2015—2017年湖北省基層醫療機構6種慢性病常用基本藥物的可及性分析

陳辰 路云 艾丹丹 吳婷婷

中圖分類號 R951 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）01-0005-06

摘 要 目的：評價湖北省基層醫療機構治療常見慢性病基本藥物的可及性，為完善基本藥物政策、提高基層慢性病管理水平提供依據。方法：收集2015-2017年湖北省基本藥物集中采購平臺發布的治療6種常見慢性病（糖尿病、高血壓、胃潰瘍、哮喘、類風濕性關節炎和癲癇）藥物的采購數據，采用基本藥物配備比評價可獲得性，以最低日薪為基準評價可負擔性，由此分析可及性并提出提高可獲得性和可負擔性的建議。結果：2015-2017年，湖北省基層醫療機構治療常見慢性病的基本藥物配備比為40.00%～71.43%，總體可獲得性水平較低；可負擔性逐年有小幅度改善（治療期費用與最低日薪的比值由2015年的1.91降至2017年的1.79），但總體水平仍較低，21個藥物中超過70%的藥物治療期費用與最低日薪的比值大于1。結論：湖北省基層醫療機構治療常見慢性病的基本藥物可及性水平較低，建議優化治療慢性病的基本藥物品種、加強分級診療制度建設、降低治療慢性病的基本藥物的價格、完善治療慢性病的基本藥物的補償機制，以提高基層慢性病管理水平。

關鍵詞 湖北省；基層醫療機構；慢性病；基本藥物；可及性

Analysis of the Accessibility of Common Essential Medicine for 6 Kinds of Chronic Disease in Primary Health Care Institutions in Hubei Province from 2015 to 2017

CHEN Chen，LU Yun，AI Dandan，WU Tingting（School of International Pharmaceutical Business， China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate the accessibility of essential medicine for common chronic disease in primary health care institutions in Hubei province， and to provide evidence for improving essential medicine policy and strengthening the management level of chronic disease. METHODS： The purchase data of essential medicine for 6 kinds of common chronic disease （diabetes， hypertension， gastric ulcer， asthma， rheumatoid arthritis and epilepsy） were collected from centralized drug procurement platform of Hubei province from 2015 to 2017； essential medicin equipping rate was used to evaluate the availability， and minimum daily wage was used to evaluate the affordability. So that accessibility could be analyzed and suggestions for improving accessibility and affordability were put forward. RESULTS： From 2015 to 2017， the equipping rate of essential drugs varied from 40.00% to 71.43%，and the availability of those medicine for common chronic disease was at a low level. The affordability improved slightly （the ratio of medication cost to minimum daily wage was decreased from 1.91 to 1.79 from 2015 to 2017） but remained low， and the ratio of medication cost to minimum daily wage for more than 70% of 21 drugs was less than 1. CONCLUSIONS： Since the accessibility of essential medicine for common chronic disease was at a low level in Hubei province， it is suggested to optimize kinds of essential medicine for chronic disease， to promote the construction of hierarchical medical system， to reduce the price of essential medicine for chronic disease， and to improve the compensation mechanism of essential medicine for chronic disease to further strengthen the management of chronic disease in primary health care institutions.

KEYWORDS Hubei province； Primary health care institutions； Chronic disease； Essential medicine； Accessibility

2018年4月，中關村新智源健康管理研究院、中南大學健康管理研究中心以及社會科學文獻出版社共同發布的《健康管理藍皮書：中國健康管理與健康產業發展報告（2018）》指出，當前我國慢性病發病人數在3億左右，其中65歲以下人群慢性病負擔占50%，我國城市和農村因慢性病死亡占總死亡人數的比例分別高達85.3%、79.5%[1]，由此可見，慢性病的防治已成為我國亟待解決的公共衛生問題。作為“新醫改”的重點任務，自2009年起實施的國家基本藥物制度旨在提高藥品可及性，保障人民基本用藥需求，減輕用藥負擔。目前我國慢性病高發，而基層醫療機構是慢性病管理的重要陣地，因此探究基層醫療機構治療慢性病的基本藥物可及性現狀十分必要。以往關于基本藥物可及性研究的調查范圍多集中于經濟較發達地區，如江蘇、浙江、北京、上海等地[2-4]，因此，本研究選取經濟發展基本處于全國平均水平的湖北省為樣本[5-6]，遴選出6個常見慢性病，對其2015-2017年基層醫療機構基本藥物采購數據進行分析，評估常見治療慢性病的基本藥物的可獲得性和可負擔性，為加強人民基本用藥保障、完善基本藥物政策以及提高基層慢性病管理水平提供有益思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的數據取自湖北省基本藥物采購平臺公布的網上集中采購情況統計表[7]，其中基層醫療機構包括社區衛生服務中心、社區衛生服務站、鄉鎮衛生院、村衛生室。藥物采購信息包括藥物通用名、劑型、包裝、藥物屬性、中標（掛網）價、生產企業名稱、采購金額、配送金額、配送率、入庫金額、入庫率等。

