后外聯合后內側入路治療后Pilon骨折的療效分析

張琪

【摘要】目的? 探究后外聯合后內側入路治療后Pilon骨折的治療效果。方法? 遴選2015年1月～2017年1月我院收治的后Pilon骨折患者24例為研究對象，按照患者入院日期單雙號數分為對照組與觀察組，對照組給予后外或后內單純入路治療，觀察組給予后外聯合后內入路治療，比較兩組治療效果與并發癥發生情況。結果 觀察組治療總有效率為83.3%，對照組治療總有效率為91.7%，兩組治療總有效率比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組與對照組術后無1例并發癥發生。結論? 后外聯合后內側入路治療后Pilon骨折效果好，能有效保護患者的踝關節周圍血運，防止內固定物外露、軟組織壞死，但術前應當結合患者的影像學檢查結果分析后確定該入路進行治療。

【關鍵詞】后外側入路;后內側入路;后Pilon骨折;效果

后Pilon骨折是由國外學者在2000年時提出的骨折新觀點，是指旋轉暴力與垂直壓縮暴力一并在脛骨遠側造成作用后引發的累及關節軟骨骨折[1]。后Pilon骨折屬于Pilon骨折中的一種特殊類型，約占整個Pilon骨折的5.6%[2]，因其受傷機制、治療方法、影像學特征都具有其相應的特殊性，所以臨床將后Pilon骨折單獨劃分具有顯著的意義。既往的研究指出[3]，骨折塊累及脛骨遠端的關節面超過25%的后踝骨折不建議行保守治療，但受到下脛腓后韌帶的牽拉，使得后踝骨折塊自然向后外側發生移位，下脛腓后聯合韌帶松弛踝關節失去穩定。對后Pilon骨折而言，臨床多采取手術治療，入路主要包括后內側入路、后外側入路。查閱國內外文獻發現兩種入路治療的效果較好，并未對其作出明確的對比分析研究。本文對既往我院收治的后Pilon骨折患者采取后內側聯合后外側入路的效果進行了回顧性分析，旨在對比與單獨入路的手術治療效果，現將其報道如下。

一、資料與方法

1.1一般資料

遴選2015年1月～2017年1月我院收治的后Pilon骨折患者24例為研究對象，按照患者入院日期單雙號數分為對照組與觀察組，各組12例。有所患者均有明確的踝部外傷病史，皮下有淤血、局部腫脹及壓痛，踝關節活動受限，經影像學檢查確診骨折的類型、骨折的嚴重情況。對照組男7例，女5例;年齡20～68，平均（41.9±5.4）歲;左側8例，右側4例;其中高處墜落傷7例，運動損傷5例;后踝骨折類型：單骨塊骨折8例，雙骨塊骨折4例;受傷至手術時間2～6d，平均（4.5±1.1）d。觀察組男8例，女4例;年齡21～70，平均（41.7±5.3）歲;左側7例，右側5例;其中高處墜落傷8例，運動損傷4例;后踝骨折類型：單骨塊骨折7例，雙骨塊骨折5例;受傷至手術時間3～7d，平均（4.3±1.2）d。兩組患者在性別比、年齡、骨折部位、受傷機制、受傷至手術時間比較上P>0.05，差異無統計學意義，具有可比性。本次研究已告知患者及家屬，并簽署知情同意書。

1.2方法

給予患者腰硬聯合麻醉，取檢測側臥漂浮體位，患肢上氣囊止血帶止血，根據患者術前的影像學檢查結果選擇適宜的手術入路方式，對照組12例患者給予單側入路，包括后內側入路7例，后外側入路5例;具體手術方式如下：①后內側入路：取踝部后內側作一弧形切口，將皮膚、皮下逐層分離后，暴露脛骨后側肌腱腱鞘，從脛骨后肌腱前側進入，此時要保留附著在內踝上的部分支持帶，利于在術后對踝管進行修復，并向后牽拉脛后肌腱與趾長屈肌腱等，注意操作要輕柔，用力應適當，防止過度牽拉損傷重要組織，充分暴露后Pilon骨折塊。②后外側入路：取腓骨后側緣與跟腱外側緣的連線中點作已手術切口，將切口逐層切開，注意操作要輕柔，防止損傷腓腸神經，在皮下組織及腓骨長短肌處將腓骨分離顯露，對骨折端處理后，在腓骨長短肌與長屈肌間進入，充分暴露后Pilon骨折塊。③聯合入路：對踝關節后方內外側做切口，方法如①②，患者將患側下肢屈膝內旋，對骨折斷端的血凝塊清理，對關節面壓縮沒明顯的骨折要翻開，顯露出中間被壓縮塌陷的骨塊，使用骨膜剝離子將中間塌陷的骨塊撬撥復位，為保護外側韌帶與骨膜，應當盡量顯露壓縮骨塊，若骨塊壓縮明顯，可采取自體骨植骨或替代物植骨。先同時復位后踝與腓骨，但要先腓骨后踝骨;若骨折塊以后內側入路復位固定，解剖復位內側骨折塊后采取支撐鋼板固定，若患者合并 前丘骨折則采取空心釘固定，待踝關節復位成功后，采用拉鉤試驗患者的下脛腓聯合穩定性，若不穩定則同時采用下脛腓聯合固定。

