海外中醫制度文化之探索馬來西亞中醫藥發展大藍圖2018—2027

蔡高茂 張其成

摘要 在馬來西亞，中醫被納入傳統與輔助醫學的范疇。馬來西亞衛生部于2018年3月13日推出馬來西亞傳統與輔助醫藥發展藍圖2018—2027（醫療篇），本文簡稱馬來西亞中醫藥發展大藍圖。本文借此契機，以宏觀的角度系統地介紹與回顧藍圖中涉及中醫藥的部分，包括藍圖的宗旨，內容和主要成果，并分享現今中醫藥界所面臨的各種挑戰以及該藍圖所提出的中期和長期戰略回應。該藍圖達成了3項主要成果，1）勾勒出中醫藥在馬來西亞發展的宏觀格局。兩大特殊國情催生了馬來西亞各傳統醫學以多元為本的4大特點。2）探明中醫藥在微觀層次的現況。該藍圖從臨床、教育、科研和藥物監管4大微觀方向探索中醫藥界所面臨的以發展方向不明確和資源投入不足所引起的各項挑戰和其成因后果。3）明確提出未來10年的發展大方向。所提出的六大方針充分反映了該藍圖依據中醫自身的發展規律，創造性地提出了加強各政策的合適性，優化資源投入和邁向專業化的三大中心理念。整體上該藍圖在制定，落實和監督上都秉承了群策群力，集體磋商，凝聚共識的馬來西亞核心精神。

關鍵詞 馬來西亞;傳統與輔助醫藥發展藍圖;中醫發展規律;宏觀格局;微觀現況;中心理念;特殊國情;主要成果

Abstract In Malaysia，Chinese medicine is under the domain of traditional and complementary medicine（T&CM）.Ministry of Health in Malaysia officially launched Traditional and Complementary Medicine Blueprint 2018—2027（Healthcare）on 13th March 2018，referred to as the blueprint of Chinese medicine in this paper.It is an opportunity for this paper to systematically introduce and review parts of the blueprint dealing with Chinese medicine from a macro perspective，including the purpose，content and main achievements of the blueprint，and share challenges confronted by the industry of Chinese medicine nowadays and medium-term and long-term strategic responses mentioned in the blueprint.There are 3 major achievements in this blueprint.Firstly，it outlines macroscopic framework of Chinese medicine development in Malaysia.In Malaysian traditional medicine，there are 2 special national conditions leading to 4 unique features that take diversity as the root.Secondly，from 4 major microscopic directions：clinical practice，education，scientific research and medicinal supervision and regulation，the blueprint illustrates microscopic status of Chinese medicine.It explores the challenges confronted by the industry of Chinese medicine and induced by unclear developmental direction and insufficient resource investment，as well as their causes and consequences.Thirdly，the blueprint clearly specifies the developmental direction in the coming 10 years.The mentioned 6 major policies fully reflect that the blueprint is based on the developmental rules of Chinese medicine.They creatively put forward 3 core concepts of strengthening appropriateness of various policies，optimizing resource investment and moving towards professionalism.The formulation，implementation and supervision of the blueprint are basically in accordance with Malaysian core values of teamwork，collective consultation and building consensus.

Key Words Malaysia; Traditional and Complementary Medicine Blueprint; Developmental rules of Chinese medicine; Macroscopic framework; Microscopic status; Core concepts; Special national conditions; Major achievements

中圖分類號：R199 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.059

在馬來西亞，中醫被納入傳統與輔助醫學的范疇。馬來西亞的法令明確規定所有西醫和牙醫以外的醫學統稱為傳統與輔助醫學。其中包括各民族的傳統醫學，伊斯蘭醫學，順勢療法和各種輔助醫學[22]。相對于其他的傳統醫學，中醫的從業人數最多，歷史較悠久，體制建設最完善[1-2，15-16]。

馬來西亞衛生部于2018年3月13日推出馬來西亞傳統與輔助醫藥發展藍圖2018—2027（醫療篇）。本文借此契機，以宏觀的角度系統地介紹與回顧該藍圖中涉及中醫藥的部分，其中包括藍圖的宗旨，內容和和主要成果，并分享現今中醫藥界所面臨的各種挑戰以及該藍圖所提出的中期和長期戰略回應。

