouty arthritis. Professor CHEN Jizhen believes that the spleen-Yang deficiency of gouty arthritis is the basic cause. Internal accumulation of dampness turbidity is the important cause. The exogenous pathogen is the inducement of the disease. It was pointed out that the treatment of the disease is warming Yang and purging turbidity， activating blood circulation and unblocking the collaterals.

〔Keywords〕 Bi syndrome; gouty arthritis; spleen Yang deficiency; internal accumulation of dampness turbidity; Warming Yang and purging turbidity; activating blood circulation and unblocking the collaterals; Wuling Powder; CHEN Jifan

痛風性關節炎是指人體血尿酸水平增高，尿酸鹽結晶析出，沉積在關節囊、滑囊、軟骨等組織的關節性疾病，以關節腫脹、疼痛、活動受限為特點，病程遷延，可導致關節腫大畸形，甚至嚴重的肢體功能障礙、尿酸性腎結石、腎功能障礙等[1]。其臨床癥狀屬于中醫學“痹癥”范疇。隨著人們生活水平的提高，高嘌呤食物攝入的增加，痛風性關節炎的發病率呈逐年上升趨勢，其反復發作常給患者帶來巨大的痛苦。

陳紀藩教授是全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，廣東省名中醫，廣州中醫藥大學第一附屬醫院風濕科學術帶頭人，從事中醫痹病臨床研究工作近五十年，治療痛風性關節炎經驗豐富，特別在緩解關節疼痛，改善臨床指標方面取得了良好的效果[2]。筆者有幸跟隨陳紀藩教授臨證學習，收獲頗豐，現將其治療痛風性關節炎的經驗介紹如下。

1 脾陽虧虛為基本原因

《素問·痹論》論述痹證“飲食居處，為其病本”。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云：“陰之所和，本在五味;陰之五宮，傷在五味。至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使過焉，過則傷其正也。”故飲食失節，寒溫不適，中焦乃傷。《素問·太陰陽明論》云：“陽者，天氣也，主外，陰者，地氣也，主內……故犯賊風虛邪者，陽受之;食飲不節、起居不時者，陰受之。”所以太陰脾當仁不讓、首當其沖。陳教授認為大多數痛風性關節炎患者由于先天不足、飲食失調等因素導致脾胃運化功能失常，脾主運化、升清，以陽為要，脾氣失于升清，故而損陽，脾陽虛衰，失于溫運，陰寒內生。《萬病回春·痛風》言：“一切痛風肢節痛者……所以膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉熱物蒸臟腑，所以，患痛風、惡瘡、癰疽者最多。”現代人長期恣食肥甘，酗酒厚味，飲食不節導致脾陽虧虛是形成痛風的重要原因。

2 濕濁內蘊為重要原因

脾位居于中州，為倉廩之官，水谷之海。《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”張景岳曰：“有濕從內生者，以水不化氣，陰不從陽而然也，由于脾胃之虧敗。其為證也，……在經絡則為痹，為重，為筋骨疼痛。”恣食肥膩之品，損傷脾臟，脾陽受損，失于健運，不能制水，水濕壅盛;脾陽虧虛，陰寒內盛，釀濕生濁，濕濁交阻而致病。濕為陰邪，重濁粘滯，纏綿難去，最終導致疾病膠結難解，纏綿難愈。

3 外感病邪為誘因

《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”唐·王燾《外臺秘要·白虎方五首》中記載：“白虎病者，大多是風寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理……晝靜而夜發，發時徹骨絞痛。”張子和在《儒門事親·指風痹痿厥近世差互說二》中即指出：“此疾之作，多在四時陰雨之時，及三月九月，太陰濕土用事之月。故草枯水寒為甚，或瀕水之地，勞力之人，辛苦失度，觸冒風雨，寢處浸濕，痹從外入。”由于坐臥濕地，涉水冒雨，或勞汗當風，氣候劇變等原因，均可感受風寒濕邪。正氣虧虛，虛風邪氣乘虛而入，流注關節、相互膠結、阻滯經絡，氣血運行不暢，不通則痛，發為痹癥[3]。陳教授認為痛風性關節炎之局部紅腫熱痛，多為濕濁之邪郁閉化熱之象。濕為陰邪，阻礙陽氣，脾陽受損，失于溫煦，水濕壅盛，濕濁內生，濕濁久則化熱。

4 治宜溫陽泄濁、活血通絡

陳教授認為痛風性關節炎基本病機為脾陽虧虛、外邪侵襲，濕濁內蘊、經脈痹阻導致不通則痛。所以臨證表現為舌淡，苔薄白的患者占大多數。在治療中，強調溫陽化濕泄濁，標本兼顧。陳教授熟讀經典，擅用經方化裁，推崇使用五苓散加減。五苓散出自東漢張仲景的《傷寒論》。五苓散中，二苓淡滲利濕，通膀胱為君。澤瀉甘淡性寒，入腎膀胱，利水滲濕為臣。白術苦溫，健脾去濕為佐。桂枝辛溫，通陽化氣，解肌祛風為使。此方為溫陽化氣、利濕行水之代表方，多用于外有表證、內停水濕、頭痛微熱、煩渴欲飲，或水入即吐、小便不利等證。《景岳全書·論治》曰：“寒濕之氣……，宜溫而兼散，如五苓散。”陳教授認為五苓散巧妙地將溫陽化氣與淡滲利水相配伍，既可以“以辛熱之劑，流散寒濕，開發腠理，其血得行，與氣相和，其病自安”（《格致余論》），又可以“通行津液、克伐腎邪”（《金鏡內臺方議》）。從而達到邪有出路，經絡通暢，陰平陽秘，邪去正安之目的。

