基于“異病同治”探討林潔教授運用益氣化瘀法治療婦科病經驗

姚婷 林潔

[摘要]林潔教授認為女性因經、孕、產、乳耗氣傷血，女子患病常多虛多瘀。林教授充分領悟辨證論治的理論精髓，遵循異病同治的治療理念，在益氣化瘀法的基礎上，配合活血消癥，固沖止血，行氣止痛，清熱解毒等治療子宮肌瘤、排卵障礙性異常子宮出血、盆腔炎性疾病后遺癥、產后子宮復舊不全，臨床療效顯著。

[關鍵詞]子宮肌瘤;排卵障礙性異常子宮出血;盆腔炎性疾病后遺癥;異病同治;益氣化瘀法;林潔

[中圖分類號]R246.3[文獻標志碼]B [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.11.012

《素問·舉痛論》云：“百病生于氣也。”女性一生，月經為氣血所化，妊娠需氣血養胎，分娩靠血濡氣推，產后則氣血上化為乳汁以營養嬰兒，故婦人血常不足，氣隨血虛。宋，楊士瀛《仁齋直指方，血榮氣衛論》謂之：“蓋氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止，……氣有一息之不運，則血有一息之不行。”血在脈道之循行依靠氣的推動。氣虛日久，不能推動血液運行，必停留而瘀;瘀血內停，阻礙氣血運行，又進一步加重了氣血損傷，從而導致氣虛更甚。女性經、孕、產、乳的特殊生理病理特點，決定了其一生多虛多瘀，因而氣虛血瘀是許多婦科疾病的重要病因。

“異病同治”指不同的疾病，在其發展過程中，由于出現相同的病機，因而采用同一方法治療的法則。“異病同治”思想最早源于《黃帝內經》，充分體現于《傷寒雜病論》。強調疾病雖異，然若證同，則可采用相同的治法，為中醫辨證論治法則中的一大特色。

林潔教授，主任醫師，湖南中醫藥大學雙一流中醫學婦科方向學科帶頭人，從事婦產科臨床、教學、科研工作30余年，精研岐黃，博采眾長，不僅對婦女經、帶、胎、產常見病有豐富的臨床經驗，更擅長用益氣化瘀法治療婦科病，筆者有幸跟師隨診，現將林教授運用益氣化瘀法異病同治婦科病經驗總結如下。

1子宮肌瘤案

子宮肌瘤為女性生殖系統最常見的良性腫瘤，發病率約為20%。其臨床表現主要為腹部腫塊、月經量多、經期延長或月經周期縮短、白帶增多，嚴重者可致重度貧血，需手術治療，術后復發率高，藥物治療多為輔助治療，不良反應大。本病屬中醫學“癥瘕”范疇，多認為因經產不慎，六淫乘襲，七情內傷，氣血不和，沖任損傷，日久成癥所致。傳統治療大法為行氣活血、化瘀消癥，可改善臨床癥狀并縮小肌瘤體積。但過于強調癥瘕多實，往往用活血、破血逐瘀之品，雖然奏效，不免有傷正之虞。正如《濟陰綱目，積聚瘕門》引李東垣云“人以胃氣為主，治法當主于固元氣，而佐以攻伐之劑，必需之歲月，若期速效，投以峻劑，反致有誤。”林教授熟讀經典，深諳“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”之理，認為正氣虛弱導致瘀血、痰濕郁結胞宮、胞脈，日積月累則成“癥瘕積聚”。氣虛血瘀為本病之主要病因病機。臨床治療多用益氣化瘀、消癥散結，以黨參、黃芪、白術健脾益氣，白芍養血，山楂、雞內金活血消積，龍骨、牡蠣軟堅散結。

