肢導聯新流程快速診斷室性心動過速的研究

楊麗紅 楊蕊珂 王慶義 李涵 劉小靜 徐金義

寬QRS心動過速(wide QRS complex tachycardia，WCT)是心室除極波時限≥120 ms且頻率>100 次/min的心動過速，約80%為室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)，尤以伴有器質性心臟病的VT居多[1]?？焖傩孕穆墒С５恼_治療來自準確的診斷，對VT更是如此，機制不同的WCT引起的血流動力學改變及治療均有所不同[2]。本文觀察了485例WCT患者的體表心電圖，分別采用Brugada四步法、Vereckei四步法、室速積分法、肢導聯新流程進行檢驗，結合心內電生理檢查對比分析四種方法診斷VT的敏感性、特異性及準確性，旨在尋找一種快速簡便的VT診斷方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月至2019年6月于河南省人民醫院經心電圖檢查診斷為WCT的患者485例，其中男294例、女191例，年齡 1～90(56±24)歲。納入標準[2]：① 經心電圖檢查發作QRS波時限≥120 ms且心率>100 次/min的心動過速；② 分別利用Brugada四步法、Vereckei四步法、室速積分法、肢導聯新流程進行診斷；③ 簽署患者知情同意書后行心內電生理檢查，以其檢查結論為金標準。排除標準：① 心電圖干擾大者；② 未完善心內電生理檢查者；③ 臨床資料不全者。本研究通過河南省人民醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

485例WCT患者均采用云心電網絡心電圖機描記心動過速發作時的12導聯心電圖，其中完善心內電生理的患者分別采用Brugada四步法、Vereckei四步法、室速積分法、肢導聯新流程進行分析診斷，并對四種方法鑒別VT的敏感性、特異性、準確性進行統計分析。

1.3 肢導聯新流程

發生WCT時根據肢導聯QRS波主波方向快速判斷VT，當肢導聯中下壁導聯(Ⅱ、Ⅲ、aVF)的QRS波主波正向且其余肢導聯Ⅰ、aVR、aVL的QRS波主波負向時，則為VT，反之亦為VT。見圖1。詳細流程： (1) 下壁導聯QRS波正單向，aVR、aVL負單向、Ⅰ低矮錯綜復雜波。(2) 下壁導聯QRS波負單向：① aVR、aVL正單向，Ⅰ低矮錯綜復雜波；② Ⅰ、aVL正單向，aVR低矮錯綜復雜波。(3) 肢體導聯QRS主波方向兩極分化時：① 下壁導聯正單向，其余肢導聯負單向；② 下壁導聯負單向，其余肢導聯正單向。(4) SⅠSⅡSⅢ征：① Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯QRS波負單向；② Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯rS型(r波振幅遠小于S波振幅的絕對值)；③ Ⅰ導聯為rs型(r波振幅可大于、等于、小于s波振幅)，Ⅱ、Ⅲ導聯呈rS型(r波振幅遠小于S波振幅)。見圖2。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件處理數據，計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心內電生理檢查對室性心動過速的診斷結果

485例WCT患者中最終完善心內電生理檢查者281例，經心內電生理檢查診斷VT者209例(占74.4%)。

2.2 肢導聯新流程對寬QRS心動過速診斷室性心動過速的判斷

肢導聯新流程法檢查對WCT診斷VT的敏感性96.9%、特異性91.6%、準確性95.3%，見圖3～圖6。

2.3 四種方法診斷室性心動過速的敏感性、特異性、準確性比較

肢導聯新流程對VT診斷的敏感性、特異性、準確性高于Brugada四步法、Vereckei四步法，其中與Brugada四步法比較，P=0.008；與Vereckei四步法比較，P=0.021，差異均有統計學意義(P<0.05)；肢導聯新流程與室速積分法(其中≥3分為標準診斷VT)對VT診斷的敏感性、特異性、準確性類似，P=0.78，差異無統計學意義(P>0.05)； Brugada四步法與Vereckei四步法對VT診斷的敏感性、特異性、準確性比較，P=0.73，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

圖1 肢導聯新流程

Fig.1 The new process of limb lead

圖2 詳細肢導聯新流程

Fig.2 The detailed new process of limb lead

圖3 肢體導聯中下壁導聯正向(正單向)，Ⅰ、aVR、aVL導聯負向(負單向)

Fig.3In limb leads, inferior wall leads are in positive direction(positive and single oriented) while lead Ⅰ,aVR and aVL are in negative direction(negative and single oriented)

