金志春教授“活血保胎法”學術思想與臨床應用

楊雅琴 尹燕 金志春

摘要 文章總結名老中醫金志春教授創立“活血保胎法”治療自然流產的學術思想，并介紹典型病案。金教授擅長運用中西醫結合治療自然流產，尤其善于運用活血中藥保胎，臨證思維獨到，療效卓著。

關鍵詞 活血保胎法;學術思想; @ 金志春

Abstract This paper summarized the academic thought of Professor Jin Zhichun，a famous old Chinese medicine doctor，who founded the method of promoting blood circulation to protect the fetus to treat spontaneous abortion，and introduced typical medical records also.Professor Jin is good at using integrated traditional Chinese and western medicine to treat spontaneous abortion，especially using traditional Chinese medicine for promoting blood circulation to protect the fetus.His clinical thinking is unique and the curative effect is remarkable.

Key Words Activating blood circulation to protect fetus; Spontaneous abortion; Academic thought; Jin Zhichun

中圖分類號：R249.2/.7 文獻標識碼：B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.045

金志春教授是主任醫師，博士研究生導師，第六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承導師，首屆全國優秀中醫臨床人才，全國婦幼保健名中醫，第三屆湖北中醫名師，首屆湖北省中青年知名中醫。其學術造詣深厚，治學嚴謹，勤于著述，善于思辨，臨證思路與診治方法獨具特色，診治婦科和生殖疾病經驗豐富，精于調經、種子，尤其擅長于安胎，創立了“活血保胎法”。筆者是其學術繼承人，有幸跟師臨診，受益匪淺。本文簡要介紹金志春教授“活血保胎法”學術思想與臨床應用。

1 學術思想

1.1 血行瘀滯可致自然流產 自然流產是指妊娠不足28周、胎兒體質量不足1 000 g而自然終止者，分為早期流產與晚期流產，早期流產是指發生于12周以前的流產;晚期流產是指發生于12周以后的流產[1]。自然流產的發病率占全部妊娠的15%左右，多數為早期流產。國內將與同一性伴侶連續發生3次及以上的自然流產稱為反復自然流產（或稱復發性流產）[2]。自然流產的病因至今尚未完全闡明，除遺傳學因素、免疫因素、子宮解剖結構異常、感染性疾病、內分泌失調以及環境因素外，約有半數患者原因不明[3]。近年來，子宮血液循環不良與自然流產的關系日益受到重視。

在中醫理論中，女性的生殖功能是以“腎氣盛-沖任氣血通盛”為核心的生理調節過程，除腎氣盛外，沖任氣血通盛是女性生殖功能正常的重要環節”。女子七歲腎氣盛，齒更發發;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”（《素問·上古天真論》）。沖脈起于胞中，與十二經相通，五臟六腑都稟受其氣血的濡養，故有“五臟六腑之海”“十二經脈之海”“血海”之稱。任脈亦起自胞中，循行于腹部正中，腹為陰;足厥陰肝經、足太陰脾經、足少陰腎經在小腹交于任脈，手三陰經通過足三陰經與任脈相通，所以任脈對全身陰液具有總任的作用，故有“陰脈之海”之稱。沖脈通則氣血旺，任脈通則陰液盛，沖任二脈通盛，經氣相合，下達胞宮，則月事應時而下，并可孕育妊養，故王冰曰“沖為血海，任主胞胎，二者相資，故能有子”。

導師認為，婦人孕后，沖任通盛是維持正常妊娠的基礎;反之，若沖任損傷，血行瘀滯，胚胎失于妊養，則易發生自然流產。血行瘀滯包括血行減慢（血滯）和血行停止（血瘀）。張仲景在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中有“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之”論述，指出宿有“癥痼”可導致妊娠胎漏下血。

近年來研究發現，血栓前狀態和自然流產關系密切，原因是高凝狀態會導致子宮血供不良，局部灌注量下降，蛻膜、絨毛和臍帶血管內形成微血栓，從而引起絨毛缺血梗死和蛻膜組織纖維素樣變，影響母胎物質交換，導致流產[4-6]。子宮動脈血流異常，特別是子宮動脈血流阻力指數增高與復發性流產的關系日益受到重視，國內外研究均表明，子宮動脈血流阻力升高與復發性流產之間有著緊密的聯系[7-8]，子宮動脈血流阻力增高提示子宮動脈血行不暢，不僅影響子宮內膜的容受性，還會減少孕后子宮胎盤血流灌注量，引起子宮微循環障礙，胚胎發育不良，從而導致流產。中醫學所言血瘀證的病理表現為微循環障礙，其原因與血小板聚集亢進或血小板生成或釋放過多、血液凝固系統功能增強或纖溶系統功能減退以及血流動力學障礙等有關[9]。導師認為，不管是血栓前狀態，還是子宮動脈血流阻力指數增高，從中醫學角度來看就是血瘀證，因此，血行瘀滯可以引起自然流產。

