NoSAS與No-apnea評分篩查腦梗死患者阻塞性睡眠呼吸暫停效能的比較

陳龐何，陳 艷，蘇成標，鄭珍珍，陳 韜，劉 旺，陳日墾，成俊芬* （廣東醫科大學附屬第二醫院 . 急診科；. 神經內科；. 呼吸科，廣東湛江 54000）

阻塞性睡眠呼吸暫停(Obstructive sleep apneahypopnea syndrome，OSAHS)主要是因睡眠時上氣道塌陷導致氣道阻塞、而后引起的呼吸暫停和低通氣，繼而引起睡眠片段化、反復間歇性、高碳酸血癥等，從而導致全身多處器官病變，如高血壓、冠心病及諸多代謝性疾病等[1]。OSAHS的診斷標準主要是多導睡眠監測(polysomnography，PSG)，目前常用的OSAHS量表主要有STOP-Bang問卷(SBQ)和Epworth嗜睡量表(ESS)、STOP問卷、Berlin問卷[2]。而NoSAS評分作為可疑OSAHS患者的一項新的初篩工具，由瑞士洛桑大學的Marti-Soler等[3]在以瑞士人群為基礎包括2 121名受試者(HypnoLaus)的隊列研究項目中開發。近期有學者建立了僅有頸圍和年齡兩個變量的No-apnea助記模型，并認為NoSAS與Noapnea評分具有類似的預測效能，同樣可用于OSAHS的篩查[4]。但該研究是在社區人口中的非病例或健康人群進行的樣本篩查驗證，目前尚未見有文獻探討在腦梗死患者中應用NoSAS評分并評估其實用性。另外，在NoSAS評分中年齡和肥胖因素等也是腦梗死患者的發病因素之一，NoSAS評分在腦梗死患者中的有效性可能較No-apnea高。因而，本文分析了 221例高危OSAHS的腦梗死患者的資料，對可疑OSAHS患者同時進行NoSAS、No-apnea評分，并與PSG監測數據進行對比，評價NoSAS及Noapnea評分在腦梗死患者中篩查OSAHS的應用價值，驗證2種評分發現腦梗死患者發生OSAHS的效能。

1 資料和方法

1.1 患者資料

收集我院2014年1月至2018年12月行PSG監測的可疑OSAHS腦梗死患者221例，均符合以下入選和排除標準。入選標準：腦梗死診斷明確，年齡≥18歲，有自主行為能力和認知能力，神志清，無意識障礙并自行配合完成相關問卷及記錄完整人體測量學資料。排除標準：有顱內腫瘤、腦出血、意識障礙或(和)癲癇等病史，口服苯二氮卓等類藥物，已進行持續氣道正壓(CPAP)或手術等方法治療的OSAHS患者及資料不全患者。

1.2 方法

(1)收集全部可疑OSAHS進行PSG檢查的腦梗死患者的基本資料，包括性別、頸圍、年齡、腰圍、教育、職業、體質量、身高等；記錄其睡眠狀況，如打呼嚕、呼吸暫停、微覺醒及憋醒等，以及呼吸暫停嚴重程度、暫停持續時間等。(2)應用以下兩種篩查工具，NoSAS[3]：NoSAS評分總分為0～17分，包括5個問題：①N為頸圍，>40 cm評為4分；②O為身體質量指數(BMI)，25

1.3 統計學處理

用SPSS 22.0軟件進行統計學處理。以均數±標準差表示符合正態分布的計量資料，采用單因素方差分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。使用四格表形式計算各篩查工具的敏感度、特異度、陰性預測值、陽性預測值。用受試者工作特征曲線(ROC)分析評價各種篩查工具對OSAHS的評估有效性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

221例患者中，男176例(79.6%)，年齡(54.0±12.7) 歲，BMI(27.2±4.2) kg/m2，頸圍(39.0±3.8)cm，腰圍(98.8±11.7) cm，NoSAS評分(9.5±3.6)，No-apnea評分(4.3±2.1)。單純鼾癥組56例(25.3%)，輕度 OSAHS組49例 (22.2%)，中度 OSAHS組 43例(19.5%)，重度OSAHS組73例(33.0%)。4組的NoSAS評分和No-apnea評分差異均有統計學意義(P<0.01)。

依次以AHI為5、15、30次/h為診斷截點，NoSAS與No-apnea評分2種量表的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.831(P<0.05)、0.626(P<0.05)，0.746(P<0.05)、0.633(P<0.05)，0.705(P<0.05)、0.634(P<0.05)，詳見表2、3、4。以AHI 5、15、30次/h為截點，作出2種量表篩查OSAHS的ROC曲線(圖1)，NoSAS的曲線下面積均為最大。

NOSAS評分預測輕度、中度、重度OSAHS患者的敏感度分別是0.867、0.888、0.889，特異度分別是0.731、0.476、0.369；No-apnea評分預測輕度、中度、重度OSAHS患者的敏感度分別是0.897、0.940、0.931，特異度分別是0.268、0.238、0.181。

