0.25%左布比卡因用于超聲引導小兒肌間溝入路和鎖骨上入路臂叢神經阻滯的效果比較

鄧銘鋒，車志新，何松蓬，徐德敏，何麗興，廖榮宗 （. 廣東省佛山市中醫院·三水醫院麻醉科；. 廣東省佛山市中醫院，廣東佛山 5800）

近年來，超聲可視化技術在神經阻滯麻醉中得到了快速發展，超聲引導下臂叢神經阻滯由于阻滯成功率高、并發癥少、局麻藥使用量降低等優點，已被廣泛應用于上肢手術麻醉，更因該方法可明顯減少阿片藥物的使用，尤其適用于小兒[1-2]。研究表明0.25%左旋布比卡因可安全有效地用于小兒臂叢神經阻滯[3]，但對于其在超聲引導下小兒肌間溝和鎖骨上臂叢神經阻滯的最小有效劑量及兩種神經阻滯入路效果的比較目前未見報道。本研究擬評價0.25%左布比卡因在超聲引導下小兒肌間溝入路及鎖骨上入路臂叢神經阻滯的效果，并確定兩種阻滯方法的最小有效劑量，為臨床應用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究已獲我院醫學倫理委員會批準，并與患者家屬簽署知情同意書。選擇2016年6月－2018年6月我院擇期擬行橈骨閉合性骨折切開復位內固定手術患兒80例，隨機分成鎖骨上入路臂叢神經阻滯組(鎖骨上組)和肌間溝入路臂叢神經阻滯組(股間溝組)，每組40例。納入標準：性別不限，年齡5～10歲，體質量20～40 kg，美國麻醉醫師分級(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ級，均能進行正常交流。排除標準：重要臟器嚴重功能不全、上臂骨折、開放性骨折、神經損傷、出凝血功能障礙、穿刺部位感染、患肢明顯腫脹與不配合者。兩組患者的性別、年齡、身高、體質量、ASA分級比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

1.2 方法

所有患者常規術前禁食、禁飲，麻醉前半小時靜脈給予咪唑安定0.1～0.2 mg/kg，入室后開放外周靜脈，監測心電圖，血氧飽和度和血壓。取仰臥位，頭偏向非手術側，局部皮膚消毒鋪巾。使用意大利Esaote Mylab 20超聲儀(百勝)，高頻探頭LA523，頻率為7.5～12 MHz。鎖骨上組：將超聲探頭置于患者頸部正中環狀軟骨，緩慢向下方移動，探頭傾斜向對側乳頭方向移動，確定鎖骨下動脈。肌間溝組：將超聲探頭置于患者頸部正中環狀軟骨，緩慢向外擴展，找出臂叢上中下三支主干。超聲定位后兩組患者均采用1%利多卡因局部麻醉，平面內進針，確定針尖位置，回抽無血、腦脊液或氣體后注入0.25%左布比卡因。采用Dixon序貫法進行試驗，每個劑量階梯之間相差1 mL，起始容量為10 mL，若阻滯效果完全，則減少1 mL，若阻滯不完全，則增加1 mL，直至試驗完成。阻滯完成后15 min檢測撓神經(虎口區)、尺神經(小魚際肌)、正中神經(第2掌骨骨面)、肌皮神經(第一掌骨基底部上方)的動反應。

1.3 監測指標

兩組患者以橈神經支配區(虎口區)動反應判定阻滯起效階梯劑量，計算0.25%左布比卡因的最小有效量。記錄所有患者臂叢神經各分支支配區動反應判斷麻醉阻滯起效時間、麻醉完善程度和阻滯維持時間。阻滯起效時間是指局麻藥注射至刺激無體動反應的時間。阻滯維持時間是指阻滯起效后至肢體感覺和運動恢復時間。阻滯完善程度：(1) 完善：切皮無動反應；(2)不全：切皮有輕微動反應，不影響手術進程；(3)失敗：切皮有明顯動反應，無法進行手術。當阻滯不全或失敗時，追加氯胺酮完成手術。記錄術中追加氯胺酮的例數和兩組患者神經阻滯后12 h內氣胸、局麻藥中毒、局部血腫、Horner’s 綜合征等相關并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用t檢驗，計數資料應用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，有序分類資料采用秩和檢驗。應用Probit概率單位法計算0.25%左布比卡因用于超聲引導小兒臂叢神經阻滯的最小有效劑量(ED50，50%患者臂叢神經阻滯有效劑量)。P<0.05 表示差異有統計意義。