1.2 活血保胎是自然流產的重要治法 很多學者認為在孕期使用活血化瘀藥易動血傷胎，故列其為妊娠禁忌藥。導師認為，事實上這是對保胎認識的誤區。導師在數十年臨證工作中發現，如果辨證準確，對于確屬血瘀所致的先兆流產、復發性流產等病癥采用活血中藥治療，不僅不會損傷胎元，反而會獲得滿意療效[10-13]。張景岳在《類經》中所云之“有是故而用是藥，所謂有病則病受之，故孕婦可以無殞，而胎氣亦無殞也。身雖孕而有大積大聚，非用毒藥而不能攻，攻宜無害”論述，這也很好地印證了《黃帝內經》“有故無殞，亦無殞也”。大積大聚攻宜無害，血滯不暢影響胎孕，輕用活血之藥針對病因而治則更無妨。疾病是身體出了偏差，治病是用藥之偏性以偏糾偏，藥之偏性就是藥物的不良反應;如果身體有病，就能承受偏性藥物的不良反應，因為藥物的偏性正好補其不足或瀉其有余;如果身體無病，就不能承受藥物的不良反應，因為藥物的偏性會導致身體出現不足或者有余，這就是“有病病受之，無患者受之”之理。東漢張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》對妊娠有關疾病的論述共有方劑10首，其中包含當歸、川芎等具有活血功效藥物的方劑就有6首（桂枝茯苓丸、膠艾湯、當歸芍藥散、當歸貝母苦參丸、當歸散及白術散），并有“婦人妊娠，宜常服當歸散主之”等詳述。導師認為這其實是強調沖任通盛和血行通暢對胎孕的重要性。孕后胎元全賴母體氣血濡養，若血行不暢或瘀血積聚，致胞宮、沖任氣血不暢或不行，則可致胎漏、胎動不安，此時不能因懷孕而諱疾忌藥，須知“有病病受之”之理，采用活血祛瘀之品，則血行瘀散而胎自安。基于多年的臨床實踐和卓越的臨床效果，導師提出了“活血保胎法”，充分肯定了活血藥在保胎治療中的價值，并提供了充分的理論依據。現代醫學研究表明，活血法可以調節復發性流產妊娠患者血液中炎性因子IL-4、IFN-γ的水平，改善妊娠結局，能調控Th1型細胞因子的表達下降，Th2型細胞因子的表達上升，使Thl/Th2平衡由Thl/占優勢向Th2占優勢的免疫平衡變換，改良患者免疫耐受作用，顯著下降流產率，提高胎兒存活率[14-15]。

1.3 活血保胎必須注意辨證施治 活血保胎法是自然流產的重要治法，但臨床應用時不能一概而論，統統活血化瘀，一定要注意辨證施治。即使是血瘀型自然流產患者，常常會有2個甚至是多個證型存在，證型不同，治療方法亦會有異。導師通過大量臨床觀察認為，證型雖多，但不外乎腎虛血瘀、脾虛血瘀（氣虛血瘀）、肝郁血瘀（氣滯血瘀）、血虛血瘀、寒凝血瘀、痰濕血瘀、陰虛血瘀等證型，臨床上因個體差異還會出現兼證證型或復合證型，而此時辨證施治是精髓，通過辨證做到“有是證，用是方，選是藥”。導師認為，臨床應用時應根據患者具體情況靈活運用相應的活血保胎法。腎虛血瘀型自然流產，可出現陰道出血，血色黯，伴腰酸、下腹墜脹，舌質黯淡、苔薄白，脈沉弱澀，治療應補腎活血;脾虛血瘀型自然流產，可出現陰道出血，血色黯淡，疲乏無力，不思飲食，舌質黯淡、苔薄白，脈沉弱，治療應健脾益氣活血;肝郁（氣滯）血瘀型自然流產，可出現陰道出血，血色黯，伴小腹痛，兩脅脹痛，善太息，舌質黯、苔薄白，脈弦澀，治療應疏肝行氣活血;血虛血瘀型自然流產，可出現陰道出血，血色黯淡，伴小腹隱痛，頭昏目暗，舌質黯淡、苔薄白，脈澀弱，治療應養血活血;寒凝血瘀型自然流產，可出現陰道流血，血色黯，伴小腹痛，畏寒怕冷，手足不溫，舌質黯、苔薄白，脈沉澀，治療應溫陽散寒活血;痰濕血瘀型自然流產，可出現陰道出血，血色黯，食欲不振，涎多喜唾，口干不欲咽，舌質黯、苔白膩，脈澀或濡，治療應除濕化痰活血。陰虛血瘀型自然流產，可出現陰道出血，血色黯或鮮紅，手足心熱，口干喜飲，舌質黯、苔少薄黃，脈細數或澀，治療應滋陰活血。臨床上有些病情復雜患者，可能同時存在上述2個或多個證型，此時可根據辨證，采用聯法活血。