圖4 肢體導聯中下壁導聯負向(負單向)，Ⅰ、aVR、aVL導聯正向(正單向)

Fig.4 In limb leads, inferior wall leads are in negative direction(negative and single oriented) while lead Ⅰ, aVR and aVL are in positive direction(positive and single oriented)

圖5肢體導聯中下壁導聯負向(rS型)，Ⅰ、aVR、aVL導聯正向(分別呈Rs、qR和qRs型)

Fig.5 In limb leads, inferior wall leads are in negative direction(rS type) while lead Ⅰ, aVR and aVL are in positive direction(typed in Rs, qR and qRs, respectively)

圖6 除第4、8組心搏中的QRS波外(室性早搏)，肢體導聯中下壁導聯正向(qR型)，Ⅰ、aVR、aVL導聯負向(Ⅰ、aVL導聯呈rS型、aVR導聯呈rSr′型)

表1 四種鑒別流程診斷室速的敏感性、特異性、準確性比較

3 討論

WCT多見于VT，亦可見于各種類型的室上性心動過速、心室起搏脈沖不明顯的心室起搏心律?？焖贉蚀_判斷WCT的性質，可減少惡性心律失常，避免不良事件的發生[3-4]。WCT的鑒別方法從1965年Sandler和Marriott兩位學者提出的關于V1導聯類右束支阻滯的標準開始，每隔3～10年就有一種新的鑒別方法被提出[5]，直至2015年Jastrzebski提出了室速積分法，該方法采取各自獨立的標準，提高了診斷VT的準確率[2]。

本研究結果顯示，肢導聯新流程診斷VT的敏感性、特異性、準確性均高于Brugada四步法、Vereckei四步法，與室速積分法≥3分診斷VT的敏感性、特異性、準確性類似[2-3]。本鑒別方法只涉及心電圖中肢體導聯，故稱為肢導聯新流程。

竇性激動經房室傳導系統首先抵達室間隔的左室面，室間隔左中下1/3部位先除極，然后兩心室游離壁除極，接著左室基底部與右室肺動脈圓錐末端除極。心室除極的綜合向量在額面指向左下，額面六軸系統二次投影形成心電圖的肢體導聯，根據肢體導聯在額面六軸系統不同方位，以X軸為界限分為上方及下方，Ⅰ導聯正方向位于X軸正方向，即0°，正方向在X軸上方的導聯為aVR、aVL導聯，在X軸下方的導聯為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(下壁導聯)，顯而易見，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯與aVR、aVL導聯正好位于上下區域；在上部的導聯又以Y軸為界限，正方向在右方的為aVR導聯，在左方的為Ⅰ、aVL導聯，同時根據心電圖相關導聯將肢體導聯分為三組，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯組，即下壁導聯組；Ⅰ、aVL導聯組，即高側壁組以及aVR導聯組。所以當心室上部起源的VT發作時，引起下壁導聯QRS波呈正單向，aVR、aVL導聯呈負單向；反之，下壁導聯QRS波呈負單向，aVR、aVL導聯呈正單向，同時由于起源在上下部不同區域，當Ⅰ、aVL導聯呈正單向時，與aVR導聯形成不同的夾角，引起aVR導聯低矮錯綜復雜波，見圖7～圖10。

圖7 額面六軸系統示意圖

圖.7Schematic diagram of the frontalsix-axis system

圖8 額面六軸系統中X軸下方的導聯示意圖

圖.8Schematic diagram of the leads below the X-axisin the frontal six-axis system

圖9 額面六軸系統中X軸上方的導聯示意圖

Fig.9Schematic diagram of the leads above the X-axisin the frontal six-axis system

圖10 額面六軸系統肢體導聯相關導聯示意圖

Fig.10Schematic diagram of related leadsin the frontal six-axis system

肢導聯新流程診斷VT的敏感性、特異性、準確性均高于Brugada四步法、Vereckei四步法，能較好地鑒別診斷WCT。該方法只限于觀察肢體導聯QRS波，與既往的11種鑒別WCT的方法相比，簡化了煩瑣的診斷步驟及計算過程，簡便、易記憶、易掌握，是目前室速積分法等診斷VT方法的一種很好的補充方法，值得推廣。本研究的不足之處在于，它屬于回顧性分析，樣本量有限，特別是心肌梗死等一些特殊樣本量少，故本流程有賴于大樣本多中心研究進一步證實。