符為民教授治療特發性痙攣性斜頸證治經驗

馬天牧 柏久蓮 汪永勝

摘要 目的：探討符為民教授對特發性痙攣性斜頸的診治思路和臨證經驗。方法：通過跟隨符為民教授臨證抄方，收集相關醫案，總結符為民教授運用中醫療法治療特發性痙攣性斜頸臨床診療思路及用藥規律，并以典型醫案加以分析。結果：符為民結合現代人生活習慣，認為現代人特發性痙攣性斜頸以肝腎陰虛為致病之本，風寒濕傷陽為發病之標。病機為風寒濕侵襲，陽氣受損，筋失溫煦;肝腎虧虛，陰液失充，血不養筋;水不涵木，虛風內動，經絡受擾。病理性質虛實夾雜。本病非急癥，采取“標本同治”原則。符教授從肺入手，以治肺調陽為主要治療原則。以實肺氣，溫肺陽為主要治法，使筋得溫煦而柔和。治療全程均輔以滋補肝腎以養血，使筋得濡養而有力。后期調護更以滋補肝腎之陰，搜風剔絡善后。此外，符教授還注重病后調養。充分體現中醫“治未病”基本思想。其臨床療效斐然，所舉案例效果確切。結論：符為民教授論治特發性痙攣性斜頸的臨床經驗值得學習和推廣。

關鍵詞 痙攣性斜頸;治肺調陽;固護肝腎;巧用蟲藥;標本同治;治未病;醫案;名醫經驗

Abstract Objective：To explore the thought of diagnosis and treatment and clinical experience of Professor Fu Weimin in idiopathic spasmodic torticollis.Methods：Relevant medical records were collected by clinically following Professor Fu Weimin and transcribing prescriptions.Clinical diagnosis and treatment thought and medication rules of Professor Fu Weimin in treating idiopathic spasmodic torticollis by Chinese medical therapies were summarized.And typical medical records were analyzed.Results：According to living habits of modern people，Fu Weimin thinks that deficiency of liver and kidney yin is the cause of modern idiopathic spasmodic torticollis，and wind，cold and dampness impairing yang is the manifestation of it.The pathogenesis is wind，cold and dampness invasion，yang qi being damaged，and lack of warmth in tendons; deficiency of liver and kidney，deficiency of yin fluid，and blood failing to nourish tendons; water failing to cultivate wood，deficient wind stirring internally，and meridians and collaterals being disturbed.The pathological nature is intermingled deficiency and excess.This disease is not an emergency，so the principle of “treating both manifestation and root cause of disease” should be adopted.From the lung，Professor Fu takes treating lung and regulating yang as the main treatment principle，and takes replenishing lung qi and warming lung yang as the main treatment method，so that the tendons can be warmed and become soft.The whole course of treatment is supplemented by nourishing liver and kidney to nourish blood，so as to nourish and strengthen the tendons.Latter stage of regulation is to nourish liver-kidney yin，arrest wind and clean collaterals.In addition，Professor Fu also pays attention to recuperation after illness，which fully embodies the basic idea of “preventive treatment of disease” in traditional Chinese medicine.Its clinical efficacy is outstanding，and the effect of case that cited is accurate.Conclusion：Professor Fu Weimin′s clinical experience in treating idiopathic spasmodic torticollis is worth learning and popularizing.

Key Words Spasmodic torticollis; Treating lung and regulating yang; Consolidating and protecting liver and kidney; Using insect medicine skillfully; Treating both manifestation and root cause of disease; Preventive treatment of disease; Medical records; Experience of a famous doctor

中圖分類號：R249;R826.62 文獻標識碼：B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.044

