淺談腦卒中后抑郁癥的相關(guān)問題

楊文靜

摘要：腦卒中是目前危害人類健康比較重點的一類疾病，不僅有軀體癥狀，而且伴有不同程度的心理障礙或情感障礙，而抑郁癥是其中最為主要的一種，即腦卒中后抑郁癥（PSD）。PSD作為伴隨腦卒中發(fā)生的情感障礙疾病，不能單純歸為神經(jīng)內(nèi)科疾病或精神科疾病，而應(yīng)將其歸為神經(jīng)內(nèi)科與精神科之間的邊緣領(lǐng)域。從19世紀(jì)80年代以來，臨床對本病認識加深，國內(nèi)外學(xué)者進行了大量臨床實踐與研究，本文也對腦卒中后抑郁癥有關(guān)問題進行了分析。

關(guān)鍵詞：腦卒中;抑郁癥;病因;機制;診斷;治療

腦卒中不論是腦出血還是腦梗死，不僅會出現(xiàn)肢體運動障礙與認知障礙，而且還可能出現(xiàn)情感與心理障礙，也就是所謂的腦卒中后抑郁癥（PSD）。有報道指出腦卒中后PSD發(fā)生率可達到50%以上[1]，因患者食欲不振、情緒低落及睡眠障礙等問題，會對一切喪失興趣，甚至喪失自制力，出現(xiàn)輕生、自殺等念頭[2]。為了盡量改善PSD預(yù)后，就應(yīng)對其相關(guān)問題進行分析與探討，比如其病因與機制、診斷及治療等，本文就進行了如下總結(jié)。

1 PSD病因與機制分析

PSD發(fā)病的病因與機制十分復(fù)雜，至今未能完全明確。結(jié)合有關(guān)文獻報道看出，PSD和腦損傷部位有關(guān)，其中大腦優(yōu)勢半球額葉皮質(zhì)與基底節(jié)區(qū)損傷要比其余部位損傷更容易發(fā)生抑郁癥，且癥狀更嚴(yán)重。左側(cè)額葉損傷伴有運動性失語等情況，常有易怒與沮喪等表現(xiàn)，無法表達需求，更易出現(xiàn)過激行為;右側(cè)半球病變，則多有無欲、淡漠及精神遲滯等表現(xiàn)。不過，PSD和發(fā)病部位相關(guān)性依舊在探索中，有待進一步統(tǒng)一結(jié)論。從PSD實驗研究中發(fā)現(xiàn)，PSD發(fā)生還和神經(jīng)生物學(xué)有關(guān)，多因腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)代謝障礙有關(guān)，尤其是5-羥色胺能神經(jīng)傳遞通路變化，在動物研究中發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素（NE）與5-羥色胺（5-HT）水平明顯減少，可能參與PSD發(fā)生、發(fā)展[3]。隨著國內(nèi)外研究增多，國內(nèi)有學(xué)者提出PSD發(fā)生和腦卒中、功能缺陷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，即病情越重、缺陷越大，則PSD發(fā)病率越高。此外，有學(xué)者對收治的PSD進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻、經(jīng)濟狀況、吸煙、病程、病變性質(zhì)等無關(guān)，主要和神經(jīng)缺損程度有關(guān)，神經(jīng)缺損越重則PSD發(fā)生率更高。

2 PSD診斷分析

有典型癥狀的PSD診斷難度不大，根據(jù)患者原發(fā)病病史，患病后不同時間內(nèi)出現(xiàn)情緒低落，然后出現(xiàn)心理癥狀或軀體癥狀便可診斷。但從臨床研究中看出，大部分患者并無典型的癥狀，使得診斷難度增加。大部分患者無明顯悲傷情緒，主訴有軀體癥狀，比如焦慮、疲勞、食欲下降、緊張性頭痛及睡眠障礙等。在病程進展中，這些癥狀逐漸明顯，則可能為抑郁癥。不過，因PSD缺乏公認的特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，還存在很大的分歧與爭議。因各類診斷標(biāo)準(zhǔn)與量表等不同，神經(jīng)系統(tǒng)患者癡呆與失語等干擾，無法準(zhǔn)確描述自己情緒變化，導(dǎo)致醫(yī)生無法獲取完整信息，從而出現(xiàn)誤診或漏診[4]。雖然PSD診斷存在很多問題，但抑郁自評量表（SDS）依舊是首選的診斷方案，而且該量表也是WHO公認的抑郁量表，其信度與效度都得到了臨床試驗的證實與醫(yī)師的認可。