1.4 活血保胎必須注意選擇藥物 根據活血藥的活血力度和主治病證不同，導師將有活血作用的藥物分為活血藥、化瘀藥、破瘀藥和消癥藥4類。活血藥主要用于血行滯澀不暢（即血滯）所致病證，活血藥力較弱，如當歸、川芎、香附、益母草等;化瘀藥主要用于血行瘀阻不通（即血瘀）所致病證，活血力度比活血藥增強，如赤芍、丹參、桃仁、紅花、郁金、延胡索、川牛膝等;破瘀藥主要用于瘀血結塊（血結）所致病證，活血力度更強，相對而言不良反應增加，如乳香、沒藥、三棱、莪術、土鱉蟲、水蛭、穿山甲等;消癥藥主要用于瘀血積聚日久形成癥塊（血癥）病證，除前述破瘀藥有消癥作用外，還有如斑蝥、喜樹果、水紅花子等，不良反應更大。活血保胎時要注意選擇藥物，一般選用活血藥，其次化瘀藥，破瘀藥或消癥藥盡可能避免使用，確實活血力度需要增強時，可以適當增加活血化瘀藥藥量或藥味。導師所主持科研項目的動物實驗研究證明，針對妊娠期血瘀型自然流產模型大鼠使用小劑量的活血化瘀藥，能夠顯著改善血液循環不良，促進子宮螺旋動脈系統重鑄，活血的同時亦不傷正[16-17]。

1.5 活血保胎必須注意藥物劑量 活血保胎必須注意活血藥劑量，包括單味藥劑量和全方劑量，要注重把握全方的活血力度與血滯血瘀病情程度相符，所用劑量既要考慮改善妊娠結局，緩解腹痛、陰道出血等癥狀，又要避免發生傷胎的不良后果。所以導師臨證時常常叮囑，對于自然流產保胎患者，除了舌脈等宏觀辨證外，對于出血情況還要進行微觀辨證，需辨出血量、顏色和下腹痛等情況，如出血色暗屬陳舊性出血，超聲顯示子宮動脈阻力指數增高或子宮內有瘀血內停，或凝血功能亢進者，治療需活血化瘀，血活瘀去則胎自安;如出血量多、色鮮紅屬新鮮出血，應注意有無伴下腹疼痛或墜脹等癥狀，如有則應高度警惕，此時治療不僅是活血化瘀，而應在辨證基礎上固澀止血。

1.6 活血保胎必須注意用藥時間 活血保胎用藥時間涉及2個方面，即何時用和用多久。關于何時用，張景岳提出的“預培其損”具有借鑒意義”。凡治墮胎者，必當查此養胎之源，而預培其損，保胎之法，無出于此，若待臨期，恐無及也”（《景岳全書·婦人規》），此論雖言因虛保胎，但血瘀保胎亦有同理，孕前就應針對血滯血瘀而治，使瘀滯消散，血行通暢，然后再孕，是為上乘。也有不少是孕后出現血滯血瘀者，應該即時發現即時用藥。關于用多久，《素問·五常政大論》所言“大毒治病，十去其六;常毒治病，十去其七;小毒治病，十去其八;無毒治病，十去其九，……無使過之，傷其正也”就是最好的詮釋。活血保胎要根據血瘀病情和所用藥物的作用和不良反應確定用藥時間長短，但活血保胎法用藥屬小毒，故可十去其八。導師常告戒，孕前瘀者孕前除瘀，孕后瘀者隨時除瘀;活血保胎法，一般在患者不再陰道流血、腹痛腰酸等癥狀消失、生化指標正常、超聲提示血液循環和胎兒情況良好者停藥，特殊情況可酌情延長用藥時間，但要注意遵循“衰其大半而止”原則，不宜太過。

