張滌教授治療肺炎喘嗽經驗拾萃

何煒星 張南

〔摘要〕 肺炎喘嗽是小兒時期常見的肺系疾病，臨床以發熱、咳嗽、痰壅、氣促、鼻煽為主要證候特點。張滌教授在臨床中運用中醫藥治療肺炎喘嗽，以開肺化痰、止咳平喘為主法，且臨證用藥注重顧護脾胃，臨床獲滿意療效。

〔關鍵詞〕 肺炎喘嗽;肺炎;開肺化痰;止咳平喘;張滌

〔中圖分類號〕R272;R563.1 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.12.010

〔Abstract〕 Pneumonia with dyspnea and cough is common lung diseases which mainly characterized by fever， cough， phlegm， shortness of breath and nasal flaring in childhood. Professor ZHANG Di used traditional Chinese medicine to treat pneumonia with dyspnea and cough with the therapeutic guidelines of opening the lungs and removing phlegm， and relieving cough and asthma in the clinic. The clinical application of the drug did not forget to pay attention to protecting and caringthe spleen and stomach， and the clinical efficacy was satisfactory.

〔Keywords〕 pneumonia with dyspnea and cough; pneumonia; opening the lungs and removing phlegm; relieving cough and asthma; ZHANG Di

肺炎喘嗽是小兒時期常見的肺系疾病，臨床以發熱、咳嗽、痰壅、氣促、鼻煽為主要證候特點。本病相當于西醫學的小兒肺炎[1]。大多是由病毒或細菌等病原微生物引起，該病的發病率、死亡率均居小兒疾病首位，被衛生部列為小兒四病防治之一[2]。早在《素問·通評虛實論》即有“乳子中風熱，喘鳴肩息”類似肺炎喘嗽的描述[3]。由于其病情重，傳變快，故又稱之“馬脾風”[4]。如《幼科發揮·急驚風類證》有言：“馬脾風者，肺脹也，上氣喘急，兩脅扇動，鼻張悶亂喘喝聲嘎，痰涎壅塞。”而肺炎喘嗽的命名，首見于清·汪昂《湯頭歌訣·瀉火之劑》：“瀉白桑皮地骨皮，甘草粳米四般宜，參茯知芩皆可入，肺炎喘嗽此方施。”此病名沿用至今[5]。本病一年四季均可發生，尤以冬春二季常見。三歲以下的嬰幼兒更易發生，年齡愈小，其發病率越高，病情越重。

張滌教授系湖南中醫藥大學第一附屬醫院兒科主任醫師，碩士研究生導師，國務院政府特殊津貼專家。2009年被評為“全國醫藥衛生系統先進個人”，2013年榮獲“湖南省白求恩獎”，2015年獲湖南省首屆“三湘好醫生-醫者仁心獎”，2016年獲“中國好人”獎，2017年獲全國“最美中醫”。從事中醫兒科臨床工作20余年，善用中醫獨特而嚴謹的理論和思辨體系，在診療思路及用藥經驗上有獨特的造詣，擅長用中醫藥治療小兒呼吸系統、消化系統疾病，尤其對小兒外感發熱、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘、泄瀉、疳積、夏季熱、抽動障礙等疾病療效顯著。張滌教授臨床中治療肺炎喘嗽的患兒眾多，擅長使用價廉效高的中醫方藥治療，療效顯著，筆者有幸隨師臨證，現將其治療肺炎喘嗽的經驗總結介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫學認為，本病之發生，其外因責之于感受風邪，內因責之于小兒臟腑嬌嫩、形氣未充。若將養失宜，寒溫不調，小兒衛外能力不足，易為外邪所侵而發病[1]。肺臟，其位最高，為五臟之華蓋。肺為嬌臟，主皮毛，小兒感受風邪，從皮毛或由口鼻而入，侵犯肺衛。肺主氣司呼吸，肺和則呼吸暢，肺病則氣機升降失司。肺失宣降，即可出現肺炎喘嗽。小兒肺炎喘嗽病位主要在肺，常累及脾，亦可內竄心肝。肺主一身之氣化，其性以降為順，上升則逆。若邪氣郁阻于肺，肺失宣發，則水液輸布無權，滯留于肺，氣道受阻，常致咳嗽，氣促，喉間痰鳴。若溫邪化熱，熱熾灼津，煉液成痰，痰熱壅于氣道，痰隨氣逆，可見壯熱煩渴，喘嗽痰多，甚則漉漉痰鳴。肺主氣而朝百脈，心主血而運營陰，氣滯則血瘀。肺氣閉塞，可致心血瘀阻、心陽不振之變證;如熱邪熾盛化火，內陷厥陰，則可致昏迷，甚則狂亂、抽搐等內陷厥陰之變證。