鄧某，女，42歲，37歲生育，孕1產0.身材肥胖，2016年9月21初診。患者因發現盆腔包塊3年，月經量多2月就診。患者3年前體檢查婦科B超提示子宮肌瘤，月經規律，未定期復查，近2個月出現月經量多，末次月經：2016年9月12日，持續6天干凈，色淡紅，質地稀，夾血塊，經期腹痛，氣短懶言，食欲差，睡眠及大小便正常。舌質淡，苔白，脈弦細。婦科彩超提示：子宮大小：59mmx61mmx52mm，子宮肌瘤大小：28mm×19mm×25mm。中醫診斷：癥瘕，氣虛血瘀證。西醫診斷：子宮肌瘤。治以益氣化瘀、消癥散結。自擬方用黨參15g，黃芪15g，山藥15g，白芍10g，蓮肉10g，陳皮6g，制香附6g，牡蠣10g，龍骨10g，山楂10g，雞內金10g，甘草5g。7劑，日1劑，水煎，早晚溫服。二診囑患者經期就診，于2016年10月9日月經來潮，予固沖湯加蒲黃炭10g，延胡索10g，5劑，煎服后患者經量較前減少。月經干凈后繼服一診方藥7劑。三診，患者2016年11月18日就診，訴經量基本正常，經期腹痛，食欲癥狀改善，遂予上述益氣化瘀方藥鞏固治療半年（每次月經干凈后服用，每次7劑，日1劑，水煎，早晚溫服）。患者2017年5月復查訴月經正常，婦科彩超提示子宮肌瘤較前縮小（12mm×8mm×10mm）。囑患者忌服含雌激素食物及保健品，每半年復查一次婦科彩超。

按：患者高齡生育，體型肥胖，平素氣短懶言，正氣不足，氣虛不固，脾失統攝則經量多，色淡質稀;氣虛則血行瘀滯，故下腹包塊。氣虛血瘀，胞脈阻滯，不通則痛故經期腹痛，舌質淡，苔白，脈弦細為氣虛血瘀之象。本方中黨參、黃芪、山藥、蓮肉培土扶正，白芍養血柔肝，陳皮、制香附行血中氣滯，牡蠣、龍骨軟堅散結，山楂、雞內金活血消積。益氣藥中佐以化瘀血之品，可防補攝之劑留瘀之患，化瘀藥中佐以益氣之劑，可防瘀久失血而傷正，故收到良好的治療效果。囑患者二診經期就診，予以固沖湯加蒲黃炭和延胡索，既可于經期減少經量，亦可化瘀止痛，改善經期腹痛癥狀。患者三診時癥狀較前改善，繼續鞏固治療。

2排卵障礙性異常子宮出血案

排卵障礙性異常子宮出血是婦科臨床常見病和多發病，其發病機制為調節生殖功能的神經內分泌失常，生殖器官無器質性病變。主要表現為月經周期、經期及經量異常。西醫治療本病以激素止血、調整月經周期或行刮宮止血為主，見效快，但不良反應明顯，患者不愿意接受且病情易反復。中醫將排卵障礙性異常子宮出血歸屬“崩漏”。氣能攝血，氣虛則沖任不固，血無所依而妄行。《濟陰綱目》載：“血猶水也，氣尤堤也，堤堅則血不橫決，氣固則血不妄行。”林教授認為排卵障礙性子宮出血之時重在止血。血為有形之物，不易速生，氣為無形之物，易隨血耗散。出血之時，氣隨血脫，氣虛使血行乏力，血行遲滯則生血瘀，瘀血內阻，惡血不去，新血不得歸經，導致異常出血，持久不盡，故止血之法應益氣固沖攝血，化瘀生新止血，待血止后辨證診治，調整月經周期，以免復發。

王某，女，36歲，2017年11月7日初診。患者因不規則陰道流血20余天，伴頭暈乏力5天就診。患者既往月經規律，近2年開始出現月經紊亂，10-20d/18-45d，量時多時少，8個月前因月經持續10余天，量多，在外院行診斷性刮宮術，病理診斷為單純性子宮內膜增生。術后半年月經基本正常，末次月經：2017年10月15日，開始6天量如正常月經，后經量時多時少，淋漓不盡，經色淡紅，少量血塊，11月3日開始出現頭暈乏力，活動后加重，伴心悸，腰痛，食欲可，入睡困難，二便正常。查體：貧血面容。舌淡，苔薄白，脈細澀。血常規：Hb：82g/L，血hCG：<1.2mlU/ml，婦科彩超：子宮大小正常，子宮內膜厚10mm，雙側附件大小形態正常。中醫診斷：崩漏，氣虛血瘀證。西醫診斷：排卵障礙性異常子宮出血，繼發性貧血。治以益氣化瘀、固沖止血。方用黨參15g，炙黃芪15g，白術15g，熟地黃10g，山茱萸10g，續斷10g，茜草10g，仙鶴草15g，海螵蛸10g，煅牡蠣15g，蒲黃炭10g，遠志5g，酸棗仁10g，炙甘草5g。7劑，日1劑，水煎，早晚溫服。同時予以琥珀酸亞鐵糾正貧血。二診，7d后復診，自訴服藥第3天經量減少，第6天干凈，頭暈、腰痛、心悸減輕，仍感乏力，予以八珍湯加山藥、枸杞7劑煎服。三診，2017年11月21日復診，繼續服藥期間患者無陰道流血、頭暈乏力、腰痛、心悸等不適。此后2個月患者每月月經干凈后復診1次，以益氣化瘀法隨證加減，月經周期恢復正常，經期逐漸縮短為7d，經量恢復正常。Hb：102g/L。