1.3觀察指標

于手術結束1周內對患者的患肢恢復情況進行評價，參照Mazur評分對治療效果進行判定[4]，其中優：評分>92分;良：評分87-92分，可：評分65-86分，差：評分<65分，總優良率=（優+良）/總例數×100.0%。統計兩組患者術后并發癥發生情況，包括感染、骨折延遲愈合、創面延遲愈合、畸形愈合等，計算總并發癥率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析處理，其中計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ?檢驗，結果以P<0.05表示差異有統計學意義。

二、結果

2.1兩組患者的治療效果比較

2.2兩組術后并發癥發生情況比較

兩組患者術后均無切口感染、切口愈合延遲、內固定失效、畸形愈合等，僅對照組中有1例患者（后內側入路）因術后縫線排異，拆線后痊愈。

三、討論

后Pilon骨折是累及脛骨遠端關節面的一種特殊類型骨折，手術治療的目標在于最大限度的恢復患者的踝關節關節面的平整，并讓解剖復位，所以術前要仔細研究患者的影像學結果，為患者選擇適合的手術入路[5]。本次研究的24例患者中，有12例采用后外側入路或后內側入路單獨入路治療，另外12例則采用后外聯合后內側聯合入路治療，其中觀察組治療總有效率為83.3%，對照組治療總有效率為91.7%，兩組治療總有效率并無明顯差異（P>0.05），且術后無一例患者出現并發癥，由此可見，患者選擇何種手術入路都需要術前仔細研究其影像學報告后綜合判斷。對于Haraguchi分型為Ⅰ、Ⅱ型的后Pilon骨折患者而言，選擇后外側入路能同時處理其后踝與外踝，能觀察到下脛腓聯合韌帶的情況，更利于患者對下脛腓聯合的損傷情況作出判斷，且入路清楚，固定簡單。但對于合并關節內前方的中央骨塊壓縮復位相對困難的患者而言，采取單純的入路則無法解決上述問題，只有聯合后側入路才能在直視下將后側骨塊掀出，徹底顯露中央關節面，在可視下對壓縮的骨塊進行復位，同時幫助骨折塊固定[6]。而針對Ⅲ型后 Pilon 骨折的患者，由于后踝受到巨大的暴力后分成了后內與后外兩個骨塊，但后踝內側塊并無韌帶附著，所以單純以后外側入路則需要將后踝的內側軟組織進行分離，然后將脛后肌腱腱鞘部分剝離，但該入路復位和固定操作困難，且術中容易造成軟組織損傷，術后患者容易出現脛后肌腱激惹[7]。

在本次研究中，我們對后Pilon骨折患者的術中復位、內固定方式進行了如下總結：①采用后外側入路時，建議將腓骨與后踝視為一個整體進行處理，并同時對其進行復位，固定腓骨時注意不雅甌江腓骨鋼板上的螺釘打滿，才能獲得穩定的腓骨，待后踝“T”型鋼板固定結束后才能將腓骨上螺釘完全固定，保證術中不會出現腓骨螺釘影像重疊。②后側入路時在放置內固定的鋼板時位置不可過低，放置引發腓骨長肌的激惹，但鋼板也不能太靠近內側，放置脛后肌腱激惹，如有必要還可以使用螺釘固定后內側骨塊。③術中建議不要將腓骨肌腱鞘管打開，避免腓骨長肌炎癥的發生。④術中暴露后踝時的牽拉力度要適宜，放置損傷血管與神經。⑤術中可以使用克氏針臨時將鋼板的放置區域避免開，避免反復操作延長手術時間。⑥對疑似合并下脛腓聯合損傷的患者術中需要對其進行拉鉤試驗，判定是否存在下脛腓聯合損傷，該試驗建議在除下脛腓聯合固定外的所有內固定操作結束后再進行[8]。

綜上所述，后外聯合后內側入路治療后Pilon骨折效果好，能有效保護患者的踝關節周圍血運，防止內固定物外露、軟組織壞死，但術前應當結合患者的影像學檢查結果分析后確定該入路進行治療。

參考文獻

[1]蘇嘉，沈新升，季日旭.后外聯合后內側入路治療后Pilon骨折的療效分析[J].中國醫師進修雜志，2018，41 （9）：826-829.

[2]邵加龍，許平，杜薛平， 等.后外側聯合后內側入路切開復位支撐鋼板內固定治療KlammerⅡ、Ⅲ型后側Pilon骨折[J].中醫正骨，2018，30（8）：63-66.

[3]楊光，田書建，羅建平， 等.經趾長屈肌和（踇）長屈肌間隙人路聯合前側入路治療累及后Pilon的Rüedi-Allg（o）wer Ⅲ型骨折[J].中華骨科雜志，2016，36（21）： 1374-1379.

[4]張述才，翟得平，馬創， 等.后外側或聯合后內側入路支撐鋼板內固定治療后Pilon骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2017，32（6）：655-656.

[5]張述才，翟得平，馬創， 等.后外側或聯合后內側入路支撐鋼板內固定治療后Pilon骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2017，27（6）：655-656.

[6]龐顯倫，鄒永根，郭慶山.經后外側、內側聯合入路支撐鋼板內固定治療后 Pilon 骨折臨床分析[J].創傷外科雜志，2016，18（10）：606-609.

[7]喻都，肖海軍，薛鋒， 等.個體化手術入路治療后側Pilon骨折14例近期臨床療效評價[J].生物骨科材料與臨床研究，2016，13（4）：14-17.

[8]顏翼，龍靚，邱志龍， 等.聯合入路多鋼板固定治療Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2016，13（6）：50-54.