2 證治思路

患兒年齡體質因素不同，感風邪有寒熱之別，病情有輕重淺深之分。張教授依據小兒肺炎喘嗽病癥特點，并結合湖南地區氣候因素，認為初期為風邪犯肺證，且以風溫閉肺多見，中期為痰熱閉肺證多見，后期正虛邪戀，多為陰虛肺熱證、肺脾氣虛證。

2.1 ?肺炎喘嗽初期

張教授認為，肺炎喘嗽其病機主要是肺氣郁閉之演變，而痰熱為主要的病理產物。其基本治則以開肺化痰、止咳平喘為主[1]。而每個階段又有其病癥相應特點，因此，根據疾病的不同階段，痰多者應滌痰，喘甚者應平喘，肺熱者宜清肺瀉熱，病久氣陰耗傷者宜益氣養陰。

在疾病初期，多以風邪犯肺證多見，風邪犯肺證又可分風寒證、風熱證。風寒閉肺證癥見：發熱無汗，嗆咳氣急，痰白而稀，舌苔薄白或白膩，質不紅，指紋青，多在風關，脈象浮緊。治以辛溫開肺、止咳平喘。方用三拗湯合止嗽散加減。舌苔白膩，痰多者，加法半夏、陳皮化痰止咳;喘促者加白果、紫蘇子降氣平喘。

因小兒“純陽”之體且發病“傳變迅速”，固風寒閉肺證為時較短且易于化熱。因此，風邪犯肺證以風溫閉肺較多見。風溫閉肺癥見：惡風發熱，咳嗽氣促，微有汗出，口渴，痰多，咽紅赤，舌苔薄白或微黃，脈象浮數。治以清熱滌痰，開肺定喘。身熱較甚而咳喘不劇者，以銀翹散主之;熱邪偏重，伴有頻咳、氣促痰多者，以麻杏石甘湯合銀翹散加減主之。若熱邪偏盛則加連翹、紫花地丁、蒲公英清熱解毒;若壯熱煩渴，則重用石膏，加知母取白虎湯清熱生津之意;喘息痰鳴者加白果、紫蘇子、葶藶子瀉肺化痰，止咳平喘。

2.2 ?肺炎喘嗽中期

《小兒藥證直訣·五臟所主》言：“肺主喘。實則悶亂喘促”。[6]肺炎喘嗽，在清代以前稱之為“馬脾風”。痰熱閉肺證癥見：發熱、煩躁、咳嗽而喘，呼吸困難，氣急鼻煽，聲高息涌，胸悶脹滿，面赤口渴，痰黃稠，喉間痰鳴，聲如拽鋸，苔黃膩，脈滑數，指紋紫滯。此即所謂“馬脾風”證。治以清熱宣肺，滌痰定喘。方用麻杏石甘湯合瀉白散加減。若痰多壅盛者，加款冬花、紫菀肅肺化痰止咳，痰熱者可予川貝母、天竺黃清熱化痰;喘憋甚者，以白果、蘇子、厚樸、葶藶子降氣定喘。

2.3 ?肺炎喘嗽后期

在肺炎喘嗽疾病后期，其特點是虛多邪少，根據病邪性質和體質情況可分陰虛肺熱和肺脾氣虛二證。

陰虛肺熱證癥見：潮熱盜汗，面色潮紅，口唇櫻赤，干咳無痰，舌苔光剝，質紅而干，脈象細數。治以養陰清肺，潤肺止咳。方用沙參麥冬湯加減。若久熱久咳加瀉白散，少予桑白皮清瀉肺熱，地骨皮清降肺中伏火，滋陰退熱;咳甚加紫菀、款冬花止咳化痰;盜汗加煅龍骨、煅牡蠣斂汗固澀。

肺脾氣虛證癥見：低熱起伏不定，面白少華，神疲，消瘦納呆，咳嗽日久，咳痰無力，痰稀白易咯，氣短喘促，動則喘甚，大便溏薄，舌苔白滑質偏淡，脈細無力。治以益氣補肺、健脾化痰。方用四君子湯加減。咳嗽甚者加紫苑、款冬花肅肺止咳;便溏者加炒扁豆、芡實以健脾益氣;納差者加雞內金、山楂炭開胃消食。