按：患者久病脾氣虧虛，中氣下陷則沖任不固，血失統攝，故經量時多時少，淋漓難盡，氣虛日久致血虛，上不能榮潤頭面，下不能充養肝腎，故頭暈、心悸、腰痛、入睡難。舌淡，苔薄白，脈細澀為氣血虧虛留瘀之證。黨參、炙黃芪升陽固本，白術健脾滋血又統血歸經，熟地黃于補陰之中可止崩，滋陰養血，山茱萸、續斷補肝腎、調沖任，蒲黃炭、茜草化瘀止血，仙鶴草、海螵蛸、煅牡蠣收斂止血，遠志、酸棗仁養心安神。復診為血止后糾正貧血，調整周期，使沖脈得固，經血自安。

3盆腔炎性疾病后遺癥案

盆腔炎性疾病后遺癥指女性上生殖道及周圍結締組織、盆腔腹膜發生慢性炎癥改變所引起的疾病。部分為急性盆腔炎未能徹底治愈或素體虧虛，病情遷延所致。臨床表現為下腹痛，痛連腰骶，帶下量多，月經失調，甚至不孕，屬中醫學“婦人腹痛”“帶下病”等范疇。由于盆腔炎性疾病后遺癥形成盆腔組織粘連、纖維化及瘢痕增生，多無病原體感染，故抗生素治療敏感性低，且長期使用抗生素容易產生耐藥性并導致菌群失調，甚至繼發感染。既往中醫以清熱解毒，活血利濕為主，多用苦寒活血傷正之品。林教授認為盆腔炎性疾病后遺癥多病程長，纏綿難愈，日久必致氣虛血瘀，若妄投苦寒清熱之品，往往使正虛邪戀，不僅不能改善癥狀，反而加重癥狀。林教授在辨證論治的前提下，常用健脾益氣、化瘀止痛之藥，以黨參、黃芪、白術補中益氣，當歸、延胡索、川棟、莪術活血化瘀止痛，烏藥、荔核理氣行滯，使正氣得固，瘀痛自除。

蔣某，女，31歲，2018年5月16日初診。患者因反復下腹部隱痛1年余就診。患者1年余前因人工流產術后出現下腹部隱痛，經期加重，間斷在當地醫院予以抗生素治療，癥狀時有緩解，但病情反復。末次月經：2018年5月9日，經量正常，色淡黯，質稀，夾血塊，經期腹痛，痛連腰骶部，白帶量多，氣短乏力，納呆，舌暗紅，有瘀點，苔白，脈細澀。婦科檢查：外陰發育正常，陰道通暢，內可見中等量白色質稀分泌物，宮頸輕度糜爛，宮體前位，大小質正常，左側附件增厚，輕壓痛，右側附件未捫及異常。婦科彩超提示：左側附件區可見條形暗區（35mm×19min×33mm），盆腔積液（29mm）。中醫診斷：慢性盆腔炎，氣虛血瘀證。西醫診斷：盆腔炎性疾病后遺癥。治以益氣化瘀。方用黨參15g，黃芪15g，白術15g，金銀花15g，烏藥10g，延胡索10g，荔枝核10g，澤蘭10g，路路通15g，紅藤15g，甘草5g。10劑，日1劑，水煎，早晚溫服。二診：2018年6月16日。自訴服藥后腹痛頻率減少，腰痛、氣短減輕，月經血塊減少，仍感白帶量多、納呆，予以上述方藥加赤小豆、薏苡仁、山藥、陳皮7劑煎服。三診：2018年7月18日。繼續服用二診方藥7劑患者白帶量減少、食納正常。此后3個月囑患者每月月經干凈后復診，訴已無腹痛、腰痛等癥狀。復查婦科彩超提示子宮大小正常，雙側附件無異常，隨訪患者未再復發。