1 制定藍圖的契機

進入公元21世紀，中醫在馬來西亞蓬勃發展的當今，也面臨方方面面嚴峻的挑戰[17-18，20]。馬來西亞中醫藥的外在環境正面臨科技飛速發展和日愈全球化的劇烈影響，形成有史以來的重大沖擊[12-14]。內在環境方面，馬來西亞中醫藥正面臨轉型的關鍵時期[20-23]。在監管方面，馬來西亞政府于2016年8月1日，正式執行傳統與輔助醫藥法令。這意味著馬來西亞中醫師正逐步告別以往的行業自我管制，邁入官方管制的新方向。這一重大轉變對于馬來西亞中醫藥行業影響深遠。臨床方面，馬來西亞衛生部，于10年前，以小規模，實驗性的方式，把合適的傳統與輔助醫療服務（包含中醫），納入以西醫為主的公立醫院。衛生部已決定在啟動該項目10年后的今天，從新審視其實施效果，檢討得失，以便進行新的部署。另一方面，馬來西亞第11個全國五年發展計劃，正式將傳統與輔助醫藥納入其發展項目。自2016年以來，立項探討傳統與輔助醫藥的社會，經濟和文化的發展潛能。由于上述的各種事件的相繼發生和其后續的發展，馬來西亞中醫藥的內部環境與局勢變得更為復雜與多變。

在這種形勢下，催生了馬來西亞傳統與輔助醫藥發展藍圖，以方便各有關方面用宏觀的視野，長遠的規劃和群策群力的精神，共同應對新的局面。早在2015年，衛生部就著手準備大藍圖的制定。秉承群策群力的精神，衛生部對中醫各有關方面進行廣泛和多層次的咨詢與討論，并協同其他源流的傳統與輔助醫藥同仁以及聯合國世界衛生組織在技術和專業人才的大力援助，順利完成大藍圖的制定。

2 主要宗旨和領域

馬來西亞傳統與輔助醫藥大藍圖的宗旨是協調和促進傳統與輔助醫藥的監管與發展，進而助推統一輔助醫藥貢獻國家醫療，經濟，文化與社會整體目標。本藍圖共分2大部分，第1部分是醫療篇，主要聚焦醫療方面的論述。第2部分是經濟，文化與社會篇，其重點在于探討傳統與輔助醫藥的經濟，文化與社會發展潛能。本文關注與中醫藥相關的發展課題，只重點討論該藍圖的第一部分（醫療篇）[19]。

3 主要內容框架

該藍圖共有7大章，16個小節。主要內容分別列在臨床，教育，藥品監管和科研4大章內。每一章都再細分為概要，挑戰和策略3個小節。該藍圖確認了17項挑戰，明確六大方針，22條戰略和52個行動項目。計劃在未來10年內，助推馬來西亞傳統與輔助醫藥（包含中醫藥）的發展壯大，使之成為馬來西亞衛生事業嶄新的生力軍[19]。

4 重要成果

4.1 勾勒出中醫藥在馬來西亞發展的宏觀格局 ? 兩大特殊國情催生馬來西亞各傳統醫學的四大特點[2]：有兩大因素主宰馬來西亞的國情：其一，在地緣上，馬來西亞地處中國與印度兩大文明古國之間。在風力航海的時代，馬來西亞成為中印之間航行的中轉站。自古以來，馬來西亞尤其是西馬或馬來半島，受中印文化影響深遠。其二，在世界格局的角度來看，地處馬六甲海峽的馬來半島也是世界上商業貿易的重要海上通道。這使它成為列強必爭之地。同時也使馬來西亞成為世界五大文明的交匯點。阿拉伯商人帶了伊斯蘭文化，西方殖民者帶來西方文化，中、印移民帶來印度與中華文化，再加上原住民的長屋文化，形成了馬來西亞特有的以多元為核心的文化體系。馬來西亞就在這種地緣政治因素與世界大格局的雙重影響下，造就了馬來西亞傳統醫學的四大特點：