此外，若肺炎喘嗽出現變證，可有心陽虛衰證、邪陷厥陰證。心陽虛衰證癥見：面色蒼白，唇指紫紺，呼吸淺促、困難，四肢不溫，多汗，脅下痞塊，心悸動數，虛煩，神萎淡漠，小便減少，舌質淡紫，脈疾數、細弱欲絕，指紋紫滯。治以溫補心陽，救逆固脫，方用參附龍牡救逆湯加減。邪陷厥陰證癥見：壯熱不退，口唇紫紺，氣促，喉間痰鳴，煩躁不安，譫語狂躁，神識昏迷，口噤項強，角弓反張，四肢抽搐，舌質紅絳，脈細數，指紋紫。治以平肝熄風，清心開竅，方用羚角鉤藤湯加減合牛黃清心丸。張教授認為，因變證病情危重，且癥狀變化多端，需根據病情變化辨證遣方，靈活施治，必要時中西醫結合治療，庶不致誤。

3 驗案舉隅

病案1 ?患兒陳某某，男，1歲3月。初診：2016年3月14日。主訴：咳嗽4 d。患兒自3月12日受涼后開始咳嗽頻繁，咳時呼吸稍急促，無喘息，喉間有痰鳴音明顯，當日于長沙市中心醫院X線診斷：支氣管肺炎。血常規：白細胞19.5×109/L，嗜中性粒細胞13.22×109/L，淋巴細胞1.29×109/L，嗜酸性粒細胞0.53×109/L，嗜堿性粒細胞0.137×109/L，單核細胞1.33×109/L。建議住院治療，今為求中醫治療來我院就診。現癥見咳嗽較頻，喉間痰鳴，無明顯喘息，稍氣粗，無鼻塞流涕，無發熱，納食欠佳，夜寐欠安，二便正常。體格檢查：體溫36.7 ℃（肛），呼吸30次/min，心率126次/min，急性病容，煩躁不安，咽部充血紅腫，雙肺聞及明顯細濕啰音，舌紅，苔薄白，指紋浮紫紅達風關。患兒體質偏弱，既往有肺炎病史2次，平素易因天氣變化而引起咳嗽，本次復感風寒，外邪入侵，肺氣失宣，肅降失常，故發咳嗽、咳痰。根據病史、檢查結果及舌癥指紋，西醫診斷：支氣管肺炎。中醫診斷為肺炎喘嗽，辨證為風寒閉肺證。治法：辛溫宣肺，化痰止咳。處方：炙麻黃2 g，苦杏仁3 g，茯苓5 g，桔梗3 g，桑白皮5 g，地骨皮5 g，白果2 g，蘇子2 g，白前3 g，百部3 g，款冬花3 g，紫菀3 g，雞內金2 g，山楂炭5 g，牛蒡子2 g， 甘草2 g。共7劑，囑水煎服，每日1劑，早晚溫服。考慮患兒尚幼，囑可少量多次分服。二診：2016年3月21。藥后患兒咳嗽明顯減輕，喉間痰鳴較前減輕，無明顯氣喘，晨起稍有鼻塞流涕，無發熱，納食一般，夜寐安，二便調。體格檢查：精神可，咽部無紅腫，舌淡，苔薄黃。雙肺未聞及明顯異常。現外邪消退，然滋生痰液仍存，阻塞氣道引發咳嗽，現階段應繼續以化痰止咳為主，治療以理肺健脾、止咳化痰為法。處方：前胡3 g，茯苓5 g，桔梗2 g，桑白皮3 g，白前3 g，百部2 g，款冬花2 g，紫菀2 g，雞內金2 g，山楂炭5 g，甘草2 g。共5劑，囑少量多次分服。隨診，患兒服上方5劑咳嗽已消，喉間無明顯痰鳴，納食可，夜寐安，二便調。

按語：本案患兒平素體弱易感，有肺炎病史2次，此次因天氣變化，復感風寒邪，導致咳嗽。患兒初診時，見咳嗽，喉間痰鳴而呼吸急促，察患兒舌質紅、咽部紅腫，可知風邪已初入里化熱，但熱象不顯，遂兼顧清熱。張教授在初診時選用三拗湯合止嗽散加減方進行治療，是以宣肺化痰，止咳平喘為法。方中炙麻黃發汗散寒，宣肺平喘，蜜制而長于宣肺平喘，使不過于汗;用杏仁、桔梗宣降肺氣，止咳化痰;白果、紫蘇子、款冬花、紫菀、白前、百部皆行降氣平喘、化痰止咳之功效;桑白皮、地骨皮清瀉肺熱;牛蒡子清熱利咽;雞內金、山楂炭消食健胃;甘草調和諸藥。寒散則表解，肺開則喘定。二診中，患兒咳嗽已明顯減輕，病邪也由寒轉熱，但熱象不甚，屬于肺炎喘嗽緩解期的治療。張教授認為此時關鍵為化痰、排痰期，同時調理臟腑氣機。“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”。張教授在遣方用藥中繼續予以理肺化痰止咳，兼顧健運脾胃為主。二診時方用止嗽散加減，前胡辛苦微寒，降氣化痰，散風清熱;桑白皮甘寒，瀉肺平喘;茯苓甘淡，利水滲濕，健脾;桔梗宣肺祛痰;款冬花、紫菀、白前、百部降氣化痰止咳之功;雞內金、山楂炭消食健胃;甘草調和諸藥。

