以病機為主導的中醫臨床個體化評價方法初探

胡嘉元 邱瑞瑾 趙晨

摘要 病機是中醫理論的核心概念之一，辨識病機在中醫臨床診療中至關重要。通過梳理古今醫家對病機理論的論述和發揮，總結了中醫病機的內涵要素：病因、病性、病位、病癥、病情、病理因素和病勢。提出以病機為主導集成中醫臨床個體化信息、探索建立中醫臨床個體化評價方法的思路。

關鍵詞 病機;中醫;臨床研究;個體化診療;個體化評價;知識構架;方法學;臨床實踐

Abstract Pathogenesis is one of the core concepts of traditional Chinese medicine（TCM）theory，and it is significant to identify the pathogenesis in TCM clinical diagnosis and treatment.Through summarizing the discourse and development about pathogenesis proposed by ancient and modern doctors，connotative elements of TCM pathogenesis，including etiology，nature of disease，location of disease，symptoms of disease，conditions of disease，pathological factors and trend of disease are summarized.The idea of integrating clinical individualized information in TCM based on pathogenesis，and exploring to establish an evaluation method for TCM clinical individualization is put forward.

Key Words Pathogenesis ; Traditional Chinese medicine; Clinical study; Individualized diagnosis and treatment; Individualized evaluation; Knowledge framework; Methodology; Clinical practice

中圖分類號：R228 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.005

病機，是中醫學最樸素的理論之一，是中醫認識疾病、診斷疾病并形成治則治法的原創思維，不同于現代醫學“發病機制”的概念，病機是中醫對疾病全面、整體的把握，對從接診患者到給出成熟治療方案思辨過程的高度概括，它涵蓋了病因、病位、證候、臟腑氣血及虛實變化等綜合的中醫元素[1]，被認為是疾病發生、發展、變化的樞機[2]。

隨著“精準醫療”“個體化醫療”等醫學理念的興起，中醫臨床個體化診療與評價越來越受到學界的重視，許多學者從理論創新、新方法引入等不同層面探索中醫個體化診療[3]，但目前仍缺乏相對成熟的中醫個體化診療評價體系，亦未能確定規范而全面的中醫臨床個體化信息采集形式。

本文梳理了古今醫家對中醫病機理論的論述和探討，總結了闡明中醫病機所應涵蓋的內涵要素，并提出以中醫病機概括和反映臨床患者的個體化信息，思考建立以病機為主導的中醫臨床個體化評價方法。

1 古今醫家對病機的認識和論述

1.1 古代醫著有關中醫病機的論述 “病機”在《黃帝內經》之前的古籍中即有記載，《黃帝內經》則奠定了病機辨治理論的基礎?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸皩彶觳C，無失氣宜”“謹候氣宜，無失病機”，強調了病機在辨治疾病中的主導地位。“病機十九條”對不同的中醫癥狀以病機進行了概括，“諸脹腹大，皆屬于熱”……“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，癥狀、病變臟腑各異，但均以“熱”的病機闡釋。近現代醫家對病機十九條中的“火、濕、熱、風、寒”有病因、病性、病理因素等認識[4]，概括而論，“病機十九條”將癥狀與病位、臟腑、病因、病性及病理因素相結合，建立了以病機為主導的疾病辨治體系的基礎。《黃帝內經》其他各篇，雖未直接道出“病機”，但從病機理論出發對熱病、咳、喘、痹等病證作了詳盡的闡述[5]。通過辨識病機，系統地認識疾病的本質，進而清楚地掌握治則治法，是為“得其機要，則動小而功大，用淺而功深也”。

《神農本草經》：“凡欲治病，先察其源，候其病機，五臟未虛，六腑未竭，血脈未亂，精神未散，服藥必活;若病已成，可得半愈;病勢已過，命將難全”[6]。明確了病源、臟腑虛實、氣血、精神狀態是病機辨識的重要內容，而對“病勢”的論述等同于現代醫學“預后”的概念，是對病機辨識體系的重要補充。

《傷寒論》與《金匱要略》創立了理、法、方、藥兼備的辨治體系，描述了疾病發病、傳變、順逆的病機變化?！皞南掠兴畾?，咳而微喘，發熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之”，涵蓋了病因、病位、病理因素、病癥、病勢諸多病機信息。“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，側重對臟腑內在病機標本虛實的挖掘，提出“上工治未病……見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的“未病先防”診療思路，需建立在準確辨識病機，把握病勢規律的基礎上，疾病如何傳變，“深入病機，而天下無難治之癥矣”[7]。