第1個特點是多元為本，高度分化。馬來西亞的基本國情決定了其傳統醫學的多元性。馬來西亞官方把所有在西醫與牙醫以外的，傳統民族醫學和外來的輔助醫學統稱為傳統與輔助醫學。其中包括中醫、馬來傳統醫學、印度傳統醫學、原住民醫學、順勢療法、伊斯蘭醫學以及外來的輔助醫學如西方整椎、催眠療法，自然療法等。各自的發展程度，語言的運用，地理分布，從業人數，資格，教育體系，各有特點，不盡相同。以教育體系為列，中醫的教育體系發展的比較完善。在國內已經有8所民辦大學提供本科課程。這也是中，港，臺以外最大的中醫院校教育體系。相比之下，原住民醫學與許多其他傳統醫學的教育還是以口語相傳，還未形成現代化的教育體系。

第2個特點是所有傳統醫學都根植于各自民族文化之中。各自民族把自己的傳統醫學視為民族文化遺產，文化認同非常強烈。華人把中醫視為中華文化重要組成部分，承傳發揚中醫是許多馬來西亞華人的重要的民族使命[18，25]。其他民族也都如此。

第3個特點是馬來西亞傳統與輔助醫學產業是以私人界為主體。以從業人數來看，超過90%以上就業于私人界[21]。這種以私人界為主體的情況，對監管與發展策略的制定有著重大的影響。

第4個特點是，馬來西亞擁有得天獨厚的天然與人文資源。馬來西亞是世界上12個生物多樣化的超級大國之一。其廣袤的原始熱帶雨林，蘊藏著豐富的有藥用潛能的物種，有利于開發新藥物[26]。多元性的傳統醫學，根植于文化的土地里，對傳統學的發展，提供有利的支撐。

4.2 探明中醫藥在馬來西亞微觀層次的現況

該藍圖以臨床、教育、藥物監管和科研四大方面，從微觀層次探明了中醫藥的現況和所面臨的挑戰。從整體來看，所探明的挑戰不外于發展方向不明確和資源投入不足這兩端。資源的類別可再細分為實體資源和人才資源的投入不足[19]。

4.2.1 臨床 馬來西亞傳統與輔助醫藥發展藍圖在這一章里，首創先河，為配合行業專業化的大方針，提出有關傳統與輔助醫藥專業化概念的五點意見。專業化概念意見的提出是結合了馬來西亞的國情與各國的經驗，同時也咨詢聯合國技術專家意見后而制定。傳統與輔助醫藥的專業化程度可以從以下5個方面來評估：1）醫德的發揚程度;2）資格與技術能力的公認度;3）專業團體組織的完善度;4）臨床，教育和藥物監管框架的合適度;5）科研的參與度。

傳統與輔助醫學各有關決策者可借鑒以上5個重點，評估自身的狀況，制定未來發展的方向。以中醫為例，筆者認為相對于其他傳統與輔助醫學源流，中醫在醫德的發揚程度、資格與技術能力的公認度、專業團體組織的完善度三方面的成就可圈可點。雖然成就有目共睹，但是依然存進一步改善的空間。馬來西亞中醫在監管框架的合適度以及科研的參與度這2方面顯得非常薄弱，有必要認真檢討自身不足，提出改革方案。該藍圖在臨床、監管和科研三大章節里提出了相應的大方向和對策。

在臨床領域的挑戰，該藍圖確定了5項不足：1）執行傳統與輔助醫藥法令時面對資源不足;2）傳統與輔助醫藥執業場所監管不足;3）制定政策時面對基礎資訊不足;4）傳統與輔助醫藥從業人員在各層次醫療體系參與度不足;5）中西醫結合頂層建設不足。

面對以上5項不足的挑戰和課題，經有關各方秉承群策群力的精神，齊心協力，提出了行業專業化，參與度合理化和優化中西醫結合頂層設計三大方針，確定了5條相應的中長期策略和23項行動計劃。以期在10年內，有效解決臨床醫療體制的挑戰。