病案2 ?患兒劉某某，男，2歲。初診：2016年9月9日。主訴：咳嗽2 d，發熱、喘息1 d。患兒自9月7日無明顯誘因出現咳嗽，次日出現發熱，最高體溫達到38.3 ℃（肛），伴喘息，當日在家未予特殊處理。9月9日上午出現高熱，最高體溫達39.0 ℃（肛），予“布洛芬”，可降至正常，數小時后體溫再次升高，咳嗽，伴喘促，今為求中醫治療來我院就診。現癥見發熱，咳嗽較頻，喉間痰鳴，喘息明顯，無嘔吐，口臭，納少，大便干結，小便黃少。體格檢查：體溫38.3 ℃（肛），呼吸33次/min，心率142次/min，急性熱病容，煩躁不安，咽部充血，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，無滲出，雙肺呼吸音粗，可聞及細濕啰音、干啰音，舌紅苔黃，指紋紫達風關。根據病史、檢查結果及舌象指紋，西醫診斷：喘息性支氣管肺炎。中醫診斷為肺炎喘嗽，辨證為痰熱閉肺。治法：清熱滌痰，開肺定喘。處方：炙麻黃2 g，蘆根10 g，連翹3 g，牛蒡子5 g，紫花地丁3 g，蒲公英3 g，淡竹葉5 g，生石膏20 g，知母3 g，桑白皮5 g，地骨皮5 g，白果2 g，蘇子2 g，甘草2。共5劑，囑水煎服，每日1劑，早晚溫服。考慮患兒尚幼，囑可少量多次分服。告知家長于患兒熱退24 h后復診。二診：2016年9月12日。患兒服上方2劑后熱退，咳喘較前明顯緩解，現癥見咳嗽不頻，稍氣促，喉間痰音明顯，無發熱，納少，大便不暢，小便正常。體格檢查：精神尚可，咽部輕微充血，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，無滲出，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，舌質紅苔薄黃，指紋紫于風關內。現身熱已退，咳喘見緩，但咳喘未止，且喉間痰鳴未去，余熱未清，治以清熱宣肺，止咳化痰平喘。處方：前胡3 g，茯苓5 g，桔梗3 g，桑白皮5 g，地骨皮5 g，白果2 g，蘇子2 g，白前3 g，百部2 g，款冬花2 g，紫菀2 g，雞內金2 g，山楂炭5 g，牛蒡子2 g，甘草2 g。共7劑，囑水煎服，每日1劑，囑少量多次分服。隨診，患兒服上方5劑咳嗽已失，喉間無明顯痰鳴，7劑畢，納食可，夜寐安，二便調。

按語：本案患兒初診即見發熱、咳嗽、喉間痰鳴、喘息明顯，舌紅苔黃，依據癥狀及舌苔指紋可見此為痰熱內羈之象，此證的發生，多因外受非時之感，內有壅塞之氣，膈有膠固之痰，三者相合，引起氣動痰升，故見發熱、咳嗽、喉間痰如拽鋸。肺絡阻塞，清肅失職，則見呼吸氣促。肺與大腸相表里，肺熱郁閉，大腸傳導失司，故見口臭、大便干結。

張教授在初診時選用麻杏石甘湯合銀翹散加減方進行治療，治以清熱滌痰，開肺定喘。方中炙麻黃辛溫，宣肺平喘。生石膏辛寒，清泄肺熱。麻黃得石膏寒涼之制，則功專于宣肺平喘而不在解表發汗;石膏得麻黃，則功專于清瀉肺熱。二者相伍，而成辛寒之劑。生石膏、知母取白虎湯清熱生津之意，蘆根、淡竹葉清熱生津除煩，連翹、紫花地丁、蒲公英清熱解毒，桑白皮、地骨皮清瀉肺熱，白果、蘇子降氣平喘，牛蒡子、甘草宣肺利咽化痰，且甘草有調和諸藥之功。諸藥合用共奏清熱滌痰，開肺定喘之功。患兒服中藥2劑后身熱已退，囑其家長體溫穩定24 h后復診，因熱勢漸退，處方遣藥當隨證治之。