《諸病源候論》是中醫病機辨識理論的集大成之作，論述了風病、脾胃病、小兒雜病等各科疾病的病因和病機。“夫吐血者，皆由大虛損及飲酒、勞損所致也……上焦有邪，則傷諸臟。臟傷血下入于胃，胃得血則悶滿氣逆，氣逆故吐血也”，是對吐血的病因、發病、病位及相關臟腑的詳細解析;“脈細沉者生，咳喘上氣，脈數浮大者死。久不瘥，面色黃黑，無復血氣，時寒時熱，難治也”，結合脈、癥論述了病之輕重緩急、病勢及轉歸。《諸病源候論》對病機的詳盡剖析涵蓋了疾病縱、橫的全面信息，豐富了病機辨識的層析，有益于病機辨識在中醫臨床實踐的系統應用。

后世醫家對病機理論有不同側面的發揮?！端貑柌C氣宜保命集》：“察病機之要理，施品味之性用，然后明病之本焉，故治病不求其本，無以去深藏之大患”[8];《丹溪心法》：“此求其病機之說，與夫求于本其理一也”[9]，強調病機反映“病本”，審查病機方能明病之本源，辨識病機方能準確論治?！夺t經余論》：“醫者精于四診，審查病機，毫無遺誤，于是立治以用藥”[10]?！额惤洝罚骸按似把院疅嵴撸圆C也;后言五味者，言藥餌也。藥餌病機必審其真”[11];《內經評文靈樞》：“病機者，病源與病舍、病證之交際也，前敘病源是敘其所由生，下敘病機是敘其所由成”[12];《傷寒附翼》：“病機在肝胃兩部矣”[13];《脈簡補義》：“浮者，病機外出也。今日脈浮，而來勢衰去勢盛，即知其明日必變沉也。沉者，病機內向也”[14]。不同醫家分別論述了四診、病性、發病過程、病位和病勢，明確疾病現階段的狀態以立方遣藥，判析疾病的發展勢態以“未病先防”。

“機者，要也，變也，病變所由出也”[11]，古代醫家的論著已經建立了完善的病機辨識體系，值得深度挖掘和悉心領會。

1.2 現代病機理論發揮及醫家認識 國醫大師周仲瑛認為病機理論是中醫理論的核心，概括了中醫對機體的生命狀態、健康和疾病變化規律的認知，病機辨識是艱澀的中醫理論與多變的臨床實踐間的紐帶，審察病機、謹守病機是“論治”須遵守的原則[15]。通過四診綜合了臨床信息，在審察病機的思辨中厘清病變的本質以明確治則、治法。在剖析“病機十九條”的基礎上提出了傳承與創新的“病機十三條”，強調病理因素在疾病發展中的重要性，把握邪正虛實的核心，以實現圓機活法、治病求本[4，16]。

具體以腦出血急性期的中醫病機辨析為例，理解“病機十三條”的理論和臨床應用。周老于臨床實踐中總結年高體弱、內傷積損而致腎虛肝旺、絡熱血溢是腦出血急性期的病機基礎;病位在腦，與心、肝、腎、腸腑等密切相關;病理因素以瘀熱為核心，血分瘀熱、搏結不解，則致化火、生風、成痰;“瘀熱阻竅”是腦出血急性期的核心病機;風火相煽、痰瘀閉阻加重了瘀熱阻竅的病勢，且瘀熱熾盛、耗損氣陰，易致肝腎暗傷、厥脫之變;病情急重，具有演變迅速的特點。瘀熱阻竅為腦出血急性期的關鍵病機，“瘀熱”是周老所側重分析的病理因素，瘀血作為病理因素，又是導致繼續出血的病因，治當急挫病勢，予涼血通瘀法[17]。

中國中醫科學院胡鏡清教授團隊一直致力于中醫病因病機的理論研究，對病機理論有獨特認識。以兵法之“戰機”類比中醫之“病機”，兵家百戰不殆的關鍵在于審度“戰機”，中醫診治疾病重在審察“病機”。辨識病機需透過臨床表象探尋疾病本質，以《孫子兵法》“道、天、地、法、將”作為審察病機的五要素，分別意指在審察病機中認識自然規律與機體的關系、關注“五運六氣”、區分患病地域的差異性、靈活掌握識機方法和明辨正邪虛實[18]。