陳教授認為陽氣虧虛，血行遲緩，則凝滯致瘀;外邪侵襲，經脈滯澀，氣閉而成瘀;濕濁粘滯，聚濕生痰，痰滯則血瘀或濕濁流注關節，日久而化瘀，所謂“其初在經在氣，其久入絡入血”（葉天士《臨證指南醫案·痹》）。所以，治療上要注重活血通絡。瘀血明顯加桃仁10 g，紅花5 g，丹參20 g，赤芍10 g，益母草15 g，三七10 g。通絡加當歸10 g，川芎10 g，雞血藤30 g，絡石藤30 g，海桐皮15 g。

醫案舉例 ?張某，男，38歲，2019年3月6日門診初診。右跖趾關節紅腫熱痛5 d。患者既往有痛風病史，每年發作3～4次，查血尿酸波動在600 ？滋mol/L左右，本次5 d前進食海鮮后出現右跖趾關節紅腫熱痛，行走困難，故至本門診就診。刻見右跖趾關節紅腫熱痛明顯，行走困難，余關節無異常，納可，眠可，小便可，患者平素飲食稍有不慎則溏瀉，舌質淡，苔白，脈弦滑。既往有痛風病史3年。否認藥物、食物過敏史。中醫診斷：痹癥（脾陽不足、濕濁內盛）。西醫診斷：痛風性關節炎。治法：溫陽化氣、利濕行水。方藥：桂枝12 g，豬苓15 g，白術10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，益母草15 g，土茯苓30 g，川萆薢30 g，七葉蓮30 g，牛膝10 g，杜仲15 g，15劑，水煎煮，分兩次溫服。2019年3月20日復診，患者服藥后右跖趾關節紅腫消失，疼痛減輕，可下地行走，雙上肢少許麻痹。納可，二便調。舌淡苔薄黃，脈滑。復診治法同前。復診方藥守上方加桑枝15 g。

按語：該患者飲食稍有不慎則溏瀉，故平素脾氣虛弱。脾胃受損，運化失常，濕濁內生，日久脾陽虧虛、濕濁流注關節經絡，閉而為痹，出現跖趾關節腫脹、疼痛。濕邪困脾，濕復中生，病情纏綿難愈，尤以進食肥甘厚膩、海鮮等引動濕濁易為反復，故每年發作3～4次。舌質淡，苔白，脈弦滑為脾陽虧虛、濕濁蘊結之征象。陳教授遣方用藥，在五苓散溫陽化氣，利濕泄濁的基礎上加用土茯苓除濕解毒、通利關節。川萆薢祛風除痹、利濕去濁。益母草活血利水，清熱解毒。七葉蓮祛風止痛，活血消腫。牛膝、杜仲補肝腎，強筋骨，引藥下行，直達患處。患者復診時，關節疼痛癥狀明顯好轉，但舌苔薄黃，考慮五苓散溫陽為主，陳教授巧用桑枝清熱之力，制約五苓散中桂枝散發的熱性，更好地發揮祛濕通絡止痛之功效。而且桑枝通達上肢，治療患者雙上肢痹痛。現代藥理學證實，土茯苓成分落新婦甙有增強腎血流量、抗炎、鎮痛作用，是治療高尿酸血癥及痛風的有效中藥，川萆薢、土茯苓有明顯降尿酸及抗炎、鎮痛作用，牛膝可舒張血管、降低血小板聚集性、改善微循環、抗炎消腫、促進尿酸排泄[4-6]。

參考文獻

[1] 陳興華，楊奕平.金黃膏外敷治療急性痛風性關節炎的臨床研究[J]. 中成藥，2015，37（10）： 2331-2333.

[2] 關 ?彤，盧永智，林昌松，等.陳紀藩教授治療風濕病經驗述要[J].廣州中醫藥大學學報，2011，28（6）：651-655.

[3] 馬 ?珂，周勝強，邱四君，等.基于數據挖掘的國醫大師劉祖貽治療類風濕關節炎用藥規律研究[J].湖南中醫藥大學學報，2019，39（1），11-15.

[4] 吳麗明，張 ?敏.土茯苓中落新婦甙的利尿和鎮痛作用[J].中藥材，1995，18（12）：627-630.

[5] 陳 ?沖，曾臣紅，張斯琪，等.萆薢的研究進展[J].中國中藥雜志，2017，42（18）：3488-3496.

[6] 那 ?莎，段陳方圓，王 ?璐，等.牛膝總皂苷對大鼠急性痛風性關節炎的防治作用及機制研究[J].中國臨床藥理學與治療學，2017，22（9）：966-971.