MRI有望診斷輕微型肝性腦病

李俊興

輕微型肝性腦病是肝硬化的常見并發癥，其不僅發病率高，也不容易被發現，患者只會出現視覺減退、認知能力降低、注意力無法集中等癥狀，關于此病的診斷，臨床主要以神經生理學方法或神經心理法來評估，但不同年齡、不同文化程度的患者其評估結果存在很大差異，并且評估方法并不統一，因此這兩種方法都難以作為診斷輕微型肝性腦病的主要方法。但人們通過多年的研究發現，輕微型肝性腦病患者腦部存在不同程度的活躍，因此臨床可以借助MRI等影像學方法來準確診斷輕微型肝性腦病。本文試分析MRI在輕微型肝性腦病診斷中的應用。

一、常規MRI

大部分肝性腦病患者的MRI圖像均有特征鮮明的表現，如，雙側蒼白球有呈對稱性分布的T1加權信號且信號為高信號（圖1），部分患者可能在皮質下白質、內囊、中腦被覆蓋或尾狀核等部位存在高信號。之所以會出現高信號，主要是肝硬化使得患者的肝功能失代償，蒼白球錳離子水平因此而大幅度升高，達到健康人的7倍以上，具有順磁性的錳離子大量沉積在上述部位，在進行常規MRI檢查時便呈現出“高信號”的特征。

圖1? 肝性腦病的MRI圖像

總的來說，T1加權高信號和肝功能失代償之間是負相關聯系，臨床可以通過上述區域T1高信號來實現對肝性腦病的診斷，反之，臨床也可以通過T1信號從高向低的減輕來衡量患者的肝性腦病是否得到有效的治療。當然，對于尚處于早期的輕微型肝性腦病，由于其錳離子沉積程度較輕，病灶較小，可能無法通過單純的常規MRI實現有效的診斷。

二、功能MRI

1、MRI彌散加權成像/擴散張量成像

這種MRI技術主要是通過檢測腦組織中水分子的彌散運動狀況來掌握水分子運動狀態，并對細胞水腫的性質進行判斷，以明確是血管源性水腫還是細胞毒性水腫，從而明確患者腦細微結構的具體狀況。一般而言，患者肝功能越不好，細胞外間隙水腫狀況越嚴重，輕微型肝性腦病患者肝功能異常，腦代謝障礙明顯，其腦白質擴散率更高，腦細微結構已經受到損害。

2、核磁共振波譜

核磁共振波譜是一種功能性MRI技術，是現階段唯一可以無創地檢測患者代謝狀況的影像學技術，以核磁共振波譜檢測輕微型肝性腦病患者，可以發現其腦組織中肌酸、膽堿、肌酸肌醇的含量低于健康人，而谷氨類化合物則高于正常人，借助上述指標的不同，臨床可以準確診斷包括輕微型肝性腦病在內的絕大多數肝性腦病。其運作原理是，肝功能衰竭使得氨代謝出現異常，血液中氨的含量因此而升高，承擔腦內氨代謝重任的星形膠質細胞因此而出現滲透壓升高問題，負責調解細胞內外滲透的肌醇和膽堿因高滲性而流出細胞，同時細胞外的水分隨之進行細胞內部，引發腦內代謝異常，使細胞水腫。

總的來說，磁共振波譜可以準確測定肌醇、肌酸等指標進而來判斷患者是否發生輕微型肝性腦病，但單純的肌酸、肌醇檢測無法作為確診肝性腦病的依據，這是因為肝硬化患者腦代謝異常比肝性腦病患者更常見，但腦代謝異常的原因并不是僅有肝性腦病，因此在為肝性腦病尤其是輕微型肝性腦病患者進行核磁共振圖譜檢查時，必須要進行多項檢查，以提高檢查準確率。

3、灌注

血液攜帶的氧與其他營養物質經由毛細血管網可以輸送給腦組織，此即為灌注，一般情況下血流灌注是穩定的，輕微型肝性腦病患者的丘腦與基底節區域血流量增大，平均通過時間更短，針對局部改變的微循環狀態，可以為患者進行灌注成像，為患者注射對比劑，以明確患者腦部的血流量，進而區分患者是否患肝性腦病以及患病情況的輕重。

4、磁化傳遞成像

肝性腦病會使肝硬化患者血液中氨含量升高，氨在穿過血腦屏障后可使腦組織水腫。常規MRI很難在T1或T2加權圖像上清晰展現出來。對此，可以采用磁化傳遞成像技術進行診斷，通過結合大分子蛋白質的水分子質子和患者體內自由運動的水分子質子進行組織對比，以間接獲取腦組織含水量狀況。肝性腦病作為一種彌漫性病變累及全腦，故其磁化傳遞值要明顯低得多，臨床可以據此來準確診斷微型性肝性腦病;當然，磁化傳遞成像也可以用于評判肝性腦病的治療效果，肝性腦病所造成的腦水腫是可逆的，若為患者采取肝移植等治療方法后患者的磁化傳遞值降低，則證明患者的肝性腦病得到了有效治療。

總的來說，磁化傳遞成像主要用于評定腦組織水容量，對于輕微型肝性腦病的診斷價值有限，但是其可以用于診斷低級別的肝性腦病引起的腦水腫等癥狀。

5、依賴血氧的功能性MRI

肝硬化患者視覺與運動對應的腦部區域存在異常的活動，輕微型肝性腦病患者大腦網絡連接存在異常，依賴血氧水平的功能MRI可以獲知患者，腦部不同區域的異常活動，對神經元活動進行探測，同時還能發現不同腦功能區的連接作用變化。臨床可以借此診斷輕微型肝性腦病。

總的來說，輕微型肝性腦病發病率高且危害大，需要盡早進行準確的診斷，神經心理學測試等方法容易受年齡、文化程度等多種因素的影響而出現偏差，與之相比，反而是MRI這種一站式的無創性檢查方法可以通過對患者腦功能、腦組織代謝狀況的檢查來實現對輕微型肝性腦病的準確診斷。雖然這些MRI技術各有不足，對輕微型肝性腦病的診斷也無法做到完全的準確，但在輕微型肝性腦病的診斷上依然有不可忽視的重要作用。