原發性開角型青光眼中醫證型、證候、證素文獻分析研究

李翔 彭俊 蔣鵬飛 彭清華

[摘要]目的通過文獻研究，分析原發性開角型青光眼（Primary open angle glaucoma，POAG）證型分布特點及其證候、證素特點，力臨床POAG的診治提供依據。方法檢索CNKI（中國知網數據庫）、VIP（維普數據庫）、CBM（中國生物醫學文獻數據庫）和wanfang數據庫（萬方數據庫），采用EpiData3.1軟件建立POAG證候文獻數據庫，應用統計軟件SPSS 19.0進行統計分析。結果最終納入文獻11篇，包括644例不同證型的患者，規范后的POAG證型11種，最常見的4種證型為：肝腎虧虛證（26.55%）、肝郁化火證（2345%）、痰濕泛目證（18.94%）、肝郁氣滯證（13.20%），與POAG相關的病位證素為肝，病性證素主要與陰虛、血虛、陽亢、氣滯相關。結論本研究初步反映了POAG常見證型、證候分布特點，并對其證素特點進行了概括，為臨床POAG的診療提供依據。

[關鍵詞]原發性開角型青光眼;證型;證候;證素;肝腎虧虛證;肝郁化火證;肝;陰虛

[中圖分類號]R276.7[文獻標志碼]A [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.11.014

青光眼是一種具有病理性高眼壓或正常眼壓合并視乳頭、視網膜神經纖維層損害及青光眼性視野改變的眼病，也是目前位列全球第二的不可逆致盲性眼病。原發性開角型青光眼（primary openangle glaucoma，POAc）是一種常見的青光眼類型，有青光眼性視盤病變與青光眼性視野變化，但房角開放，無虹膜根部引起的前房角閉塞。其病程進展緩慢，早期自覺癥狀不明顯，甚至在失明后才發現，因此，對POAG的早期診斷與干預顯得尤為重要，但目前對POAG中醫辨證分型尚未統一，不同學者提出的證型不盡相同，造成臨床對該病的中醫診斷困難。本文采用文獻分析方法，通過對歷年來已發表關于POAG中醫證型文獻的研究，總結了POAG中醫證型、證候的分布特點，并依據朱文鋒教授提出的證素辨證理論對其證素特點進行了概括，以期為臨床中醫診療POAG提供思路。

1資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 國內外生物醫學期刊公開發表的有關POAG中醫證型的臨床研究、專家經驗文獻等。

1.1.2 研究對象 18-80歲的POAG患者，無合并其他眼科疾病，如白內障、青光眼睫狀體炎綜合征等，無嚴重心臟、肝臟、腎臟疾病等。

1.1.3 研究指標 有明確的中醫證型分型，且各型病例數明確。

1.1.4 排除標準 （1）綜述文獻;（2）動物實驗文獻;（3）個案報道，或者單個證型研究;（4）文獻中證型較為簡單，如僅分為寒熱兩種證型或虛實兩種證型。

1.2文獻檢索策略

通過CNKI（中國知網數據庫）、VIP（維普數據庫）、CBM（中國生物醫學文獻數據庫）和Wanfang數據庫（萬方數據庫），以“原發性開角型青光眼、中醫、證”等為主題詞進行計算機檢索，檢索時間為1998年1月1日至2018年1月1日。

1.3 文獻篩選與資料提取

兩名評價者均使用Note Express 2.0軟件單獨對文獻進行題錄導人，通過合庫查重，相同或相似文獻選取數據較為完備的1篇錄入，閱讀文獻題目與摘要后根據納入與排除標準初篩，經過初篩的文獻進行全文閱讀，同一研究從不同角度發表的文章，選擇內容最為詳實的1篇錄人。全部文獻錄入完成后兩名評價者相互核對，如有不同則交第三名評價者裁決或集體討論解決。

1.4 中醫證候、證素規范方法

1.4.1 中醫證候規范方法 證候是辨證的依據，由于病情表現的多樣性與復雜性，中醫學對癥狀的描述大多為模糊性語言，證候存在著一癥多名，或多癥一名的現象。因此，根據中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語·證候部分》以及全國科學技術名詞審定委員會公布的《中醫藥學名詞》對文獻中所涉及的中醫證候進行規范，同時結合朱文鋒教授提出的證候名稱規范方法，包括：（1）癥名要求規范;（2）癥狀須各自獨立;（3）不使用診斷性術語;（4）利于反映病情本質;（5）正確詮釋癥狀;（6）癥狀輕重要區分：（7）客觀選擇指征。

1.4.2 中醫證素拆分方法 “證”是對疾病某階段機體整體反應狀態所做的病理概括，這種“整體反應狀態”即為證素。證素應具有以下特征：（1）證素是具體診斷單元;（2）證素不等于證候，證候是現象，證素是本質;（3）證素是構成證名的要素;（4）證素包含正邪相爭的本質：（5）證素不等于病機，病機是對病證產生、出現和變化的理論闡述和預測，證素則是對當前證候進行分析而做出的病理本質判斷;（6）證素體現病位;（7）證素有一定的組合規則;（8）證素間可有重疊涵蓋關系。根據證素辨證素量表，將文獻中POAG證型的證候按發病始因、寒熱、頭身不適感、頭面五官體征、舌象、脈象等拆分為證素。

