貝前列素鈉對糖尿病腎病腹膜透析患者腹膜超濾功能的影響

胡國強(qiáng)，鐘雪鶯，石曉峰，軒慧杰，邱創(chuàng)業(yè)，張艷霞 （廣東省江門市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東江門 529000）

超濾衰竭是腹膜透析(PD)患者技術(shù)失敗、退出PD的主要原因之一[1]，其中以原發(fā)病為糖尿病腎病(DN)的PD患者居多。研究發(fā)現(xiàn)，參芎注射液[2]、川芎嗪注射液[3]等血管活性藥物加入腹膜透析液中可增加腹膜的超濾功能。研究發(fā)現(xiàn)，前列腺素A1、E1、E2等血管活性物質(zhì)可以增加腹膜微循環(huán)的血流量，影響充盈毛細(xì)血管的密度和微血管的通透性，增加腹膜的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)[4]。而溶質(zhì)可通過腹膜間皮細(xì)胞(PMC)間的小孔耦合水轉(zhuǎn)運(yùn)，介導(dǎo)大約50%水分的超濾[5]。貝前列素鈉為前列環(huán)素類似物的口服制劑，與前列腺素E1有相似的化學(xué)活性。本研究通過探討貝前列素鈉對DN患者腹膜超濾功能的影響，以評(píng)價(jià)該藥物對改善腹膜超濾功能的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2018年12月在我院隨訪的糖尿病腎病PD患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：PD >3個(gè)月，總尿素清除指數(shù)(Kt/V)>1.7，血糖穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤患者，近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過肺部感染、腹膜炎者。其中男34例，女26例，年齡36～74 歲，平均(48.2±19.1)歲，透析齡4～73個(gè)月，平均(35.2±18.6)個(gè)月。隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組30例。兩組患者性別、年齡、透析齡、血色素、血肌酐、血白蛋白、血糖等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均對試驗(yàn)知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

使用百特公司生產(chǎn)的1.5%或2.5%葡萄糖低鈣(1.25 mmo/L)腹膜透析液行PD治療，透析劑量為6～10 L/d。對照組抽取參芎注射液50 mL加入2 L腹膜透析液中，治療1個(gè)月。試驗(yàn)組予貝前列素鈉片(40 μg/次，3次/d，日本德納)口服治療1個(gè)月。采用標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)(PET)計(jì)算患者治療前后腹膜透析液/血清肌酐比值(D/Pcr)，評(píng)估患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能；記錄患者治療前后24 h尿量、腹透超濾量；計(jì)算治療前后患者每周Kt/V、每周Ccr(肌酐清除率)；采集過夜腹膜透出液，應(yīng)用放射免疫法測定癌抗原125(CA125)的濃度，并使用體表面積校正數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t或配對t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前尿量、超濾量、D/Pcr、每周Kt/V、每周Ccr、腹膜透出液中CA125水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后超濾量和腹膜透出液中CA125水平均高于治療前(P<0.01)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者治療前后腹膜透析相關(guān)指標(biāo)及CA125的比較 (±s)

表1 兩組患者治療前后腹膜透析相關(guān)指標(biāo)及CA125的比較 (±s)

與同組治療前比較：aP<0.01

組別對照組n Ccr/(L/1.73m)62.13±15.69 64.54±16.70 63.58±14.62 65.12±15.15尿量/(mL/d)336.0±153.0 341.0±146.0 329.0±161.0 336.0±158.0超濾量/(mL/d)441.0±108.0 D/Pcr 0.66±0.20 0.68±0.23 0.67±0.19 0.69±0.21 Kt/V 1.84±0.59 1.92±0.53 1.80±0.61 1.88±0.54 2 30 CA125/(U/mL)13.04±4.62治療前治療后治療前治療后625.0±121.0 430.0±120.0 a a試驗(yàn)組30 17.10±5.13 13.52±5.11 563.0±133.0a 15.63±4.39a

3 討論

腹膜超濾衰竭、容量超負(fù)荷可引起PD患者高血壓、心力衰竭、營養(yǎng)不良，是PD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腹膜對水分的超濾40%～50%通過PMC上的水通道蛋白-1(AQP-1)以自由水的形式轉(zhuǎn)運(yùn)，51%～60%通過PMC間的小孔耦合溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)[6]。腹膜超濾衰竭表現(xiàn)為PMC水平減少[7]。目前常用的加強(qiáng)腹膜超濾功能的方法是使用高濃度葡萄糖腹膜透析液，但過多使用高濃度葡萄糖腹膜透析液會(huì)影響DN患者的血糖控制，而高血糖血癥則會(huì)減少腹膜對水分的超濾。另外，頻繁使用高濃度葡萄糖腹膜透析液會(huì)增加晚期糖基化終末產(chǎn)物AGEs，后者可引起AQP-1異構(gòu)化，從而減少水分的轉(zhuǎn)運(yùn)[6]。

CA125是一種大分子糖蛋白，首先被發(fā)現(xiàn)在卵巢癌患者血清中異常表達(dá)。近年研究發(fā)現(xiàn)，PMC表達(dá)CA125較上皮性卵巢癌細(xì)胞更明顯[8-9]。腹膜透出液中的CA125絕大多數(shù)由PMC表達(dá)和分泌。CA125分子量較大，不容易通過腹膜屏障被重吸收，且腹膜透出液中CA125水平與PMC成正相關(guān)[2-3,10]。因此，可通過檢測腹膜透出液中的CA125水平評(píng)估PMC數(shù)量以反映腹膜功能。研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析液中加入?yún)④鹤⑸湟海擅黠@升高PMC數(shù)量，增加PD超濾量[2]。本研究結(jié)果顯示，腹膜透析液中加入?yún)④鹤⑸湟夯蚩诜惽傲兴剽c均可顯著升高腹膜透出液中的CA125水平，加強(qiáng)腹膜超濾功能。

藥物主要通過誘導(dǎo)AQP-1在PMC中的表達(dá)改變腹膜通透性和腹膜有效面積以影響PD的超濾功能。充盈的毛細(xì)血管數(shù)量是腹膜有效面積的決定因素。正常情況下，僅有25%的毛細(xì)血管處于充盈狀態(tài)。貝前列素鈉是前列環(huán)素類似物，與血管平滑肌、血小板上的相應(yīng)受體結(jié)合后，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)腺苷環(huán)化酶(cAMP)表達(dá)增加，抑制鈣離子內(nèi)流及血栓素A2的分泌，具有抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、抑制炎癥反應(yīng)等作用[11]。本研究結(jié)果顯示，DN患者腹膜透析液中加入?yún)④鹤⑸湟夯蚩诜惽傲兴剽c，PD超濾量和CA125水平均高于治療前，推測兩種藥物均可能通過增加PMC的數(shù)量加強(qiáng)AQP-1轉(zhuǎn)運(yùn)水的功能。本研究結(jié)果表明，兩組患者治療后PD超濾量和腹膜透出液中的CA125水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示口服貝前列素鈉可替代參芎注射液應(yīng)用于PD患者，以增強(qiáng)腹膜超濾功能。此外，因PD為患者居家操作的透析方式，家庭環(huán)境下多次進(jìn)行腹膜透析液加入注射液的操作，會(huì)增加腹膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，限制了參芎等注射液在PD患者中的居家使用，而貝前列素鈉為口服制劑，更適合患者日常服用以改善PD患者的腹膜超濾功能。