1.2 病種以及藥品選擇

依據國家衛生和計劃生育委員會2015年6月、2016年10月發布的《中國居民營養與慢性病狀況報告（2015）》和《2013年第五次國家衛生服務調查分析報告》，選取患病率較高的6種常見慢性病，即糖尿病、高血壓、胃潰瘍、哮喘、類風濕性關節炎和癲癇，涵蓋了代謝系統、循環系統、消化系統、呼吸系統、肌肉骨骼系統、神經系統6大系統的疾病類別。

本研究綜合考慮《國家基本藥物臨床應用指南》（2012年版）中的一線用藥以及3年間藥品的采購情況，每種疾病選取3～4個臨床常用的基本藥物進行可負擔性評價，共計21個藥物，其中16個為2012年國家基本藥物目錄中的藥品，5個為2010、2013年湖北省增補目錄中的藥品。藥品的劑型、規格和日劑量參照《國家基本藥物處方集》（2012年版）和2011年《湖北省基本藥物劑型規格目錄》（基層版），詳見表1。

1.3 評價指標

本研究先對治療6種慢性病的基本藥物的采購情況進行分析，然后從可獲得性和可負擔性兩個方面評價藥品的可及性。

1.3.1 可獲得性指標 現有文獻主要采用世界衛生組織（WHO）/國際衛生行動組織（HAI）標準調查法中的可獲得率作為藥品可獲得性的評價指標，也有文獻選取藥品配備情況作為評價指標，此外，缺藥所占比例、處方率也可反映藥品可獲得性情況[8-10]。考慮到本研究的數據特征，筆者選取藥品配備情況作為可獲得性的評價指標，通用名占比可以反映藥品配備情況，計算公式為通用名占比=湖北省基層醫療機構當年采購該疾病類別基本藥物通用名數/國家基本藥物目錄以及湖北省增補目錄中該疾病類別藥品通用名總數×100%。

1.3.2 可負擔性指標 評價藥品可負擔性可以采用中位價格比值法、災化法、貧化法以及WHO/HAI標準調查法提出的藥物治療總費用/最低日薪的算法[11]。本研究選取WHO/HAI標準調查法基本藥物可負擔性的測量指標，即在一定療程內，使用藥品標準劑量治療某一疾病所花費的藥品費用，相當于全日制就業勞動者最低日薪標準的倍數[3]。若計算出的值小于1，則該藥物治療方案具有經濟可負擔性，反之則不具有經濟可負擔性。

2 結果

2.1 采購情況分析

對2015-2017年間治療6種慢性病的基本藥物采購金額及其占基本藥物總采購金額占比進行分析。總體來看，治療常見慢性病的基本藥物采購金額及占比逐年增長。具體到每種疾病來看，除了治療癲癇的基本藥物采購金額及占比有升降波動外，治療其余5種慢性病基本藥物的采購金額及占比均穩步增長，詳見表2。

2.2 可獲得性分析

研究表明，2015-2017年間治療常見慢性病的基本藥物通用名占比保持一致，總體上慢性病通用名占比可達54.74%。具體到每種疾病來看，治療類風濕關節炎的通用名占比最高，為71.43%，治療癲癇的基本藥物通用名占比最低，為40.00%。作為基本藥物制度實施的關鍵載體，湖北省基層醫療機構治療常見慢性病的基本藥物通用名占比不高，這表明有相當一部分目錄品種未被基層醫療機構采購，因此可獲得性較低，詳見表4。

2.3 可負擔性分析

2.3.1 可負擔性總體情況 本研究根據WHO/HAI標準調查法，將慢性病療程費用按30 d用量計算，根據湖北省財政局等相關部門的文件，選取2015年湖北省全日制就業勞動者月最低工資標準的平均值得出其最低日薪為43.29元。此外，本研究使用的價格是中位價格，即某一規格、品種的藥品中標價格的中位數。可負擔性公式如下：