1.4.3 中醫證型的證素提取方法 依據《證素辨證學》中的證素計算方法，從“證素辨證數據庫”資料中統計出證候、證素頻數，按高頻數變量權輕、低頻數變量權重的原理，將某證候在某證素中出現的頻數乘以該證候的權值，即為該證候對該證素判別的實際權值。將每種證型的證候實際診斷權值相加，得到每種證型的病位證素與病性證素總權值。

1.5 資料處理及數據統計

應用EpiData 3.1建立數據庫，對納入文獻進行信息提取與數據錄入，經過對比核查，將最終數據導人SPSS 19.0軟件進行統計分析。

2結果

2.1 文獻檢索結果

通過數據庫檢索獲得相關文獻329篇，閱讀文題和摘要后初篩得51篇，閱讀全文后，排除20篇重復文獻，7篇同一研究文獻只納入其中內容最詳實的1篇，2篇文獻樣本量不足20例予以排除，7篇文獻未對原發性開角型青光眼分證型予以排除，5篇證型過于簡單，難以表現疾病特點予以排除，最終納入11篇文獻，共有644例患者，發表年限為1998-2017年，文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻的證候分布情況

644例POAG患者共計出現127種證候，根據中醫證候規范方法對證候名稱進行規范，得到37種證候，按證候出現頻率高低歸納證候分布情況，頻率≥2%的證候有14種，“頭目脹痛”頻率最高，為10.20%，“頭暈”頻率為7.41%，“瞳神散大”頻率為6.00%，這3種證候也與中醫眼科學中原發性開角型青光眼常見證候基本一致。見表1。

2.3 納入文獻的證型分布情況

644例POAG患者共計出現15種中醫證型，根據證候規范方法對證候進行規范后，依據證候的特點對證型進行合并，將氣郁化火證改為肝郁化火證：痰火升擾證改為痰火上擾證：肝腎兩虛、肝腎陰虛均改為肝腎虧虛證。規范后有11種證型，見表2。

2.4 原發性開角型青光眼的證素特點

合并后病位證素與病性證素總權值按數值大小排序，總權值>30的證素即為某證型的病位證素或病性證素，結果表明原發性開角型青光眼常見的8種證型病位證素多為肝，涉及9種病性證素，提示原發性開角型青光眼與肝關系密切，但病性較為復雜，見表3。

3討論

原發性開角型青光眼屬中醫學“青風內障”范疇，起病隱伏，眼壓增高不明顯，視物昏朦，視野逐漸縮窄，終致失明的慢性內障眼病。早在《太平圣惠方·治眼內障諸方》中即有記載：“青風內障，瞳人雖在，昏暗漸不見物，狀如青盲。”《證治準繩·雜病·七竅門》對本病作了進一步詳細闡述：“青風內障證，視瞳神內有氣色昏蒙，如晴山籠淡煙也。然自視尚見，但比平時光華則昏朦日進。”同時強調“不知其危而不救者，盲在旦夕耳”。本病有初起病輕的特點，易被忽略，但病情發展至后期，視野縮窄，損害目系，病邪堅固，則治療極為困難。

鑒于POAG治療困難的特點，更加要求醫者臨床辨證準確。辨證論治是中醫學診治疾病的基本原則之一，是中醫理論的核心和精髓，對證型、證候、證素的把握則是辨證論治的基礎。本研究檢索了近20年POAG臨床文獻，對其中醫證型的分布情況進行了統計，并在證型、證候分布特點的基礎上對其證素特點進行了概括。

在證型方面，肝腎虧虛證（26.55%）、肝郁化火證（23.45%）、痰濕泛目證（18.94%）、肝郁氣滯證（13.20%）最為常見。究其原因，與POAG病程特點有關，久病元氣衰憊，肝腎精血虧損，目竅失養，神光衰微，故肝腎虧虛證最常見;肝喜條達，主疏泄，肝失條達，郁而化火，氣火上逆，玄府不利，神水滯留，故常見肝郁化火證。

在證候方面，POAG多見頭目脹痛（10.20%）、瞳神散大（6.00%）、視力下降（4.79%）、視野縮窄（3.26%）等眼目證候，久病肝腎虧虛，則多見腰膝酸軟（3.79%）、神疲乏力（2.72%）、耳鳴（2.60%）等證候，此外，POAG與情志密切相關，肝氣郁結，則多見情志不舒（5.24%）、胸悶食少（3.88%）、口苦（3.86%）等證候。

在證素方面，病位證素為肝、脾、腎三臟，蓋肝開竅于目，肝氣通于目：病性證素則多與陰虛、血虛、陽亢、氣滯等證素有關。早期以實證多見，與肝有關：晚期以虛證為主，與肝腎相關。主要由風、火、痰、郁及肝之陰陽失調等導致氣血失和，氣機阻滯，目中玄府閉塞，神水滯積，水道不通，脈絡失暢所致。

本次研究中將各個證型中的證候進行規范化后再以證素辨證為基礎進行辨證更加符合臨床實際，也充分體現了中醫學理論的科學性。通過對證候要素的提取與歸納，更加清晰的認識到POAG的證素核心與病機本質，這對于該病的辨證起到了執簡馭繁的作用，為其核心治法的確立提供依據。

雖然本次研究已盡可能多的納入一些文獻，但其病例數量仍不夠多，這可能在一定程度上不能反映出真實情況，其次，雖然本次研究對文獻進行了嚴格的質量篩選，但所納入文獻質量也不可避免的對本次研究的可靠性產生一定的影響。如能在既往文獻研究成果的基礎上開展多中心、大樣本的臨床研究，建立POAG證型數據庫，應用先進的統計學方法研究該病的證型、證候、證素分布規律，則大有裨益。