內鏡下經皮胃造瘺術在進食困難患者中的應用

肖 玲，阮巍山，楊玉宇，徐 莉 （廣東省中山市人民醫院消化內科，廣東中山 528400)

內鏡下經皮胃造瘺術(PEG)是內鏡微創介入治療的一項無需全身麻醉的造瘺技術，僅在床邊麻醉下即可進行。此技術操作簡便、創傷小、管飼安全、方便，患者容易接受。患者直接予胃腸營養支持后，可改善其營養狀況，減少誤吸發生，對于胃腸道功能尚未喪失的危重患者，胃造瘺術后行胃腸內營養較全胃腸外營養更經濟、快捷，且符合患者生理要求。我科對30例患者采用PEG進行胃腸營養支持，療效明顯，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2013年5月至2018年6月在我院住院的患者30例，男18例，女12例，年齡49～73歲，平均(62.0±1.2)歲。其中腦血管意外后遺癥患者12例，鼻咽癌放療患者8例，老年癡呆、拒絕進食患者5例，重型顱腦損傷意識障礙時間過長的患者5例。所有患者均為胃腸功能正常而不能經口進食，需要長期營養支持及留置胃管超過1個月者。

1.2 方法

患者在傷后第3～7天進行PEG手術，術后開始接受腸內營養，具體如下：

1.2.1 術前 術前檢查患者的血常規和凝血功能，并向患者及其家屬交代病情，詳細介紹手術過程，使其了解術中及術后的注意事項、預期效果及可能出現的并發癥和治療措施等，說明PEG的必要性，消除患者的緊張、恐懼心理。

1.2.2 手術過程 禁食8～12 h以上，術中患者先取左側臥位，頭稍微前伸，置入胃鏡行常規電子胃鏡檢查，觀察患者胃部有無器質性病變，如腫瘤或幽門梗阻等。患者取平臥位，頭部抬高15～30°，充分充氣張開胃壁，使胃壁皺襞變平，貼近腹壁。選擇胃體中部前壁為穿刺點，助手用手壓迫腹壁，術者于胃部被壓的隆起點確定為穿刺點。常規消毒鋪巾，2%利多卡因局麻后，于腹壁皮膚穿刺點處切一小切口，借助內鏡光源，將套管針經腹壁垂直穿入胃腔，退出套管針芯，把引導導絲經穿刺管置入胃內，用活檢鉗夾住導絲，并經口退出內鏡、活檢鉗和導絲，將導絲與PEG導管尾部相連，然后邊拉腹壁通出的導絲，邊將PEG管經口送入胃內，拉出腹壁。然后再置入胃鏡查看造瘺蘑菇頭位置及其與胃壁的松緊度是否合適，固定導管，封閉切口，如圖1。術中注意造瘺管的固定。造瘺術后6～8 h如出現腸鳴音即可根據患者需要持續性或分次集中喂飼，主張少食多餐。鼻飼時輸注量及速度應嚴格按照胃排空的情況而定。術后造瘺管每天局部消毒，更換敷料，保持局部干燥、無滲出。

圖1 胃造瘺示意圖

1.2.3 術后觀察和處理 觀查術后造口周圍炎、出血、腹瀉、誤吸、斷管、堵管、脫管的發生情況，并給予相應處理。

2 結果

2.1 一般情況

30例中29例手術成功，手術耗時15～45 min，平均30.0 min。所有病例均未出現胃食管穿孔、誤吸等并發癥，術后采用腸內營養，患者基本情況較術前明顯改善，體質量增加3～5 kg，平均4.0 kg。10例保留胃造瘺管至今，最長已達1 a，期間均在置管術后1～3個月行換管術，換管后患者情況較佳。7例患者因病情改善可自行進食。

2.2 并發癥及處理

2例(6.7%)出現造瘺口周圍炎，予局部加強換藥及抗感染治療后炎癥消退。2例(6.7%)瘺口出血，經壓迫止血后癥狀消失。1例(3.3%)注入食物后出現腹瀉，經營養科調整方案后痊愈。斷管1例(3.3%)、堵管1例(3.3%)、脫管4例(13.3%)，患者更換造瘺管后未再出現相關并發癥。

3 討論

對于各種原因導致不能經口進食，但胃腸功能仍需長期供給腸內營養的患者，目前有以下幾種腸內營養方法：胃造瘺、小腸造瘺、鼻胃管飼養和鼻腸管飼養。營養支持是此類患者提高生活質量及延長生命的必備條件。因腸內營養較腸外營養費用低，并可減少菌群失調、代謝紊亂等并發癥，是目前應用較多的營養支持方法。PEG是目前臨床上認可的最為安全并且有效的營養支持方法，對于胃腸功能正常而不能進食的患者，可替代以往全胃腸外靜脈營養、經鼻插胃管及外科胃造瘺術[1-2]，是一種常用的微創技術。既往外科行胃造瘺術需打開腹腔及切開胃腔，因此對患者創傷大，危險性高，術后并發癥多。而PEG操作簡單，手術時間短，術后并發癥少，是一種腸內營養的重要手段，與腸外營養相比更安全、有效、經濟，且符合生理要求，可于床邊完成，手術簡單、快捷，能夠明顯降低傳統胃管鼻飼導致的呼吸道感染及鼻咽黏膜損傷等并發癥，減輕了患者因傳統手術帶來的痛苦[3-6]。預計生存期大于半年的患者是PEG的適應證。PEG的并發癥發生率低，輕微并發癥包括切口感染、導管移位、造瘺口旁滲漏、導管堵塞、切口血腫等，嚴重并發癥包括胃穿孔、腹膜炎和胃出血等。嚴重并發癥主要與麻醉、誤吸、喉痙攣、腹膜炎、心力衰竭等有關[7-10]。本組患者術后喂飼食物逐漸增加，無明顯不良反應及并發癥，體質量較術前增加，未出現誤吸及吸入性肺炎等，明顯提高了患者的生活質量。本組7例患者因病情改善自行進食后予拔除胃造瘺管；10例帶管出院患者定期門診隨訪，指導患者及其家屬造瘺管護理，定期更換造瘺管，注意加強造瘺管周圍皮膚護理，保持管腔通暢。

綜上所述，PEG是一種較理想的、應用前景廣闊的微創技術，臨床應用操作簡便、安全有效、實用性強、手術并發癥少，且不需特殊設備及技術支持，費用相對低廉，患者易于接受，是一種值得臨床推廣應用的腸內營養方法。