可負擔性=[藥品治療期費用

最低日薪] [[藥品中標價格

包裝總劑量] ×日劑量×治療期

最低日薪] [=]

如2015年糖尿病藥物重組人胰島素注射液中位中標價格為51.44元，包裝總劑量為300 IU，日劑量為20 IU，治療期為30 d，最低日薪43.29元，代入上式得出可負擔性結果為2.38。2015-2017年湖北省基層醫療機構治療6種慢性病的具體基本藥物可負擔性情況詳見表5。

將疾病對應的基本藥物治療期費用取中位值，得出治療慢性病的每種基本藥物的可負擔性，如2015年治療糖尿病的4種基本藥物中位治療期費用為85.25元，得出可負擔性結果為1.97。將21種基本藥物治療期費用取中位值，算出6種慢性病總體的可負擔性，如2015年治療慢性病的21個藥物中位治療期費用82.8元，得出可負擔性結果為1.91，詳見表6。

由表6可知，總體上湖北省治療常見6種慢性病的基本藥物治療期費用均高于1倍日薪。具體到不同病種來看，6種慢性病中除胃潰瘍外，其他慢性病治療費用均高于1倍日薪；具體到不同藥物來看，21個基本藥物中大部分藥品治療期費用高于1倍日薪（詳見表5、表6）。由此可見，2015-2017年湖北省基層醫療機構治療常見慢性病的基本藥物的總體可負擔情況較差。

此外，由于藥品或疾病間的差異，可負擔性也存在一定差異，以2015年的計算結果為例進行分析。首先，不同類別的疾病可負擔情況存在差異，如治療癲癇的基本藥物治療期費用高達3.15倍最低日薪，整體可負擔性最差，而治療胃潰瘍的基本藥物卻僅為最低日薪的0.86，整體可負擔性最好。其次，同種類別疾病的不同藥物的可負擔性差距較大，如同樣是治療高血壓的基本藥物，比索洛爾的治療期費用相當于2.09倍最低日薪，其可負擔性遠低于氨氯地平（為最低日薪的0.22）。

2.3.2 可負擔性變化情況 計算2016-2017年治療6種慢性病的21個基本藥物的可負擔性變化率，公式為可負擔性變化率=（本年度治療期費用與最低日薪的比值-上一年治療期費用與最低日薪的比值）/上一年治療期費用與最低日薪的比值×100%，結果見表7、表8。

由表6可知，2015-2017年治療6種慢性病的基本藥物治療期費用與最低日薪的比值分別為1.91、1.85和1.79，呈緩慢下降趨勢。具體到不同疾病來看，除高血壓和類風濕性關節炎外，其他4種疾病基本藥物治療期費用與最低日薪的比值均呈下降趨勢，并且治療胃潰瘍的基本藥物下降幅度最大；具體到不同藥品來看，有10個基本藥物保持不變或有升降波動，其余基本藥物治療期費用與最低日薪的比值均出現不同程度的下降，2016年降幅最大的為奧卡西平，2017年則為法莫替丁（詳見表7）。因此，2015-2017年湖北省基層醫療機構常見治療慢性病的基本藥物治療期費用與最低日薪的比值略有降低，可負擔性有一定程度的改善。

3 建議與討論

2015-2017年，湖北省慢性病人群用藥需求逐年擴大，但基層醫療機構治療常見慢性病的基本藥物的可及性卻不容樂觀。在可獲得性方面，縱向上常見治療慢性病的基本藥物可獲得性3年來保持穩定，但總體水平不高。原因可能是以下兩點：第一，基本藥物目錄制定不盡完善，與現實需求契合度不高，致使相當比例“僵尸品種”從未被基層醫療機構采購，反映在數據上就是可獲得性較低；第二，長久以來“看病就去大醫院”的觀念深入人心，基層醫療機構的門診量遠小于二、三級醫療機構，因此基層醫療機構基本藥物備貨不足，導致其可獲得性較低。在可負擔性方面，縱向上治療常見慢性病的基本藥物可負擔性有所改善，但整體可負擔情況依然較差。基于本文的計算指標，可負擔性水平主要取決于經濟發展水平和藥品價格。一方面，某種基本藥物在某一階段價格保持不變，隨著經濟的發展，人民收入增長，藥品可負擔性得到提高；另一方面，基本藥物價格下降，患者所承擔的藥品費用減少，可負擔性也會得到改善。本文主要關注的是藥品價格維度。