2 臨床應用

2.1 典型醫案1 某，女，31歲，2018年4月11日初診。主訴：停經36 d，陰道少量咖啡色分泌物3 d。患者13歲月經來潮，平素月經規則，30 d 1行，經期5～6 d，量中等偏少，色暗，夾有小血塊，伴小腹刺痛拒按（+）。末次月經2018年3月5日。結婚3年，出現2次不良妊娠，即2015年11月孕6+2周自然流產;2016年7月孕6周自然流產。現患者停經36 d，訴3 d前無明顯誘因出現陰道少量咖啡色分泌物，時斷時續，伴腰酸，小腹墜痛。平素倦怠無力，唾多，食欲差，尿色尿量正常，大便溏。舌質淡暗胖大邊有齒痕，苔白膩，脈沉弱澀。輔助檢查：2018年4月11日查血β-HCG 7 790.0 mIU/mL，孕酮15.1 ng/mL，雌二醇670 pg/mL，D-二聚體0.75。西醫診斷：1）先兆流產;2）復發性流產。中醫診斷：1）胎漏;2）滑胎，證型腎虧脾虛血瘀。治法：補腎健脾，活血安胎。處方：黨參15 g、黃芪15 g、白術15 g、茯苓15 g、甘草10 g、山藥15 g、砂仁10 g、菟絲子15 g、川續斷15 g、桑寄生15 g、當歸10 g、川芎10 g、益母草5 g、制香附10 g、黃芩10 g、每日1劑，口服，14劑。另用西藥：芬嗎通灰片塞陰道，1片/d;益瑪欣300 mg/d，分3次口服，黃體酮針肌注60 mg/d。囑患者監測血β-HCG、雌二醇、孕酮、D-二聚體，并調節情緒，精神不宜緊張，以休息為主，避免過度勞累。2018年4月24日二診：孕50 d，訴前述陰道流血于上次就診后4 d完全干凈，近7 d偶有反胃、涎多，無下腹墜痛，偶有腰部酸脹，食欲睡眠尚可，尿色尿量正常，大便溏，2次/d，舌質淡暗胖大邊有齒痕，苔白膩，脈沉弱澀。當日查血β-HCG 97 628.0 mIU/mL，孕酮49.0 ng/mL，雌二醇1 812 pg/mL，D-二聚體0.67。超聲示：宮內妊娠（胚胎存活，約7周大小）。左右兩側子宮動脈阻力指數分別為0.82和0.79。守上方，改益母草10 g，14劑。西藥同前使用。2018年5月7日三診：孕63 d，偶有惡心、嘔吐，嘔吐胃內容物，無咖啡樣物，無腹痛，無陰道流血，無腰酸，食欲一般，眠可，大便偏溏，舌質淡胖略暗，苔白微膩，脈沉弱澀。查孕酮57.3 ng/mL，雌二醇2 337 pg/mL，血β-HCG 147 089.0 mIU/mL，D-二聚體0.47。繼守上方14劑。西藥：芬嗎通灰片塞陰道，每日半片;益瑪欣200 mg/d，分2次口服;黃體酮針肌注40 mg/d。2018年5月26日四診：孕83 d，偶有反胃泛酸，無下腹墜痛，無陰道流血，食欲尚可，睡眠一般，二便正常，舌質淡胖略暗，脈沉弱澀。查孕酮66.1 ng/mL，雌二醇2 504.1 pg/mL，D-二聚體0.35。早孕期系統超聲示：胎兒孕12周大小，NT值0.18 mm，左右子宮動脈阻力指數分別為0.56、0.62。上方去香附，改益母草5 g，14劑。西藥：黃體酮針肌注20 mg/d，繼用1周后停藥，囑其產科門診建檔，按時產檢。門診隨訪，患者于2018年12月足月順產1女，體健。

按：本例患者既往有2次自然流產史，此次妊娠又出現先兆流產征象，綜合病史和臨床表現，辨證為脾腎兩虛血瘀。方中黃芪、黨參、白術、山藥、甘草、砂仁健脾益氣，培補后天，菟絲子、補骨脂、川續斷、桑寄生補腎固沖，以養先天，當歸、川芎養血活血以安胎，益母草、制香附行氣活血以安胎，方用黃芩清熱以防藥性過熱且有安胎之效，全方共奏健脾補腎，調理沖任，活血安胎之功。