因PSD是鑒于神經(jīng)內(nèi)科與精神科疾病之間的一類特殊疾病，為此需做好與其他疾病之間的鑒別診斷。比如血管性癡呆，在老年腦卒中患者中出現(xiàn)認知障礙，引發(fā)癥狀可能是癡呆所致，也可能是重度抑郁，鑒別難度較大。應(yīng)重點關(guān)注有無既往認知功能減退病史，重度抑郁很少有這類病史，即便有病史也相對較輕，且同時和抑郁發(fā)生。又如老年期抑郁癥，首次發(fā)病在60歲之后，表現(xiàn)為持久的抑郁心境類精神障礙，鑒別重點在于觀察抑郁癥狀是發(fā)生在腦卒中之后還是伴隨腦卒中病情而波動，在具體的鑒別中還需要臨床醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)，積累經(jīng)驗。

3 PSD治療分析

從過去治療PSD來看，醫(yī)生與患者多重視軀體損害，但忽視心理障礙的治療，或者對其認識并不足。對任何一個PSD患者而言，心理反應(yīng)始終貫穿其中，為此患者經(jīng)搶救，病情穩(wěn)定后，應(yīng)全面評估患者的心理情緒，盡早發(fā)現(xiàn)不良情緒變化，早期予以心理疏導(dǎo)與輔助性治療，建立良好的關(guān)系，促進患者心理情緒改善。比如急性期患者，應(yīng)重視功能康復(fù)與心理治療，輕度抑郁癥，則通過自我調(diào)節(jié)處理，而重度抑郁，則需要輔助藥物治療。恢復(fù)期患者，因功能恢復(fù)緩慢，患者需重新適應(yīng)周圍環(huán)境，比如日常生活與工作及等改變，容易導(dǎo)致心理負擔(dān)加重，就應(yīng)重點加強心理疏導(dǎo)，并予以藥物治療，多關(guān)心與呵護，叮囑家屬加強照顧。其藥物治療主要有兩部分，第一為原發(fā)病治療，尤其是積極治療腦卒中后，加強抑郁癥狀的治療。第二為傳統(tǒng)抗抑郁藥物治療，比如三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑，但這些藥物副作用大，患者無法耐受[5]。新型抗抑郁藥物如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑與去甲腎上腺素再攝取抑制劑則成熟開展起來，得到了醫(yī)患的認可。

4 結(jié)語

PSD在臨床逐漸受到重視，通過對其臨床病因與病機分析，明確具體的診斷與治療策略，對于提高預(yù)后意義重大，但是就目前來看，其具體的病因與病機還未能完全明確，有待以后的研究探索中進一步分析。

參考文獻：

[1] 黃永新，吳霖浦，李燕玲，等.87例腦卒中后抑郁癥患者心理健康調(diào)查結(jié)果分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2012，26（8）：800-801.

[2] 張仲慧，李巧娜.腦卒中后抑郁癥患者的護理干預(yù)[J].中國醫(yī)藥指南，2014，17（36）：294-295.

[3] 于楠.腦卒中患者抑郁水平調(diào)查與分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（7）：763-764.

[4] 黎小慧，陳俊琦，胡亞南，等.針?biāo)幗Y(jié)合與西藥對腦卒中后抑郁癥患者抑郁狀態(tài)改善情況比較的薈萃分析[J].陜西中醫(yī)，2012，33（9）：1263-1267.

[5] 尹炳權(quán)，黃慧珍，石學(xué)敏，等.中醫(yī)治療腦卒中后抑郁癥的最新臨床進展[J].天津中醫(yī)藥，2016，33（11）：694-697.