特發性痙攣性斜頸（Spasmodic Torticollis，ST）由于胸鎖乳突肌、斜方肌等頸部肌群自發性不自主收縮導致異常的姿勢或者運動的一種局限性肌張力障礙[1]。發病原因尚不明確，目前認為與遺傳、環境等多種因素及其相互作用有關。本病常在成年后起病，起病緩慢。臨床癥狀可因情緒激動而誘發甚至加重，可于睡眠中完全消失。特殊的姿勢及疼痛嚴重影響患者的身心健康，對患者個人甚至家庭帶來嚴重的影響。現代醫學暫無特效治療手段治療本病，主要治療方法有口服藥物，肉毒素注射，外科手術治療等，這些治療方法基本都存在不良反應較大，容易復發或機體永久性損傷等問題[2-3]。中醫古籍中尚無痙攣性斜頸特定病名，根據其相應的臨床表現，可歸屬“痙證”“瘈疭”“振掉”范疇?！稖夭l辨》：“要知痙者筋病也，知痙之為筋病，思過半矣”[4]。肝主筋，筋的功能依賴肝精肝血的濡養，肝精肝血充足，筋得其養，才能活動有力。本病為肢體肌肉病變，傳統醫家多從針灸推拿或針藥結合治療本病[5]，且相關文獻報道多從肝腎論治本病[6]。少有文獻報道從肺入手，從肝腎善后經驗。本文擬探討符為民教授從肺入手，從肝腎善后治療特發性斜頸證治證治經驗。

符為民教授，江蘇省名老中醫，國家級師承指導老師，享受國務院政府特殊津貼，從醫六十余載，臨床經驗豐富，尤善精準辨治各類疑難雜癥，筆者有幸跟隨符為民教授臨證抄方，現將符為民教授治療特發性痙攣性斜頸部臨證經驗總結如下。

1 病例詳情

某，女，49歲，2017年8月21日初診。自訴近半年來頭頸部發作性不自主向左傾斜，發作時伴局部肌肉痙攣性疼痛，情緒激動及陰雨天加重，局部熱敷稍有好轉，可于入寐后完全消失，南京市腦科醫院多次診治，現苯海索5 mg，3次/d，及氯硝西泮0.5 mg，3次/d，口服治療，頭頸部發作性不自主向左傾斜癥狀得以控制，但患者自訴服藥后頭昏，口干，便秘等情況明顯，且患者擔心西藥不良反應，遂于我院門診就診?？滔拢夯颊哳^頸部不自主向左傾斜，怕冷畏風，伴局部肌肉疼痛，喜溫拒按，平素性情急躁，納欠佳，夜寐多夢，二便調，舌暗紅，苔白膩，脈細弦。辨證風寒濕侵襲，肝腎虧虛，肝風上擾。擬溫經散寒，滋補肝腎，熄風和絡。處方：炙麻黃5 g、川烏6 g、羌活10 g、附子10 g、葛根12 g、細辛5 g、防風12 g、白蒺藜20 g、川芎10 g、炒白芍10 g、當歸12 g、懷牛膝10 g、白僵蠶12 g、土鱉蟲12 g、全蝎10 g，14劑，每日1劑，水煎溫服。囑其清淡飲食，少吃海魚、鵝、蝦、豬頭肉、公雞等腥葷發物。

9月4日二診，藥后發作時頸部痙攣性疼痛明顯好轉，頭頸部不自主向左傾斜發作頻率減少，自訴近期情緒欠佳，惡風畏冷感基本消失，脅肋部稍有脹痛，服藥后胃酸較多，夜寐欠佳，舌邊尖紅，苔薄黃膩，脈細弦。辨證邪壅經脈，肝風上擾。8月21日方去炙麻黃、川烏、細辛、獨活。改附子為5 g，加阿膠10 g、墨旱蓮15 g、女貞子15 g、川楝子10 g、香附10 g、黃連5 g、吳茱萸3 g。14劑，每日1劑，水煎溫服。

9月18日三診，藥后患者自訴頭頸部不自主向左傾斜明顯改善，脅肋部脹痛消失，無反酸，夜寐好轉，納可，舌暗紅，苔薄黃，脈細弦。9月4日方去黃連、吳茱萸、川楝子。加醋柴胡6 g、熟地黃10 g、麥冬10 g。14劑，每日1劑，水煎溫服。