2.2 典型醫案2 初診：2018年2月6日，某，女，28歲。主訴：不良孕產史5次。現病史：平素月經規則30～35 d，經期5 d，經量略少，血色偏暗，伴小血塊多，伴中度痛經，經前腰酸，末次月經1月24日。5次妊娠結局均為孕2月稽留流產。舌質暗有瘀斑、苔薄白，脈沉澀弱。檢查：基礎性激素六項：FSH：8.38 mIU/mL，LH：2.06 mIU/mL，余值均在正常范圍內;AMH：3.97;雙方染色體正常;男方精液常規無異常;婦科超聲未見異常;抗子宮內膜抗體-IgM（+）;子宮輸卵管造影：子宮內膜炎性反應，雙側輸卵管通暢;宮腔鏡未見明顯增生及粘連。婦科超聲、TORCH檢查基本正常。西醫診斷：復發性流產，中醫診斷：滑胎，證屬腎虛血瘀。治法：補腎活血安胎。處理：給予自擬補腎益氣和血方加減（非經期服用）：當歸10 g、川芎10 g、白芍15 g、枸杞子15 g、川續斷15 g、桑寄生15 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、丹參15 g、山藥15 g、菟絲子15 g、補骨脂10 g、淫羊藿15 g、仙茅10 g、黃芪15 g;經期方（經期服用5劑）：當歸10 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、三棱10 g、莪術10 g、川牛膝10 g、益母草10 g，每日1劑，分2次溫服。

2018年3月15日二診：訴服藥后月經量較前增多，痛經較前好轉，舌質暗紅有瘀斑，苔黃膩，脈沉澀弱。初診非經期方去淫羊藿、仙茅，加黃芩10 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g，經期方繼用。2018年4月20日三診：訴服藥后月經量增多，基本無痛經，舌質暗紅有瘀斑，苔黃，脈沉澀弱，復查抗子宮內膜抗體-IgM（-），遂囑其于月經第12天左右做超聲監測卵泡并看內膜是否同步，適時試孕。守二診方繼服。2018年6月5日四診：主訴停經39天，伴有干嘔不適，少量陰道流血，咖啡色，伴少腹墜痛，腰酸，納眠可，二便調，舌質偏暗有瘀斑，苔黃膩，脈沉澀弱。檢查：血β-HCG：20 463 mIU/mL，E2：273.5 pg/ mL，P：19.05 ng/ mL，D-二聚體：0.69。西醫診斷為先兆流產，復發性流產。中醫診斷為胎動不安，滑胎，證屬腎虛血瘀，治法：補腎活血安胎。處方：當歸10 g、川芎10 g、白芍15 g、枸杞子15 g、杜仲15 g、川續斷15 g、桑寄生15 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、山藥15 g、菟絲子15 g、補骨脂10 g、黃芪15 g、黃芩10 g、制香附5 g、益母草5 g，每日1劑;另用西藥益瑪欣口服、芬嗎通灰片塞陰道、黃體酮針劑肌注。2018年6月12日五診：孕46 d，訴陰道流血減少，腰酸腹痛較前減輕，伴惡心嘔吐，食欲不振，睡眠佳，大小便正常，舌質暗紅，苔黃膩，脈沉弱。檢查：血β-HCG：50 469 mIU/mL，E2：1 633 pg/mL，P：34.88 ng/mL，D-二聚體：0.58。超聲示宮內妊娠（胚胎存活，約6+4周大小），左右子宮動脈阻力指數分別為0.87、0.83。守6月5號方加神曲15 g、砂仁10 g、茵陳30 g，14劑，西藥同前。2018年6月28日六診：停經60 d，訴無陰道流血，仍有輕微腰骶部酸脹，無下腹墜痛，伴惡心嘔吐，食欲欠佳，睡眠可，二便調，舌質暗紅，苔黃膩，脈沉弱。檢查：血β-HCG：150 369 mIU/mL，E2：1 834 pg/mL，P：44.88 ng/ mL，D-二聚體：0.47。超聲示胚胎存活，左右子宮動脈阻力指數分別為0.65、0.63。守6月12號方繼服14劑。囑每兩周監測血β-HCG、雌二醇、孕酮、D-二聚體，隨病情變化調整中藥及西藥劑量，門診隨診至孕12周，超聲提示胎兒發育正常，轉至產科門診進行圍產管理。

按：本例患者為復發性流產再次妊娠，證屬腎虛血瘀，腎虛則胎無所系亦無所養，血瘀則沖任受阻、氣血不足以養胎，出現腰酸、下腹墜痛、陰道出血。所以治法應以補腎活血保胎，方中女貞子、墨旱蓮、菟絲子、枸杞子、杜仲、川續斷、補骨脂補腎填精以固胎元;黃芪、山藥健脾益氣，培補后天以養先天;黃芩止血安胎;當歸、川芎、白芍、益母草、香附行氣活血，諸藥合用，標本兼治，共奏補腎活血安胎之效。

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（2019-05-23收稿 責任編輯：王明）