重視對中醫病機時空屬性的分析，病機的框架是由疾病發展階段和病位這2個時間和空間概念所搭建的，病機不是一成不變的，是具有時空屬性的動態變化過程，這樣的屬性更有助于反映疾病的本質、把握全局[19]。以冠心病為例，痰瘀互結貫穿于疾病的始終，但痰瘀存在“兼化”之變，早期“濕化”、活動期“熱化”、后期“虛化”，基本病機應為“痰瘀兼化”，臨證需判斷“兼化”程度，隨“機”施治。

綜上所述，病機是對疾病發生、發展全貌的解析，它的基本特征是“潛藏于內，變動不居”[2]，深刻發掘病機的內涵拓寬和加深了中醫對疾病的認知和診療思維，是提高中醫臨床能力的必經之路，是為“于癥中審病機察病情者，良工也”[20]。

2 中醫病機的內涵要素

通過梳理古今醫家對病機理論的論述和發揮，歸納辨識病機所應掌握的信息和完整描述病機所需闡明的關鍵點，總結為中醫病機的內涵要素：病因、病性、病位、病癥、病情、病理因素和病勢。

2.1 病因 “必伏其所主，而先其所因”，明確病因是了解疾病發生、發展的前提，可分為直接病因、誘因、伏因3類。“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火”，六淫病因是導致外感疾病的直接病因，以《傷寒論》所述傷寒、中風為典型，現代醫學導致感染性疾病的病原微生物亦屬此類;內傷七情、飲食勞倦等因素通常難以直接致病，而是在一定病機基礎上誘發或加重病情，是為誘因;“胸隔痰飲多，嗽則易氣動于痰，上搏喉咽之間……謂之呷嗽”，痰飲是機體水液代謝不暢之產物，是哮病的伏因，氣血津液之變均可成為不同疾病的伏因，年老久病所致臟腑虛衰亦屬伏因。

直接病因、誘因、伏因基本可以概括病機中對病因的描述，但每種致病因素對不同疾病的影響不可類同，需根據臨床實際具體分析。“風、寒、濕三氣雜至合而為痹”，然風寒濕三邪卻不能直接導致痹病發生，與肢體經絡氣血運行、臟腑盛衰關系密切;而在積滯的發病中，飲食便是其直接病因;“消渴病久損傷腎氣，腎主水，腎損傷導致開闔異常，即水腫”，久病虛損作為伏因又可誘發機體、臟腑再生他變。

病因是在論述病機時首先需明晰的要素，因何而起，溯源以治之。

2.2 病性 疾病的發生發展性質各異，“陰陽之氣各有多少，故曰三陰三陽也。形有盛衰……各有太過不及也”，在病機中體現病性，需辨析陰陽、寒熱、虛實這三對矛盾的相互變換，國醫大師張學文認為出血性中風的病機基礎是臟腑虛衰，氣陰不足，肝腎陰虛則陽亢化火，痰濕內生，蘊久化熱[21]，是對病性的概括。需要注意病性隨病情轉歸的更迭，“壯火之氣衰，少火之氣壯”“重寒則熱”“重陰必陽”，既是矛盾亦互依互根，臨床上需靈活地分析病性，發展地認識病機。且“五臟之性肝為暴”[22]，臟腑自身的陰陽寒熱屬性已有本質上的不同，需側重剖析，勿犯“虛虛實實”之謬。

2.3 病位 病位，顧名思義是指病變所發生的部位，“凡痹之客五臟者，肺痹者，煩滿喘而嘔。心痹者……”同樣的病因作用于不同臟腑表現出的病癥各異。病機中描述病位包括具體的五臟六腑、經絡腧穴、肢體關節、筋脈肌皮骨;亦有相對泛指的部位，表里、半表半里、上下、三焦、衛氣營血分;一些特殊部位，膻中、兩脅、腹等區域，可能會涵蓋不同臟腑的病變，需綜合辨析。且概念如表里、衛氣營血，不單是病位的區分，同時意指了疾病由淺入深、由輕而重的傳變過程，掌握其規律有助于動態地辨識病機。

“有胃不和臥不安者……有心血空虛臥不安者……”，雖癥狀相同、針對不同病位的治療相差甚遠，明確病位是病機辨識的重要環節，決定了具有病位特異性的治則，且有助于引經藥的應用，直達病所、事半功倍。