9月30日四診，頭頸部向左傾斜基本消失，無特殊不適，舌暗紅，苔薄白，脈細弦。原方有效，效不更方。9月18號原方繼服。至此該患者特發性痙攣性斜頸癥狀基本控制，此后重在補益肝腎，平肝潛陽予以善后，鞏固療效。

2 按

《柳州醫話》：“肺主一身之表，肝主一身之里。五氣之盛，皆從肺入;七情之病，必由肝起”[7]。該患者年過四十，陰氣自半，肝腎不足，筋失濡養，不耐勞累;復外感風寒濕邪，陽氣受損，筋失溫煦，則筋脈攣急;水不涵木，肝陽上亢，虛風上擾，則發于頸部。符教授認為本病非急癥，當標本兼治。初診時患者自訴陰雨天或受寒加重，頸部肌肉喜溫拒按，符教授結合舌苔脈象，認為該患者為標實本虛，以標實為主。故先以祛邪為主，輔以固本。符教授認為祛邪有重點，本病致病邪氣多為風寒濕三邪，但該患者遇寒則發，得溫則緩的表現，符教授認為寒邪為該患者的主要致病邪氣，以烏頭湯為主方化裁，佐以滋補肝腎及搜風剔絡之品。以烏頭湯為主祛襲肺之表邪，既可以讓肺主一身之氣之功能正常運轉，使陽氣得充;又避免邪氣進一步損傷人體之陽氣。但本病發病之本為肝腎陰虛，虛風上擾。溫經散寒之品有傷陰之虞，但符教授認為溫陽與滋陰并不矛盾，故少佐以川牛膝，白芍，當歸等滋陰之品。本病又隸屬肢體經絡病變，該患者病程日久，久病入絡，故符教授佐蟲類藥以活血化瘀，搜風剔絡。二診時，患者脅肋部偶有脹痛，情緒欠佳，胃酸較多，但畏風怕冷感基本消失，符教授認為風寒濕之表邪已去，溫經散寒之品現已劫肝腎之陰，導致肝失疏泄，橫逆犯胃。故去炙麻黃、川烏、細辛、獨活。附子10 g改為5 g，佐以黃連5 g、吳茱萸3 g，取左金丸之意以瀉火疏肝降氣。加阿膠10 g、墨旱蓮15 g、女貞子15 g、川楝子10 g、香附10 g，加強滋陰疏肝之功。附子10 g改為5 g，此處附子符教授取其“陽中求陰”及“少火生氣”之意，三診，患者脅肋部脹痛及反酸消失，符教授認為此時當加強滋陰疏肝，川楝子有小毒，不可久服，故去川楝子、黃連、吳茱萸。加醋柴胡6 g、熟地黃10 g、麥冬10 g。四診時患者病情基本控制，后續予以滋補肝腎，搜風剔絡善后?；颊呔驮\全程中符為民教授強調“三分治療，七分護理”，調護不當往往是病情反復的原因之一，囑規避風寒，調暢情志，飲食清淡，易于消化，富于營養。少吃海魚、鵝、蝦、豬頭肉、公雞等腥葷發物，以防這些發物生內火，劫肝腎之陰[8]。

3 討論

特發性痙攣性斜頸為臨床常見肌張力障礙性疾病，病機尚不明確。本病常因精神緊張、情緒激動、憂郁等情緒而被誘發或加重，因此本病常反復發作，臨床治療效果較差。本病西醫治療手段多為對癥治療，存在諸多問題。符為民教授結合現代人生活習慣，認為本病病機為風寒濕侵襲，陽氣受損，筋失溫煦;肝腎虧虛，陰氣失充，血不養筋;水不涵木，虛風內動，經絡受擾。本病非急證，當采取“標本同治”的原則。具體辨治思路如下。

