后路短節段非融合內固定治療胸腰椎骨折的療效觀察

劉富強，郝佩佩，何 榮，李金永，李 雄，陳朗新，熊慶廣，陳關林 （廣東省茂名市人民醫院 . 骨外一科；. 血液風濕內科，廣東茂名 55000）

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱骨折中最常見的骨折類型，常由高能量損傷引起，其手術治療方式多樣，后路椎弓根螺釘內固定是治療胸腰椎爆裂骨折最常見的手術方法[1]，其中內固定又有融合及非融合之分。融合內固定術后常會出現較多的并發癥，如長期頑固性腰痛、腰椎活動受限及融合椎體鄰近節段退變等，因此非融合內固定術被越來越多的學者所提倡[2]。本文對28例胸腰椎骨折患者采用后路短節段非融合內固定技術，對患者手術前后及拆除內固定后的疼痛視覺模擬量表(VAS)評分、傷椎后凸畸形角(Cobb’s角)、椎體前緣高度丟失率等指標進行比較，旨在了解后路短節段非融合內固定技術治療胸腰椎骨折的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年3月－2015年10月我院收治的胸腰椎爆裂骨折患者28例，其中男17例，女11例，年齡19～50歲；受傷原因：車禍15例，墜落傷10例，滑倒摔傷3例；損傷節段：T12節段5例，L1節段9例，L2節段5例，L3節段6例，L4節段3例。所有患者術前均行X線片、CT及MRI檢查，受傷至手術時間為2～7 d(平均3.5 d)。

1.2 方法

所有患者平均傷后第3天行后路短節段經椎弓根內固定非融合手術治療，全麻成功后取俯臥位。傷椎撐開復位后植入同種異體骨，采用椎弓根螺釘系統行后路內固定，固定范圍為傷椎上下節段，但不融合。術后1周下床活動，并腰背支具固定8～12周，術后3 d及3、6個月定期復查，11～24個月后取出內固定裝置。

術前、術后3 d、3個月及末次隨訪分別測量記錄患者的VAS評分、Cobb’s角、椎體前緣高度丟失率。椎體前緣高度丟失率(%)=[1－2×h/(h1+h2)]×100%(h：在標準側位X線片上測量傷椎前緣高度；h1：相鄰上椎體的前緣高度；h2：相鄰下椎體前緣高度)。Cobb’s角：相鄰上椎體下終板延長線與相鄰下椎體上終板延長線的夾角。

1.3 統計學處理

以SPSS19.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，采用單因素方差分析及q檢驗。檢驗水準a=0.05。

2 結果

28例患者均順利完成手術，手術時間為50～110 min，平均80.0 min；手術出血量為50～200 mL，平均100.5 mL。所有患者于術后絕對臥床7 d后下床活動，術后平均16.2個月拆除內固定裝置。與術前對比，術后3 d、術后3個月及末次隨訪的VAS評分、Cobb’s角、椎體前緣高度丟失率顯著降低(P<0.01)；與術后3 d、術后3個月相比，末次隨訪的Cobb’s角、椎體前緣高度丟失率差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。典型病例術前后X線片檢查結果見圖1。

表1 28例各時點觀察指標的比較 (±s，n=28)

表1 28例各時點觀察指標的比較 (±s，n=28)

與術前比較：aP<0.01；與術后3d及術后3個月比較：bP>0.05

時點VAS評分Cobb’s角/°術前術后3 d術后3個月末次隨訪8.1±1.222.4±4.1椎體前緣高度丟失率/%44.5±14.2 3.1±0.9a 6.2±3.5a 10.2±5.8a 1.6±0.7a 7.2±3.4a 10.4±4.3a 1.1±0.6a 7.5±4.1ab 11.4±5.2ab

3 討論

圖1 典型病例術前后X線片檢查結果

隨著社會的發展，交通事故與高處墜落傷日益增多，且常合并胸腰椎骨折。對于不穩定的胸腰椎骨折患者應進行手術治療，其好處是有利于神經結構的減壓和正常脊柱解剖結構的維持，能早期下地從而簡化護理[3]。目前胸腰椎骨折手術治療中，主要為后路內固定和融合。對于壓縮性骨折，復位后融合骨折椎與其上位椎；對于爆裂性骨折，視其上位或下位椎間盤破壞程度而定，融合骨折椎與椎間盤損傷的鄰位椎[4]。但椎體融合后改變了脊柱本身的生理結構和活動范圍，增加了融合節段上下的應力，遠期易出現一系列并發癥，因此非融合內固定術被越來越多的學者所提倡。有研究表明，在行短節段內固定術治療胸腰椎爆裂性骨折患者時未進行植骨融合術，其療效及內固定的失敗率與行短節段固定并行后外側融合術有相似的治療效果，并且手術時間短，出血量少[5-6]。