二診中，患兒咳喘見緩，喉間痰鳴未去，余熱未清。當治以清熱宣肺，止咳化痰平喘。方用止嗽散合瀉白散加減，前胡辛苦微寒，降氣化痰，散風清熱;桑白皮、地骨皮瀉肺平喘;茯苓甘淡，利水滲濕，健脾;紫菀、款冬花、白前、百部、白果、蘇子降氣化痰止咳;雞內金、山楂炭消食健胃;牛蒡子、桔梗、甘草宣肺利咽化痰，且甘草調和諸藥。

4 結語

肺炎喘嗽是小兒時期常見肺系疾病之一。其形成主要由于外邪侵犯于肺，肺氣郁阻，痰阻肺絡，壅塞氣道，不得宣通，而上逆所致。小兒肺脾常不足，心肝常有余，其病位主要在肺，常累及脾，亦可內竄心肝[4]。

肺炎喘嗽的治療以開肺化痰、止咳平喘為主法[6]。張教授認為，肺炎喘嗽多因外感而作，且多數患兒平素調護失宜，稍有天氣變化極易復感而發。張教授治療肺炎喘嗽時認為，開肺則宣肅如常而咳喘自平，臨床用藥多以炙麻黃、杏仁、桔梗宣降肺氣;若痰多壅盛者，須降氣滌痰，常用款冬花、紫菀肅肺化痰止咳，痰熱者可予川貝母、天竺黃清熱化痰;喘憋甚者，予以平喘利氣，多以白果、蘇子、厚樸、葶藶子降氣定喘;肺有伏火，咳嗽氣急者，多予瀉白散清瀉肺熱[7];壯熱熾盛時可予通腑泄熱，予以桑白皮、熟大黃通里攻下;氣滯血瘀者，佐以活血化瘀，予以丹參活血化瘀;出現變證者，或溫補心陽，或開竅熄風，應根據病情變化，隨證施治，必要時中西醫結合治療，庶不致誤。病久肺脾氣虛者，宜健脾補肺以扶正為主，多予明黨參、黃芪、白術、防風、太子參、茯苓等藥，益氣補脾，培土生金;食欲不振者，予雞內金、山楂炭開胃消食;若是陰虛肺燥，余邪留戀，宜甘寒養陰、潤肺化痰用藥，兼清余邪，用藥多以南沙參、麥冬、百合、玉竹養陰清肺。

張教授認為，由于患兒年齡體質因素有異，感風寒風熱之邪有別，病情有輕重淺深之分。臨床上有常證，亦有變證。風邪犯肺，痰熱閉肺，為本病的常證;邪陷厥陰，心陽虛衰，則屬為變證。但在臨證時，不可拘泥于教科書的幾種固定證型，應當根據患兒病癥情況，運用四診合參，處方遣藥隨證治之。《景岳全書·小兒則》言：“其臟氣清靈，隨撥隨應，但能確得其本而撮取之，則一藥可愈，非若男婦損傷、積痼癡頑者之比。”[8]在兒科疾病的診治中，應深究其本質，用藥務必準確而及時，并注重調暢氣機及對脾胃的顧護。中醫藥對肺炎喘嗽的治療，有確切的療效，應當充分發揮中醫藥治療肺炎喘嗽的優勢。

參考文獻

[1] 汪受傳.中醫兒科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2004：103.

[2] 王衛平.兒科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：277.

[3] 江育仁.中醫兒科學[M].上海：上海科學技術出版社，1985：33.

[4] 樓 ?英.醫學綱目[M].趙燕宜，于燕莉.校注.北京：中國醫藥科技出版社，2011：906.

[5] 汪 ?昂.湯頭歌訣[M].南京：江蘇鳳凰科學技術出版社，2016：308.

[6] 錢 ?乙.小兒藥證直訣[M].北京：人民衛生出版社，2006：6.

[7] 張介賓.景岳全書[M].李繼明.整理.北京：人民衛生出版社，2017：859.

[8] 陳 ?盼，朱沁泉，張 ?滌.張滌教授治療小兒過敏性咳嗽經驗拾萃[J].湖南中醫藥大學學報，2018，38（5）：535-537.