3.1 治肺調陽首當其沖

《素問·生氣通天論篇第三》：“陽氣者，精則養神，柔則養筋”。筋脈的柔和離不開陽氣的溫煦。陽氣失于溫煦，則寒性顯露。寒主收引，筋脈失去陽氣的溫煦則筋脈攣急。陽主動，五臟的生理活動均以陽氣行事。五臟之陽又以腎陽為根本，腎陽充足，則五臟各司其職。因此以治腎陽為治陽的根本大法。但氣虛乃陽虛之始，陽虛乃氣虛之漸[9]。肺主氣，調節全身之氣。故治肺即治氣，亦可調陽。風寒濕侵襲傷陽及素體陽虛則是筋脈失煦的主要原因。雖然筋脈失煦的原因有實有虛，但結合本病發病機制，符為民教授認為無論虛實，本病治肺均有益于調陽。故符為民教授提出治療本病以治肺調陽首當其沖。治肺調陽主要包含實肺氣、溫肺陽。

3.1.1 實肺氣 《溫病條辨》“六淫之邪，皆能致痙”[4]。肺為嬌臟，外感六淫之邪易從皮毛或口鼻入而傷肺。正如《醫述》：“肺為呼吸之橐，位居最高，受臟腑上朝之清氣，稟清肅之體，性主乎降。又為嬌臟，不耐邪侵，六淫之氣一有所著，即能致病”[10]。六淫中又屬寒濕之邪最傷陽氣，但風為百病之長，寒濕之邪需借助風邪才能襲肺。肺主宣發，肺宣發衛氣于皮毛以溫分肉，充皮膚，司開闔。故肺氣實，衛陽充。衛陽充則風寒濕邪難以侵襲人體傷及陽氣。故本病以風寒濕邪為主時，符教授主張實肺氣。符教授認為實肺氣應一分為二。其一，符教授認為邪氣不去，正氣不復。故邪盛時當以祛邪為主，即所謂邪去即是補。其二，《素問·評熱病論》言“邪之所湊，其氣必虛”。本病發病之本為肝腎虧虛，陰液失充，血不養筋;水不涵木，虛風內動，經絡受擾。故本病多為正虛患者，故祛邪的同時當以扶正以實肺氣。

3.1.2 溫肺陽 歷代古籍少有論及肺陽一說[11]。肺屬金，腎屬水，金水相生。金屬陰，水亦屬陰，金水相生是肺腎陰虛常見治法。但符教授認為五臟均有陰陽，正如《素問·生氣通天論》說：“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化”。金水相生亦包含肺腎陽氣的相生?！督饏T要略》：“肺萎，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也”。符教授認為此條條文說明了肺陽虛衰，可導致腎陽虛衰。符教授在長期臨床觀察發現當代人雖然物質生活優越，但易食生冷、作息紊亂、不養精神，易致陽氣失充。而此處的陽氣失充，首先以肺陽失充為主。肺陽失充，更易外感風寒濕三邪，使陽氣更虛，筋失溫煦而發病。

因此符教授治療本病以治肺調陽為主要治療原則，以實肺氣，溫肺陽為主要治法。實肺氣，溫肺陽，在用藥方面沒有明確的界限，正如前文提及歷代古籍少有肺陽一說。其中原因之一是中藥中沒有直接補肺陽的藥物，補陽藥中亦少有入肺經之藥物[12]。且肺陽虛為肺氣虛之漸。故用藥方面，符教授認為實肺氣為先，實肺氣中又以祛邪為先。且祛邪有重點，風勝者，以麻黃、細辛、防風、葛根為主，達到祛風散寒，解肌通絡之功。寒勝者可制川草烏同用，或生用川烏草烏以達到祛勝濕之功，濕勝者予以蒼白術、生熟薏苡仁等健脾燥濕之品。從而達到祛邪實肺氣之功。亦可予以少量人參、黃芪等補益肺氣之品。本病以肺陽虛衰為主時，符教授認為附子一藥必不可少。本病發病之標為風寒濕傷陽，致病之本為肝腎陰虛。因此既要驅除風寒濕邪氣，又要顧及肝腎之陰液。附子為陽藥，無經不達，走而不守。肺陽虛衰，陽氣無力，無法驅除客經之風寒濕邪氣，故需借助附子之無經不達之特性。且附子但致病之本為肝腎陰虛，又取附子走而不守特性，可減少其傷陽之虞。少用附子亦有“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”之意。正如《本草新編》言“凡陽虛之癥，宜用陽藥救之，故附子可多用以出奇;陰虛之病，宜用陽藥養之，故附子可少用以濟勝”[13]。還有“少火生氣”之意。且附子的陽氣需要引導，尤其是炮附子。附子需要引經藥來達到該去哪條經絡的功效。故此時肺陽虛衰亦可合用干姜、細辛、麻黃引經報使藥來達到溫肺陽之功[14]。