3 討論

OSAHS反復出現的間歇缺氧和CO2分壓升高，通過氧化應激、炎癥反應等途徑危害人體，流行病學資料統計顯示,成年女性OSAHS的發病率為2%，成年男性發病率為4%[7]，而近年的大量研究發現，OSAHS的發病率日益增長，Peppard等[8]發現約17%的成年女性和34%的成年男性在不同程度上受OSAHS的影響。腦梗死患者的合并癥中，OSAHS發生率較高，且發病率顯著高于正常人群[9]，腦卒中或短暫性腦缺血發作人群出現OSAHS的危險度高于普通人群的3～4倍[10]。OSAHS可延長腦卒中患者的住院時間和增加腦卒中后6個月內的全因病死率[11]。Sahlin等[12]對132例缺血性腦卒中患者進行為期10年的追蹤調查發現，OSAHS是腦梗死患者最終死亡的獨立危險因素之一。PSG監測作為OSAHS定位診斷的金標準，但其操作繁瑣、機器設備價格高、耗時、費力、經濟效益差，需獨立監測室及專業睡眠醫師分析，以上諸多原因導致PSG監測在基層醫院不能廣泛應用。因OSAHS可嚴重影響腦梗死患者的預后，加重腦梗死患者死亡風險，所以應用一種方便實用并節約人力物力的篩查量表對OSAHS高危人群尤其是對腦梗死患者的意義重大。在目前全球常用的OSAHS量表(STOP-Bang問卷、Berlin問卷、ASA檢查表、ESS評分、OSAHS問卷等[13])中，STOP-Bang問卷不僅能篩查可疑OSAHS患者，還能根據評分預測OSAHS的嚴重程度；STOP-Bang問卷因為項目少而易記有助于臨床不同專業醫師記憶和操作，同時項目簡單患者更加愿意接受，這些年得到廣泛應用并得到醫務人員及患者的一致認可。Brishami等[14]的研究提示STOP-Bang問卷具有非常高的篩查預測效能而且簡單方便易行。然而以上研究的大部分OSAHS篩查量表僅在社區健康群體中進行，其敏感度并不高，并不能全部反映腦梗死患者的實際情況。大部分腦梗死與OSAHS患者存在BMI高、頸部粗大等高危因素，而NoSAS評分及STOP-Bang問卷中的篩查項目則剛好擁有篩查這些高危因素的具體條目，SBQ具有較高的方法學效度且易于使用。但STOP-Bang篩查問卷項目中BMI>35 kg/m2，而國內外大部分研究中的OSAHS患者BMI平均值均低于STOP-Bang問卷的取值界限，因此這個數值過于嚴格而限制了其應用。NoSAS評分對BMI進行了調整，本文也發現NoSAS評分在腦梗死患者中的診斷價值較好。而No-apnea評分則強調頸圍及年齡的重要性，對頸圍進行分段評分，有較好的篩查價值；并且對年齡分段，有一定的科學價值，但由于對于年齡≥55歲的患者直接得3分，因此55歲或以上的患者直接是OSAHS高危，會造成一定偏差，效能會有所降低，本文的No-apnea評分曲線下面積并沒有超過0.7，相對于NoSAS評分篩查效能稍差。

表1 221例患者的一般資料

表2 以AHI≥5次/h為OSAHS診斷標準

表3 以AHI≥15次/h為OSAHS診斷標準

表4 以AHI≥30次/h為OSAHS診斷標準

圖1 ROC曲線

本文221例中OSAHS患者為165例，占74.7%，說明OSAHS在腦梗死患者中很常見，同時這也可能與選擇偏倚有關，那就是醫生只對懷疑OSAHS的腦梗死患者進行睡眠呼吸監測。本文發現OSAHS患者中男性(140/176，79.5%)比例遠遠高于女性(25/45，55.6%), 與國外的研究結果[15]有很高的一致性。國外研究認為，比較理想的篩查量表應該是受試者工作特征曲線下面積比較大且同時又具備較高敏感度以規避假陰性的假象[16]。我們發現在腦梗死人群中以AHI≥5為診斷OSAHS的標準，NoSAS評分的ROC曲線下面積為0.831，大于0.7，所以NoSAS評分對于OSAHS有較好的預測價值，而No-apnea評分的受試者工作特征曲線下面積僅僅達到0.626，篩查價值與NoSAS評分對比相對較低。本文應用受試者工作特征曲線計算得出曲線下面積，發現NoSAS評分對OSAHS患者的篩查具有良好的區分度。隨后比較這兩種睡眠評分量表的敏感度，用OSAHS指數為5次/h為OSAHS綜合癥診斷標準時，NoSAS評分、Noapnea評分篩查OSAHS的敏感度分別為0.867、0.897；以AHI≥15次/h為OSAHS診 斷 標 準 時，NoSAS問卷、No-apnea評分評估OSAHS的敏感度可以高達0.888、0.940；如果用OSAHS指數為30次/h為OSAHS綜合征標準，敏感度分別達到0.889、0.931，Noapnea評分的敏感度稍高些，但特異度較NoSAS 評分差。較大的AUC亦證明了NoSAS評分的準確性較高，而NoSAS評分雖然敏感度稍微差一些，但特異度較No-apnea評分明顯高，這些提示NoSAS評分在我國腦梗死患者中較No-apnea評分更為適合，NoSAS評分在腦梗死患者里面篩查應用具有很高的價值。

NoSAS評分及No-apnea評分易于操作，可用于篩查高危OSAHS，適用于基層醫院；而且NoSAS評分和No-apnea評分中項目適合腦梗死患者BMI較大、頸部較大等特點，這兩個評分的針對性更強，但本文為單中心的回顧性分析，納入其中的樣本尚少，對最終結論可能會有一定的影響。

總而言之，NoSAS評分比No-apnea評分對高危OSAHS的腦梗死患者有較好的篩查效能，NoSAS評分因其簡單、實用性強、快速經濟，其在腦梗死患者快速篩查OSAHS的效果較好，能幫助臨床各專業醫師快速評估OSAHS，快速著手解決腦梗死患者睡眠缺氧情況，減少腦梗死患者并發癥。