該藍圖也在這一章節提出2項重大的課題。其一是中醫在各層次醫療體系能扮演何種角色，中醫對現在臨床上常見高發的非傳染性疾病有何特殊性或優勢性的貢獻？其二為中醫與西醫該如何結合才能優化中醫對國家醫療總目標的實現。臨床上的挑戰諸如中西醫結合頂層建設不足和制定政策時面對基礎資訊不足其實就是典型的方向不明確所造成的。中醫藥從業人員在各層次醫療體系參與度不足，執行傳統與輔助醫藥法令時面對資源不足，和傳統與輔助醫藥執業場所監管不足是屬于資源和方向2者都不足。其中就以人才資源不足挑戰最大。

4.2.2 教育 在過去很長的一段時間，馬來西亞傳統與輔助醫學普遍上是依靠非正式的口傳或祖傳的方式來傳承。直到2010年才開始出現由官方認證的正式課程并通過大專學府或官方認可的機構傳授。相對于其他源流的傳統醫學，馬來西亞中醫教育起步較早。全國第1間中醫院校，馬來西亞中醫學院，早在1955年就宣告成立。作為馬來西亞歷史上最早的中醫學院，當時開辦的是夜學兼讀制。由于當時的馬來西亞政府禁止中國的印刷品入口，中醫課本非常缺乏，因此負責講課的老師都必須自編講義或以一些老一輩的中醫師當時由中國帶過來的中醫書籍作為教材。中醫藥教育事業在與中國缺少學術交流的情況下維持了數十年。以上情況在馬來西亞政府于1990年采取開放政策后，本地學院紛紛尋求和中國各中醫院校合作聯辦中醫課程，很大程度上提高了本國中醫師的水平，同時也顯著增加中醫從業人員的人數。

在教育領域，該藍圖確定了4項挑戰：1）傳統與輔助醫學課程的質量和市場需求監管機制不完善;2）現有課程存有不足之處，其中包括以下4個方面：a.缺乏研究生課程;b.教學內容與職場需求脫節;c.教學語言的困擾;d.師資和教學資源不足。3）各階層對傳統與輔助醫學認知不足;4）從業人員的職業生涯規劃不明確和學院入學人數偏低。

針對各階層對傳統與輔助醫學認知不足的挑戰，早在2007年，馬來西亞官方制定國家傳統與輔助醫學政策時，就強調推動中西醫學習和了解對方領域的知識，以促進相互信任和了解的重要性。該藍圖秉承國家傳統與輔助醫學政策的基本精神，進一步擴大調研范圍，除中、西醫以外，調研對象還包括西醫助理、護士、西藥師、物理治療師、營養師以及政策制定者、行政人員、患者、其家屬和廣大群眾。經廣泛的咨詢和對話，提出加強所有傳統與輔助醫學以外的各有關人士的教育與培訓，提高對傳統與輔助醫學的正確認知。首次提出官方政策制定者掌握傳統與輔助醫學專業知識與行業認知的必要性。

在教育領域，由于發展方向不明確和資訊不足造成中醫藥從業人員的職業生涯規劃不明朗，使家長和學生對中醫這一行業了解不夠，雖然對中醫藥有文化上的歸屬感與熱忱，卻未能有足夠的信心讓子女投身到中醫中藥，進而導致學院入學人數偏低，現有從業人員普遍上士氣低落。同時也造成各個階層對中醫中藥認知不足，產生不必要的偏見。各種教育資源的投入不足，造成諸多課程上的缺陷未能矯正，相關監管機制未能完善。

該藍圖在教育這一章節里，確定了促進教育專業化的總方針，總共提出6項相應的中長期策略和21項行動計劃。

4.2.3 藥物監管 完善的藥物監管體制是衡量中醫專業程度的重要指標之一。早在上世紀九十年代，馬來西亞官方就開始管制中藥成品。其管制的目的主要是確保藥物的安全和品質。藥物監管由藥品控制局（Drug Control Authority）主管，國家藥品監管理局（National Pharmaceutical Regulating Authority）協助，通過各項相關法令，在制造、儲藏、銷售、進出口、野生動物保護、藥物分類分級等重要環節進行介入管制。