2.4 病癥 病癥一詞在中醫理論中并無明確概念，有以“疾病”論者，有僅描述癥狀者;為便于分析病機的內涵要素，筆者于文中統一將病癥定義為，患者在疾病過程中臨床癥狀與體征的總和，包含了望、聞、問、切四診的全部信息?！疤栔酗L，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之”，《傷寒論》中的疾病辨治緊緊圍繞著癥狀和脈象，反映了病機的最基本信息?！罢~為心主，頦間三腎隨。有內斯形外，觀之識病機”[23]，望診中所觀察到的舌、面相及神色等臨床表征無不體現著病性、病位等內在變化，以司外而揣內。通過問診能夠把握關鍵的臨床癥狀，并同時獲取病癥、病因、病位等信息。

2.5 病情 簡單理解，病情即疾病發生、發展的基本情況，在病機中以輕、重、緩、急來描述病情。“急則治其標，緩則治其本”是中醫基礎理論的經典論斷，明辨病情之急、緩是決策治療的關鍵，例如同為泄瀉，急性暴瀉與慢性久瀉在起病、病程和臨床癥狀均有很大不同，治法亦側重清、補兩端;“夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也”，論述了病情急、緩的另一種情況，痼疾既已日久，病情多較緩，處于穩定期，若罹患新病，病情相對較急，是以區分治療之先后和主次?！罢嫘耐?，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”形象地描述了真心痛病情之重，故急予活絡通痹之法，以防“厥脫”之變;病情重甚者，亦可以“?！薄拔Ｖ亍钡扔浭觥?/p>

需要注意的是，病情的急與重并不總是同時存在，風寒外感起病急、癥狀明顯，但其病情通常較輕，辨明病機予疏風解表治療一般7日可愈;關格之病，慢性病程，但其病機基礎為命門火衰、濕濁毒瘀俱盛[24]，病情重，治療上斷不可掉以輕心，需準確辨治并長期用藥。病機辨識中對病情的準確判斷直接影響臨床上治法的選擇及患者的轉歸、預后。

2.6 病理因素 國醫大師周仲瑛十分重視病機辨識中對病理因素的分析，認為“病機十九條”中的“風熱火濕寒”亦屬于病理因素[4]?！爸c血相摶，則并合凝聚不得散”“先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，痰與血相聚，名曰瘀血挾痰”，氣血津液的異常均可成為疾病發生、發展的病理因素，病理因素既可作病因，亦為相應病機基礎下的代謝產物、加重病變演化的“第二病因”[25]。概括而言，疾病發生、發展過程中機體生命物質基礎的異常狀態即為病理因素，包括氣郁、瘀血、痰飲等，病理因素雖以實性居多，亦有氣虛、血熱等不同表現形式。在病機中描述病理因素，需將氣、血、濕等的本體，與滯、結、寒熱性等的狀態相結合，方能呈現病理因素的本質特點，以助于對病機的完整闡釋。

2.7 病勢 病勢指的是疾病發生、發展、轉歸及預后的動態趨勢，是病機時空屬性中“時”的集中體現?！皩W醫之初，且須識病機，知變化，論人形而處治”，之所以古今醫家皆在診療中強調病機辨識的一個重要原因即病機中蘊含了疾病進展全程的動態信息，“病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病”“上工治未病，不治已病”，智慧的醫者在處方前已胸有成竹，把握疾病的動向趨勢，是“未病先防”與指導每一步治則治法的關鍵。

病機中的病勢與正邪相爭、順逆、善惡的解析密不可分?！罢龤獯鎯?，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”道出了正氣虛弱為百病之由，正虛之處為容邪之所[26]的發病本源;“邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱”正邪相爭的過程即是疾病發生、發展的內在源動力，相爭的結果決定了疾病進一步的轉歸;“反為氣賊，奪人正氣，以從為逆，榮衛散亂，真氣已失，邪獨內著，絕人長命”“陰陽之道，不外順逆，順則生，逆則死也”相爭之中若邪勝正損，則病情向逆，預后不佳;反之則正勝邪退，病情向順，趨于痊愈?！短绞セ莘健分械摹拔迳破邜骸睆呐K腑、氣血的病癥特點提出了判斷疾病預后的標準，對后世中醫臨床、尤其是中醫外科的發展產生了深遠的影響，有助于辨析病勢。現代醫學分類中的惡性腫瘤，與中醫病機中“惡”的含義存在一定差異，但其中所隱含的對疾病后續發展和預后的判斷不言而喻。