3.1 建議

基層醫療機構是慢性病管理的“主戰場”，慢性病患者是否能從基本醫療機構獲得價格合理、保障供應的基本藥物很大程度決定了基層醫療機構慢性病管理水平。基于以上分析，筆者提出如下建議。

第一，優化治療慢性病的基本藥物品種。研究表明，相比基本藥物目錄中的“老藥”——格列本脲，非基本藥物沙格列汀治療糖尿病療效較好并且不良反應更少，臨床醫師有意愿優先選用[12]。慢性病醫藥市場的擴大致使醫師與慢性病患者面臨更多的用藥選擇，在遴選治療慢性病的基本藥物時勢必要考慮臨床藥物治療方案的變化。2018年10月25日，國家衛生健康委員會發布了新版基本藥物目錄，慢性病藥物是重點調整的部分內容之一。下一步政府應繼續堅持動態調整原則，并根據慢性病患者臨床需求及時增補新藥、調整老藥，如建立由醫療機構、慢性病患者、行業協會、政府部門共同參與的治療慢性病的基本藥物調整機制，以優化治療慢性病的基本藥物品種，強化慢性病管理水平。

第二，加強分級診療制度建設。分級診療制度和基本藥物制度均為醫改的重要內容，應厘清其內在關系，發揮兩項制度的相互聯動、促進作用。一方面，強化分級診療的推行力度，將患者流量引入基層，可一定程度提高治療慢性病的基本藥物的可獲得性。另一方面，使用價格合理、安全有效的治療慢性病的基本藥物在保障患者健康的同時減輕其疾病負擔，反過來推動分級診療制度的持續發展。如上海實行的家庭醫生服務可以延伸處方[13]，慢性病簽約居民可以從基層醫療機構獲取治療慢性病的基本藥物，改善治療慢性病的基本藥物可獲得性，同時基層醫療機構以基本藥物使用為基本，對慢性病患者進行隨訪管理、用藥指導、按需轉診，進一步鞏固了分級診療制度，兩者形成相互促進、共同發展的工作格局，以更好地發揮基層慢病管理的作用。

第三，降低治療慢性病的基本藥物的價格。治療慢性病的基本藥物的流通涉及多個環節，每個環節均可能產生加價行為，致使最終價格過高。此外，某些治療慢性病的基本藥物品種只有一個生產廠家，形成壟斷，也會導致藥品中標價格較高。這會給長期用藥的慢性病患者帶來沉重的經濟負擔，特別是對于同時患有多種慢性病的患者。基于此，政府須加強治療慢性病的基本藥物生產、流通環節的成本和加價監管，完善其定價機制，如成立調查小組或委托第三方機構進行藥品價格成分調查，加大打擊力度[14]，同時應發揮集中帶量采購的降價作用，減輕慢性患者用藥負擔，進一步促進基層慢性病健康管理。

第四，完善治療慢性病的基本藥物的補償機制。目前全國已有上海、山東、廣東、浙江等13個省市的24個城市對高血壓、糖尿病等特定人群使用的部分基本藥物開展了全額保障工作[15]，此舉對慢性病健康管理意義重大。2018年7月，湖北省發布了《關于進一步做好全省基層醫療衛生機構藥品供應保障工作的通知》，提出探索治療慢病的基本藥物的全額保障工作，因此下一步應制訂具體政策予以落實，根據湖北省慢性病流行病學情況，對于部分臨床需求較大的治療慢性病的基本藥物實行免費供應。此外，對于治療同一疾病的不同藥品可負擔性差異明顯的問題，政府可以采取差異化的價格補償機制，對用量大且費用高的藥品加大補償比例，如公共衛生服務補助、醫療保障資金補助、基層醫療衛生機構醫療費用報銷比例相結合的方式進行補償，提高可負擔性，增強基層慢性病管理水平。

3.2 本研究的局限性

本研究存在以下兩點局限性：第一，采用通用名對藥品進行區分，導致同一通用名下的專利藥與仿制藥之間的差異并未體現出來；第二，僅選擇藥物配備比作為可獲得性評價指標，指標略顯單一。期望在未來的研究中能將專利藥和仿制藥進行區分，深入分析，以提供更具針對性的建議，同時通過調查獲取單個醫療機構數據，以可獲得率為指標進一步驗證藥物可獲得性情況。

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（收稿日期：2018-09-29 修回日期：2018-11-04）

（編輯：劉明偉）