非融合內固定術治療胸腰椎骨折的選擇標準主要如下：(1)年齡小于40歲，排除骨質疏松癥患者；(2)單節段胸腰椎骨折、無合并傷；(3)MRI明確無后方韌帶復合體的嚴重損傷；(4)無神經功能損害和需要減壓；(5)椎管占位<50%；(6)載荷分享評分≤6 分的Denis分型A～C型或Gertbein A型骨折；(7)沒有小關節損傷；(8)沒有嚴重的椎間盤損傷[7-11]。本文選擇短節段胸腰椎骨折患者僅進行后路固定，納入的患者均在上述標準內。

本文結果顯示，與術前對比，術后3 d、術后3個月及末次隨訪的VAS評分、Cobb’s角、椎體前緣高度丟失率顯著降低(P<0.01)；與術后3 d、術后3個月相比，末次隨訪的Cobb’s角、椎體前緣高度丟失率差異無統計學意義(P>0.05)，提示非融合內固定手術能有效地緩解胸腰椎骨折患者的疼痛癥狀，且隨著時間的延長，疼痛也有逐漸減輕的趨勢，患者的Cobb’s角、椎體前緣高度丟失率也得到了良好改善，證明了非融合內固定手術是治療胸腰椎骨折的一種有效的療法。非融合內固定的優勢在于鄰近骨折部位的關節面很少受到干擾，并且減少所需要的軟組織手術剝離，還可以保留胸腰椎活動程度[10]。另外，與融合患者相比，傷椎可以直接植入同種異體骨，不需要自體骨移植，從而減少了手術時間及避免了骨移植部位的疼痛及其他創傷反應。本文有些患者雖然在40～50歲間，但排除了骨質疏松的情況，主要是考慮骨質疏松患者可能會造成椎弓根螺釘固定不穩及傷椎不能正常愈合。

臨床研究表明，短節段非融合椎弓根內固定治療胸腰椎爆裂骨折可達到滿意的效果[12-14]。相比長節段融合內固定，短節段非融合內固定的優勢在于手術時間短，創傷小，術中失血量少；而且取出內固定后能保留固定節段的活動度，減少鄰近節段椎間盤的退變。其治療原理為：在損傷水平的上、下相鄰節段采用椎弓根螺釘固定，通過連接棒，依靠前、后縱韌帶的張力作用對骨折實施牽引復位，同時減少椎管內的占位程度[15]。

然而采用非融合術也會面臨著受損椎間盤不穩定而引起內固定失敗，術后進一步退變引發神經損傷的危險。后路非融合內固定術后損傷的椎間盤是否穩定，是否會進一步退變，值得引起大家的關注和進一步研究。

對胸腰椎骨折采用非融合內固定術的適應證如下：(1) 年齡小于40歲；(2) 骨塊突入椎管超過矢徑小于50%，且后方韌帶復合體無斷裂；或椎管內無骨塊突出(后縱韌帶窄薄、前縱韌帶寬厚)；(3) 無神經癥狀，利用AF系統可有效矯正脊柱后突畸形，恢復傷椎高度，并使傷椎前后緣骨塊回位，恢復椎管容積，達到椎管減壓的作用；(4) 載荷分享評分≤6分[4]。對于年齡較大、骨組織再生能力差的，椎管內占位超過50%，且伴有神經損傷的患者，應視為短節段非融合內固定的禁忌證，宜采用長節段融合內固定。

總之，我們認為經過嚴格篩選的胸腰椎爆裂骨折可以采取非融合的后路經椎弓根短節段內固定，能取得較為滿意的效果，且可以減少融合帶來的并發癥。其優勢在于：(1) 鄰近骨折部位的關節面干擾少；(2) 減少軟組織手術剝離及損傷；(3) 可以保留胸腰椎活動程度；(4) 不需準備骨移植部位；(5) 手術時間短和出血量少。但本文缺乏與融合內固定組的對比研究，樣本量小，存在一定的缺陷，有待進一步的研究加以完善。