54例肝性腦病前期的觀察與護理

喬趁心

摘要：本文對54例肝炎后肝硬化出現昏迷前期癥狀和進入昏迷狀態的患者進行觀察和護理，認為對肝硬化患者通過嚴密的觀察，一旦出現昏迷前期癥狀及時發現和去除誘因，及早采取相應的治療和護理措施，對預防肝昏迷的發生及治療肝昏迷降低病死率均有利。

關鍵詞：肝性腦病;昏迷前期;護理

肝性腦病過去稱肝性昏迷，指嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合征，其主要臨床表現是意識障礙、行為失常和昏迷。有急性和慢性之分。急性肝昏迷，如：急性肝衰竭所致的昏迷，目前尚無有效療法病死率高;慢性肝昏迷主要與肝硬化有關，可通過早期診斷、優質護理和綜合治療愈后良好。肝昏迷根據意識障礙程度及神經系統表現分為四期，即：一期（前驅期）：焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯、健忘等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫，即囑病人兩臂平伸，肘關節固定，手掌向背側伸展，手指分開時，可見到手向外側偏斜，掌指關節、腕關節甚至肘與肩關節急促而不規則地撲擊樣抖動。此期臨床表現不明顯，腦電圖多數正常，易被忽視。二期（昏迷前期）：嗜睡、行為失常（如衣冠不整或隨地大小便）、言語不清、書寫障礙及定向力障礙。有腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等神經體征。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特異性異常。三期（昏睡期）昏睡，但可以喚醒，醒時尚可應答，但常有神志不清和幻覺。各種神經體征持續存在或加重，肌張力增高，四肢被運動常有抵抗力，錐體束征陽性。撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖明顯異常。四期（昏迷前）：昏迷，不能喚醒。淺昏迷時，對疼痛等強烈刺激尚有反應，腱反和肌張力亢進;深昏迷時，各種腱反射消失，肌張力降低。由于病人不能合作，撲翼樣震顫無法引出，腦電圖明顯異常 [1]。如果我們在臨床護理中能及時發現昏迷前期癥狀，就為早期治療提供了最及時的信息，以便及早去除誘因，合理用藥，阻斷肝昏迷的發展，最大限度地提高療效，促進康復。

1 臨床資料

我科從2017年至2019年間總共收治54例肝炎后肝硬化合并慢性肝昏迷的患者，其中男性39例，女性15例，年齡35歲—71歲，平均年齡57歲。其中34例經過精心護理和治療轉危為安出院，9例因肝昏迷死亡，11例死于其他并發癥，

2 觀察及護理

2.1? 加強巡視細心觀察是發現肝性腦病前期的關鍵??? 肝性腦病前期主要表現在情感上有無冷漠或欣快，理解力和近期記憶力減退，行為異常（哭泣、叫喊、當眾便溺），以及撲翼樣震顫。觀察病人思維及認知的改變，可通過刺激或定期喚醒等方法評估病人意識障礙的程度。監測并記錄病人血壓、脈搏、呼吸、體溫及瞳孔變化。定期復查血氨、肝、腎、功能、電解質，若有異常應及時協助醫生進行處理。性格改變及行為異常，只要加強巡視，嚴密觀察，通過與患者交談均能發現異常，例如：肝硬化患者張某某，平時少言寡語，不開玩笑，我在巡視病房時發現患者異常興奮，話語增多，講一些與病情治療無關的話，當時我就立刻意識到患者處于昏迷前期，立刻報告大夫采取措施，還有在查房時發現患者衣冠不整，錯穿衣服，當中大小便及反應遲緩等等表現，都能及時通知醫生立即進行抗昏迷治療，去除誘因等得當措施，是病情得到很好控制。我們對54例肝硬化并發肝性腦病的患者進行觀察，發現癥狀及時治療。

2.2? 黃疸變化的觀察??? 黃疸是血液膽紅素濃度升高所致，其深淺是肝細胞功能障礙嚴重程度的標志之一。護士在觀察黃疸時要注意光線影響，在自然光線下觀察。肝硬化患者皮膚多黝黑，重點要注意連續的對比的觀察，通過對鞏膜、皮膚、尿液顏色的全面觀察，即可判斷黃疸是否變化。黃疸逐漸加深應引起足夠的重視，及時報告大夫，積極防止肝性腦病的出現。

2.3?? 認真注意誘因觀察及早去除誘因??? 肝性腦病的發生多伴有誘因，如果我們能及早注意到誘因的存在而及早防治，就可以避免肝性腦病的發生發展。肝性腦病的誘因主要有：大量利尿、大量放腹水、消化道出血、感染、大便不通暢、鎮靜藥物使用不當、電解質酸堿平衡紊亂、大量進食高蛋白飲食等[2]。在我們認真觀察的基礎上，針對以上誘因采取了以下措施。

2.3.1? 利尿要緩和? 利尿劑從小計量開始，逐漸增加，認真準確地做好出入量記錄，為治療提供可靠的依據。放腹水時量不宜過大以免誘發肝昏迷。

2.3.2 糾正電解質及酸堿平衡紊亂?? 尤其注意低血鉀的發生，每日尿量超過500ml--700ml，應補充氯化鉀。另外，還應觀察是否低氯、低鈉及堿中毒等情況。

2.3.3? 忌用嗎啡、苯巴比妥、黃胺等對肝臟有害的藥物?? 用胰島素一定準確計量藥量，抽吸準確，按時給藥，以免計量過大致低血糖昏迷且不易與肝昏迷鑒別。

2.3.4? 降低血液和腦脊液中的氨水平? 慢性肝昏迷80%以上為氨中毒或氨與其他毒性物質協同作用所致。氨水平增高可能是氨的生成和吸收過多，及氨清除不足。

2.3.4.1? 攝入蛋白質飲食應適量?? 忌食入高蛋白飲食，如肉丸等，對低蛋白血癥者，適當輸入白蛋白或新鮮血漿，對促進肝細胞再生和改善肝功能，均有較好作用，但不宜輸入庫存血，因庫存血含氨，可增加血中氨濃度。建議每日蛋白攝入量在40g～60g，以植物蛋白為主，給予低脂易消化，富含豐富維生素，無渣軟食。每日熱量維持在6.3KJ～8.4KJ的熱量。

2.3.4.2? 減少腸道內毒素吸收，保持大便通暢?? 清潔腸道以清理腸道積血積糞，利于清除體內含氮物質，可降低腸道氨的吸收。灌腸液微弱酸性，如：食醋加溫開水或生理鹽水、乳果糖等，忌用肥皂水，因氨在堿性環境中吸收增加。另外也可以口服乳果糖10ml，3次/d，酸化腸道，還要積極控制感染，減少腸道內細菌的產氨。

2.3.5? 認真觀察及早發現肝性腦病的其他并發癥?? 如肺炎、自發性腹膜炎和敗血癥等，及時發現，及時治療，因這些并發癥均可增加昏迷預后的嚴重性。因此對肝硬化患者只要在護理上加強責任心，通過細致的觀察肝性腦病前期癥狀，去除誘發因素，及早治療，實施優質護理有利于預防和治療肝昏迷，提高生存率。

參考文獻：

[1]葉任高.? 內科學[M].?? 北京：人民衛生出版社，2005：? 480??? 486.

[2]于潤江 . 中國內科專家經驗文集[M] .?? 沈陽：沈陽出版社，? 1993：459?? 461 .