按：患者人流術后胞脈受損，正虛邪戀，病程反復，瘀血內結，留著沖任，絡道氣機不暢，沖任受損則腰腹疼痛。氣虛津液不化，水濕下注，則帶下量多。久病耗氣傷血，中氣不足，脾氣不振則乏力、納呆。舌暗紅，有瘀點，苔白，脈細澀，均為氣虛血瘀之證。方中參、芪、術健脾益氣、培土扶正：烏藥、荔核、延胡索行氣止痛：佐金銀花清熱解毒，澤蘭路路通、紅藤活血利水，通絡。使補而不滯，瘀痛自消。二診、三診均在本方基礎上加減處方。

4產后子宮復舊不全、藥流不全案

產后子宮復舊不全也稱產后子宮復舊不良，是指產后6周子宮仍未能恢復到非孕狀態，計劃生育人流，引產后惡露不絕也屬此病。其原因復雜，如由于部分胎盤、胎膜殘留：子宮內膜炎或盆腔感染：子宮過度后傾、后屈，影響惡露排出：多胎妊娠，羊水過多，胎盤過大，合并子宮肌瘤等。臨床癥狀為持續陰道流血，或有胎盤胎膜組織排出，可伴下腹痛及發熱等，嚴重影響孕產婦的身心健康。藥流不全病因及癥狀與之類似。二者均屬中醫學“產后惡露不絕”范疇，本病最早見于《金匱要略》“產后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡”。《外臺秘要》首稱“惡露不絕”。西醫產后子宮復舊不良以促進子宮收縮、防治感染為主，因促進子宮收縮藥物容易引起強直性子宮收縮，使孕產婦難以接受。中醫治療產后病之法雖主不同，林教授循張錫純“產后血脈淆亂，且兼有瘀血”之理論，認為產后胎盤胎膜及血塊排出不暢，多留“瘀”為患。瘀阻子宮，舊血不去，新血難安，相兼而下：出血日久，氣隨血耗，氣傷則子宮收縮乏力，無力排出瘀滯之蛻膜，導致虛瘀并見，氣不攝血，見陰道流血不止。強調產后多虛多瘀。治療產后惡露不絕其選方用藥強調先顧護氣血，重視益氣化瘀，常用黨參、黃芪、山藥、川芎、桃仁、益母草等益氣活血之品，其間瘀則化之，熱則清之，寒則溫之，郁則舒之，表則解之，隨人隨證，辨其虛實，以常法治之，而不囿舊說。

譚某，女，20歲，2017年7月9日初診。患者因藥物流產后陰道流血半月就診。患者半月前口服米非司酮聯合米索前列醇行藥物流產，自訴服藥后第3天排出妊娠物樣組織，后陰道流血持續不凈，因量少未予以重視。此次就診仍有陰道流血，量少，色黯紅，腹部墜脹，夜寐差，口干咽燥，舌質黯，苔白，脈弦細。尿妊娠：陰性：婦科彩超提示：宮腔內不均質區（9mm×8mm×5mm）。中醫診斷：產后惡露不絕，氣虛血瘀證。西醫診斷：藥流不全。治以益氣化瘀止血。方用黨參15g，黃芪15g，蒲公英15g，當歸10g，川芎10g，桃仁10g，炮姜6g，益母草20g，蒲黃炭10g，紅藤15g，首烏藤15g，甘草5g。10劑，日1劑，水煎，早晚溫服。患者2017年8月11日復診訴服藥第7天陰道流血干凈，腹脹、口干咽燥等癥狀悉除。

按：患者藥物流產后損傷氣血，氣虛沖任不固，致出血日久，氣虛血行遲滯，留瘀為患，瘀血不去，新血不得歸經，則惡露過期不止。惡露日久氣虛無力升提，則腹部墜脹，氣虛傷陰則夜寐難安、口干咽燥。舌質黯，苔白，脈弦細均為氣虛血瘀之證。方中黨參、黃芪補中益氣，當歸、川芎、桃仁、紅藤活血化瘀止血，蒲黃炭、益母草增強祛瘀止血之功，惡露日久易生濕熱，以蒲公英防瘀熱留邪，首烏藤養血安神。辨證論治精準，藥到病除，復診時患者已無臨床癥狀。

林潔教授認為氣虛血瘀較少單獨為證，這一病因病機廣泛存在于婦科病當中，氣虛與血瘀二者常互為因果，使疾病虛實錯綜復雜，治療上若僅注重于益氣或化瘀任意一方均難獲良效，唯權衡二者關系，兼顧“消、補”才能達到疾病治愈之目的。上述病案雖辨病不同，但病因病機和辨證相似，林教授通過異病同治，運用益氣化瘀中藥治療婦科常見病和多發病，辨證論治準確，遣方用藥靈活，深受患者信賴。