3.2 固護肝腎貫穿始終 《難經》曰“氣主煦之，血主濡之”[15]。血不濡筋是本病致病的另一原因。肝藏血，主疏泄，在體和筋，為罷極之本，肝血虧虛，疏泄不及，血不養筋，則宗筋弛縱，不耐勞累，肝腎同源，肝木必須得以腎水之濡養才能得以發揮正常功能。《臨證指南醫案》曰“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣;腎藏精，精血相生，精虛則不能灌溉諸末，血虛則不能營養筋骨”[16]。本病歸屬筋脈病變，肝主筋，他臟病變必須影響到肝之功能才能發痙。符教授長期臨床觀察總結現代人生活壓力大易致五志過極化火傷陰，煉液為痰，煉血為瘀，從而損傷肝腎之陰血，血不濡筋，且陰虛陽亢，陰不制陽，從而引動肝風，結于頸部而發病。符為民教授認為肝腎陰虛為本病發病之本，風寒濕邪侵襲為本病致病之標。正如前文所敘，溫陽散寒除濕使邪氣得除，陽氣得復，筋得溫煦。但溫燥之品極易損傷肝腎之陰血，故滋補肝腎之陰血需要貫穿治療本病的始終。本病病位在肝，《臨證指南醫案·脅痛》曰“《內經》肝病不越三法：辛散以理肝，酸泄以體肝，甘緩以益肝。宜辛甘溫潤之補，蓋肝為剛臟，必柔以濟之，自臻效驗耳”[16]。符教授亦效仿清代名醫葉天士提出“柔肝三法”——柔肝解郁法、柔肝通絡法、柔肝舒筋法。本著肝臟體陰用陽的生理特性，及肝腎同源理論，常選用阿膠、生地黃、熟地黃、白芍、雞血藤、當歸、女貞子、墨旱蓮等養血柔肝補腎之品，使肝腎之陰血得復，筋脈得血之濡養而變得張弛有度。

3.3 巧用蟲藥效專力宏 臨床上，特發性痙攣性斜頸患者來就診時，往往病程日久?！杜R證指南醫案》曰“百日久恙，血絡必傷”“久病入絡”[16]。此時患者亦多有血瘀、痰濕等病理因素。符為民教授此時會借助蟲類藥治療本病。唐容川《本草問答》曰“動物之攻利，尤甚于植物，以其動之性，本能行而又具攻性，則較之植物本不能行者，其攻更有力也”[17]。蟲類藥性善走竄，功專力銳，搜剔鉆透，直達病所，通閉解結，對經久不愈，邪氣入絡者，能起速效。正如吳鞠通所云“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”。且蟲類藥為血肉有情之品，可滋補肝腎。蟲類藥物辛散溫通，清靈流通，具有較強的通行血脈，促進氣血運行，消除瘀滯的作用。但蟲類藥性善走竄，多辛燥傷陰，使用過程中，要注重配伍，常佐以養血滋陰之品，如生地黃、阿膠、白芍、鹿角膠、當歸等，糾其偏性，治其耗血傷陰之弊。常用的蟲類藥有水蛭、蜈蚣、地龍、全蝎、白僵蠶等。但蟲類藥力強專攻，符教授強調必須掌握邪去而不傷正，中病即止的原則[18]。

此外，符為民教授特別注重病后調護，一方面本病癥狀控制后予以方藥滋補肝腎，搜風剔絡善后，另一方面囑患者避風寒，暢情志，節飲食，慎起居。真正做到“內養正氣，外慎邪氣”。

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（2018-09-27收稿 責任編輯：楊陽）