在藥物監管領域，該藍圖確定了2項挑戰：1）現行監管法規合適性不足，所牽涉領域包括以下4點：a.現行藥物監管法規沒有兼顧中藥的特點;b.現行中藥注冊法規對藥物分類與適應證的判準不以中醫理論為依歸;c.部分常用中藥被禁用;d.中藥飲片沒有執行監管。2）監管資源不足：現有官方的決策者和監管團隊，不諳中醫中藥，身為行外人，面對中醫中藥時有諸多難以跨越的行業上和溝通上的鴻溝，誤解與偏見隨之而來。認識上的不足，導致策略上方向性的偏差和不恰當的資源投入。在監管體制建設上困難重重，藥物監管，以西套中，采用一刀切的監管辦法，妄顧中醫藥自身的特點，導致現有體制對中醫藥物監管的合適性出現問題。有鑒于此，該藍圖在藥物監管這一章節里，確定了促進藥物監管法規合適性的總方針，總共提出2項相應的中長期策略和7項行動計劃。

4.2.4 科研 馬來西亞傳統與輔助醫學科研發展沿著基礎研究和本土草藥開發有2個主軸伸延。2000年馬來西亞醫學研究院（Institude of Medical Research Malaysia）屬下成立了草藥研究中心，以及隨后于2007年創建全球傳統醫藥資訊網絡平臺GLOBINMED，主要從事本土草藥的基礎研究，對馬來傳統醫學經典的梳理與探源，以及對研究成果推廣。2011年，第10個馬來西亞五年發展計劃重點研發18種高附加值的本土藥用植物。

除此之外，馬來西亞知識產權機構聯合其他官方和民間機構，專門從事對全國45個原住民的傳統知識和相關生物資源進行收集，整理與記錄，并成立了一個數碼圖書館，以便儲存與保護知識產權。

在科研領域，該藍圖確定了4項主要的挑戰：1）中醫藥研究沒有獲得官方適當的政策保障;2）從事中醫藥科研的有關各方對研究大方向缺乏協調;3）官方和民間對中醫藥科研投入不足和資源分配失衡;4）知識產權的開發與保護有待改善。

在科研體制的建設上，由于對中醫本質認識不足[3-7]，忽略中醫自身的發展規律[8-9，11-12]，導致無法確定科研方向，進而未能提供政策上的保障，資源投入不足分配也不合理。這種情況對中醫中藥的發展造成巨大的沖擊。在這種情況之下該藍圖在科研這一章節里，確定了優化科研對中醫藥發展的總方針，總共提出7項相應的中長期策略和15項行動計劃。

4.3 明確提出未來10年的發展大方向 該藍圖經由各方秉承群策群力的精神，齊心協力，除了對現有挑戰進行全面梳理外，更難能可貴的是它挑明了未來十年馬來西亞中醫藥的六大發展方向。這六大方針是經廣泛的咨詢與對話而產生的共識，其針對性強，可行性高。六大方針如下：1）促進中醫行業專業化;2）加強中醫參與度;3）優化中西醫結合頂層設計;4）加強中醫的教育專業化;5）促進藥物監管法規的合適性;6）優化科研對中醫藥的發展[19]。

以上的六大方針充分反映了該藍圖是依據中醫自身的發展規律，提出了加強各政策的合適性，優化資源投入和邁向專業化三大中心理念。

4.4 制定明確的行動與監督計劃，支撐落實六大方針 該藍圖的一大特點是在宏偉的大方向和愿景的基礎上，提出一個明確的行動與監督計劃。每一項行動計劃都經過各有關方面嚴謹與詳細的探討后，在大家形成共識下才采納。計劃包含明確的責任機構或個人，起始和完畢時間，一年兩度的監督會議和五年一度的中期檢討。監督委員會成員背景專業性強，經驗充足，為落實十年計劃提供堅固和有效的保障[19]。

5 結論

馬來西亞傳統與輔助醫藥大藍圖除了成功地勾勒出中醫藥在馬來西亞發展的宏觀格局和微觀層次的現況外，同時也明確提出未來十年的發展大方向，創造性地提出了中醫專業化，資源投入優良化和政策合適化的“三化”理念。整體上該藍圖在制定、落實和監督上反映了群策群力，集體磋商，凝聚共識的馬來西亞核心精神。

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（2018-10-16收稿 責任編輯：楊陽）