2 結果

2.1 兩組患者阻滯效果各相關指標的比較

鎖骨上組ED50為7.38 mL(95% CI為6.83～9.72)，肌間溝組為10.52 mL(95% CI為8.65～11.87)，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。與肌間溝組比較，鎖骨上組各分支神經起效時間更短，阻滯維持時間更長(P<0.01)，兩組患者各分支神經阻滯程度比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2、3。

2.2 兩組患者術中追加氯胺酮和并發癥發生情況的比較

與肌間溝組比較，鎖骨上組因阻滯不全或無效而追加氯胺酮的患者更少，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者并發癥發生率的差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者各分支神經阻滯起效時間和維持時間的比較 (±s，n=40)

表2 兩組患者各分支神經阻滯起效時間和維持時間的比較 (±s，n=40)

兩組比較均P<0.01

正中神經 橈神經 尺神經 肌皮神經組別鎖骨上組肌間溝組維持時間7.13±1.58 5.03±1.26起效時間3.20±0.31 4.82±0.73維持時間6.06±1.70 4.22±1.37起效時間3.58±1.35 5.19±1.36維持時間6.32±1.72 4.62±1.29起效時間3.53±0.71 5.25±0.82維持時間6.18±1.73 4.76±1.33起效時間4.18±1.31 6.81±1.48

表3 兩組患者各分支神經阻滯程度指標的比較 (例)

表4 兩組患者術中追加氯胺酮的例數和并發癥發生情況的比較 例(%)

3 討論

臂叢神經阻滯由于管理簡便且鎮痛時間長等優點被廣泛應用于臨床麻醉[4]。小兒臂叢神經解剖結構較細微，神經相對表淺，傳統臂叢神經阻滯方法易受個體因素的影響，且因阻滯不全、氣胸、Honer綜合征和穿刺部位局部血腫等不良反應時有發生而影響麻醉效果。因此超聲引導下精準定位進行臂叢神經阻滯越來越多被用于小兒上肢手術麻醉[5-6]。左布比卡因是布比卡因的左旋異構體，兩者具有相似的麻醉效果，但左布比卡因的心血管和神經毒性均較低，提高了小兒患者的神經阻滯安全性而被廣泛應用[7-9]。

本研究首先采用Dixon序貫法[10]比較兩種入路阻滯方法下0.25%左布比卡因的最小有效劑量。由于橈骨及周圍組織的神經支配主要來源于橈神經，因此我們選擇“虎口區”動反應作為評判神經阻滯標準，結果顯示鎖骨上組0.25%左布比卡因的最低有效劑量明顯低于肌間溝組。其次，試驗比較了正中神經、尺神經和肌皮神經相應支配區域的動反應，結果發現鎖骨上入路的阻滯起效時間較肌間溝入路短，維持時間則長于肌間溝入路，且肌間溝組由于阻滯不全而追加氯胺酮的患者數量也多于鎖骨上組。原因可能是鎖骨上臂叢神經混合更為緊密，在超聲引導下可對注射點到遠端的全部臂叢神經進行阻滯，外側束肌皮神經與腋神經均能被有效浸潤和阻滯，且注射的局麻藥位于血管神經鞘，局麻藥物可迅速滲透神經鞘而快速起效。另外，由于神經周圍組織緊密，局麻藥吸收和代謝緩慢，因此神經阻滯維持時間相對延長[11]。而肌間溝臂叢神經雖然可被局麻藥包裹，但神經混合更為松散，藥物分布不均容易導致單一入路下阻滯不全，且由于頸部皮下組織疏松，血供相對豐富，局麻藥容易擴散和被吸收，因而起效緩慢且消退迅速[12-13]。此外，本研究亦比較了兩組患者臂叢神經各分支的神經阻滯程度和神經阻滯并發癥的發生情況，結果顯示兩組差異均無統計學意義(P>0.05)。由于超聲可視化技術引導下進行臂叢神經阻滯，可以精準定位針尖與神經和血管的位置關系，準確地將局麻藥物注射致神經周圍，包裹相應神經分支，亦可有效避免穿刺針穿入神經組織或血管，充分體現了超聲技術的優點，并且由于操作簡單，并發癥少，增加了神經阻滯的成功率，大大提高了患者的安全性[14-15]。同時由于小兒獨特的解剖學和病理生理學特點，使麻醉醫生在進行神經阻滯操作時更為規范和謹慎，減少了對神經和血管的損傷。

綜上，超聲引導下0.25%左布比卡因可安全用于小兒臂叢神經阻滯，鎖骨上入路臂叢神經阻滯的麻醉效果優于肌間溝入路，且鎖骨上入路臂叢神經阻滯的最小有效劑量更低，可為臨床應用提供參考。