雌孕激素和透明質酸鈉凝膠輔助宮腔鏡治療宮腔粘連的臨床觀察

陳麗萍，黃超珍*，蔡彩蘭 （. 廣東省茂名市茂南區人民醫院婦產科，廣東茂名 550；. 廣東省茂名市人民醫院婦產科，廣東茂名 55000）

宮腔粘連是由于宮腔內膜受損傷后形成宮腔部分或全部粘連的現象，嚴重影響女性的身心健康及生育能力[1-2]，約91%的患者因妊娠、月經量過少、閉經、習慣性流產、不孕等原因就診時發現[3-4]。隨著超聲診斷技術水平的提高，宮腔粘連的檢出率逐年增加[5-6]。宮腔鏡檢查是宮腔粘連的診斷、病情分級評價、預后評估的重要手段，同時也是宮腔粘連的主要治療手段[7]。臨床常以雌孕激素和透明質酸鈉凝膠對其進行治療，但效果并不顯著，復發仍較為常見[8-9]。常規治療時，宮腔鏡僅在初始治療和復查時使用，間隔期宮腔內的病情發展并不能直觀獲得。目前，在應用雌孕激素和透明質酸鈉凝膠的基礎上輔助宮腔鏡治療宮腔粘連的報道較少，筆者對此進行了研究，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年1月茂名市茂南區人民醫院和茂名市人民醫院婦產科收治的60例宮腔粘連患者作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，每組30例。實驗組患者年齡23～37歲，平均(28.7±3.8)歲，其中輕度粘連4例，中度粘連18例，重度粘連8例。對照組年齡25～38歲，平均(29.0±3.4)歲，其中輕度粘連7例，中度粘連16例，重度粘連7例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1) 初次診斷的宮腔粘連患者；(2) 患者有生育需求。排除標準：(1) 合并有生殖系統良、惡性腫瘤者；(2) 合并有嚴重生殖系統炎癥者；(3) 合并有自身免疫性疾病者；(4) 代謝綜合征者；(5) 合并有精神分裂癥等精神性疾病者；(6) 有手術禁忌癥者；(7)研究期間要求退出本項目研究者。本研究的論證和開展得到了相關醫學倫理委員會的審批，所有納入研究的患者均被告知本研究的目的并簽署知情同意書。

1.2 方法

患者術前3 d擦洗陰道，術前2 h陰道置入米索前列醇600 μg，行宮頸軟化，術前8 h禁食、禁飲，于月經干凈后3～7 d宮腔鏡下行宮腔粘連分離術。術后實驗組宮腔注入透明質酸鈉3 mL，同時給予戊酸雌二醇6 mg/d口服，持續21 d，并在第11天給予孕激素周期治療，月經干凈后第4～7天行宮腔鏡復查，若有新粘連形成則行鏡體鈍性分離，術后再給予戊酸雌二醇和孕激素周期治療，1個月后再行宮腔鏡復查，直至無新的粘連形成為止。無新粘連形成者每3個月隨訪復查1次。對照組術后則以宮腔內放置節育環防止粘連，3個月后行宮腔鏡檢查并取出節育環。比較兩組患者的臨床療效、月經情況、美國生育協會宮腔黏連評分(AFS評分)、妊娠結局、粘連復發情況。

1.3 療效標準

顯效：患者月經逐漸恢復正常，療程結束在月經干凈后行宮腔鏡檢查顯示子宮內膜表面光滑，雙側宮角及輸卵管開口清晰可見，繼續隨訪3個月未見宮腔粘連復發；有效：患者月經未完全恢復正常，但月經量較治療前有所增多，療程結束在月經干凈后行宮腔鏡檢查顯示患者宮腔較治療前明顯增大，但仍可見少量粘連；無效：患者月經無改善，療程結束在月經干凈后行宮腔鏡檢查顯示患者宮腔與治療前無變化。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0軟件進行分析。計數資料以百分率表示，采用χ2或校正χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；有序資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

實驗組的臨床療效優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效的比較 (例)

2.2 治療后月經情況和AFS評分

實驗組患者的經期時間長于對照組，月經量多于對照組，宮腔粘連AFS評分低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療后月經情況和AFS評分 (±s，n=30)

表2 兩組治療后月經情況和AFS評分 (±s，n=30)

兩組比較均P<0.01

組別實驗組對照組宮腔粘連AFS評分0.97±0.56 1.67±0.80經期時間/d 5.37±0.99 4.17±1.32月經量/mL 46.10±7.43 39.90±5.83

2.3 妊娠結局

實驗組患者治療后不良妊娠發生率為6.7%，低于對照組的30.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者妊娠結局的比較 (例)

2.4 粘連復發情況

實驗組患者治療后的復發率為3.3%，明顯低于對照組的26.7%，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組粘連復發情況的比較 (例)

3 討論

剖宮產或多次人流術后的育齡期婦女宮腔粘連的發生率較高。患者常出現周期性下腹部疼痛、月經紊亂、早期流產等臨床表現，同時也是繼發性不孕常見的病因之一，嚴重危害女性的身心健康[10-11]。宮腔粘連治療后復發是較為棘手的問題，國內外對于宮腔粘連治療后預防復發的方法較多，主要如下：(1)宮腔鏡再次手術；(2)藥物治療，包括雌激素、中藥制劑等[12-13]；(3)屏障介入治療，包括放置宮內節育器、球囊擴張、生物制劑等[14-15]。近年來，宮腔粘連分離術后注入醫用透明質酸鈉凝膠也在宮腔粘連復發的預防中起到了一定的臨床效果[16]。目前，宮腔粘連術后再發粘連難以避免，存在較高的復發率，如何更為科學合理、經濟有效降低復發率，甚至不復發是我們重點研究的領域。魏彩平等[17]研究發現，雌孕激素聯合透明質酸鈉凝膠對宮腔粘連患者的復發預防有較為理想的臨床效果。我們課題組在此基礎上，加強了宮腔鏡在初次宮腔粘連分離術后的應用，通過透明質酸和戊酸雌二醇的聯合治療，并輔助宮腔鏡，結果發現實驗組的臨床療效明顯優于對照組，經期時間長于對照組，月經量多于對照組，宮腔粘連AFS評分亦低于對照組，且不良妊娠發生率明顯下降，宮腔粘離復發率亦低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05或0.01)，提示雌孕激素聯合透明質酸鈉凝膠同時輔助宮腔鏡治療能夠顯著提高宮腔粘連的臨床效果，妊娠結局得到了顯著改善，降低了復發率，起到了很好的預防作用，值得臨床推廣使用。