通過對病因、病性、病位、病癥、病情、病理因素、病勢七大內涵要素的詳細論述，基本概括了辨識中醫病機所需的信息和關鍵點。雖各個要素有其定義范圍和側重，然并不孤立，是一個有機整體，能夠相互或合并解釋與分析，如病勢中正邪相爭的關系與病性中虛實的矛盾是同時存在的，正虛邪實則病進，病將愈則邪退正虛。綜合以上各個要素能夠對疾病目前階段的情勢以及發生、發展、轉歸、預后的“時空”內涵有相對完善的二維構圖，完整勾勒出中醫病機應有的樣子。

3 以病機為主導的中醫臨床個體化評價思路

中醫學自古以來強調“醫之治病也，一病而治各不同”“因時、因地、因證、因人，斟酌咸宜”，古今醫家“以人為本”的臨床工作踐行著個體化醫療，數以萬計的醫案、醫話是中醫個體化醫療的最好實證。如今中醫臨床個體化研究需要進一步的提升，建立能夠涵蓋中醫臨床個體化信息且客觀、規范的評價方法至關重要。

筆者團隊通過對中醫病機理論的研讀、總結中醫病機的七大內涵要素，認為在中醫臨床個體化信息的體現層面，采集中醫病機能夠較全面、系統地反映中醫臨床中每個個體的疾病特征及診療思路的特點;對中醫病機的完整記述能夠反映中醫從接診至給出治療方案的全部思辨過程，能夠在一定程度上補全患者實際情況及標準治療的“真值”與簡單的病歷記錄間空缺的關鍵信息;中醫病機既有現階段疾病情勢，又包含發生、發展、轉歸、預后的時空屬性有益于動態、時序性地對患者不同時點的數據進行橫、縱向分析，發現其不同狀態、時段的變量特征，并評價其個體化療效。

以病機集成中醫臨床個體化信息為基礎，提出構建中醫臨床個體化評價方法的思路。見圖1。1）中醫病機理論的梳理與探討;系統檢索中醫病機文獻，應用文獻計量學的方法以相應的標準對文獻進行歸納和分析，統計以“病機”為標識的文獻和分類的量，形成中醫病機綜合性知識體系的粗略構架;在此架構基礎上，精讀和細化中醫病機理論，整理為相對明確的病機知識單元，利用可視化技術繪制中醫病機的知識圖譜，清晰地描繪中醫病機的內涵層次及其相互關系。2）中醫臨床個體化病機信息的匯總與提取;系統檢索公開發表的中醫臨床病案和病案專著，以繪制完成的中醫病機知識圖譜為構架，提取文獻中中醫病機的臨床要素，以中醫診療疾病的一般順序和規律對各個要素進行共現分析，應用能夠總結和概括可獲取信息的證據圖方法，系統地分析和提煉中醫臨床個體化病機信息，繪制圖表以清晰明了地呈現中醫臨床中所有病機信息的特征和必備條目。3）中醫臨床病機數據建模;提取和分析回顧性中醫臨床病歷，以中醫臨床病機信息證據圖為標準，以真實世界數據對應和補充每一項必備條目，形成中醫臨床病機數據庫，對個體化病機信息、治法、方藥和療效特點等進行數據建模分析，總結和評價以病機為主導的中醫藥個體化效應特點，建立中醫臨床個體化病機-診療評價系統。4）中醫臨床個體化病機-診療評價的臨床驗證;采用前瞻性研究設計，在不干預中醫臨床醫師診療的前提下，根據中醫臨床病機信息證據圖獲取患者的各項臨床資料，整合為每個患者的個體化病機語句，形成一套以病機為主導的中醫臨床個體化信息標準示范;并應用中醫臨床個體化病機-診療評價系統對相應的語句進行預測、分析，最后通過將系統與臨床醫師分別給出的診療作以比對，驗證中醫臨床個體化病機-診療評價的臨床適用性，進一步開展比較方法研究，完善以病機為主導的中醫臨床個體化評價。

4 小結

古今中醫臨床診療中，皆以“識機”為核心要務，病機理論樸素而集中的體現了中醫學的原創診治思維。病機中所包含的病因、病性、病位、病癥、病情、病理因素、病勢七大內涵要素全面、系統地反映了中醫臨床個體化信息的要義。提出以病機為主導集成中醫臨床個體化信息，思考建立中醫個體化診療評價的方法。研究實施還需對文獻調查、方法建立和統計模型更加細化，完善理論和實踐的銜接。

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（2019-09-10收稿 責任編輯：徐穎）