基于家庭醫生1+1+1簽約服務的精準護理管理

蔣文珍 李紅 王曉娟

[摘要]通過家庭醫生與居民建立1+1+1簽約服務模式，社區護士作為家庭醫生助手協助醫生進行簽約工作、健康評估、健康管理，在提升家庭醫生有效利用率，健康管理，費用控制，居民滿意度等方面起到至關重要作用。

[關鍵詞]家庭醫生;簽約服務;護理管理

[中圖分類號]R473.2 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）15-0259-02

根據深化醫藥衛生體制改革的總體部署和要求，圍繞推進健康中國建設、實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，以維護人民群眾健康為中心，促進醫療衛生工作重心下移、資源下沉，結合基層醫療衛生機構綜合改革和全科醫生制度建設，加快推進家庭醫生簽約服務。2016年，在200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。本中心作為上海市第一批社區衛生服務中心綜合改革試點單位，從2016年下半年開始啟動家庭醫生1+1+1簽約服務模式。

1基本情況

本中心服務人口32.68萬人，服務范圍23.71平方公里，注冊全科醫生48人，每位全科醫生簽約目標數2500名居民。全院護士78人，其中病房護士22人，門診護士17人，服務站護士9人，健康管理中心護士8人。其余21名護士均在公共衛生條線和行政辦公室。護士學歷：中專1人、大專31人、本科及以上46人;護士年齡：25歲以下1人、25-30歲16人、31-35歲18人、36-40歲20人、41-45歲17人、46歲及以上6人;護士職稱：護士9人、護師34人、主管護師34人、副主任1人。中心設置了1名總護士長，3名科護士長（病房、門診、社區各1名）。

2簽約服務護理參與方案

2.1設立家庭醫生助手：以自由搭配，雙向選擇為原則，原則上1名家庭醫生自由搭配1名護士，如遇到門診病人多，服務量大的家庭醫生會搭配2-3名護士成為他的助手。48名家庭醫生總配備了56名護士。

2.2簽約服務任務分配：護士以本職崗位為重點，配合協助好家庭醫生簽約服務工作。家庭醫生與助手商議好簽約時間，利用空余時間跟隨家庭醫生下沉到居委與居民面對面簽約。如時間上協調不一致，就有健康管理中心護士前往協助醫生簽約，完成簽約任務。

2.3簽約服務形式：中心建立簽約服務中心，由健康管理中心護士承擔，負責全中心醫生的簽約工作;服務站簽約由服務站護士承擔;下沉到居委和家門口服務的移動簽約服務由病房、門診護士（家庭醫生助手）承擔簽約任務。

2.4制定簽約服務流程

2.4.1電話預約：家庭醫生助手電話預約轄區內居民到門診、到服務站或到居委進行面對面簽約

2.4.2簽約告知：簽約時將簽約醫生的信息、相關的國家政策、1+1+1簽約服務模式、簽約后就醫便利和優惠等等告知居民，發放告知書和相關宣傳資料，讓居民知曉了解清楚目前的政策和簽約信息，做到自愿簽約。

2.4.3建立NFC卡（Near Field Communication近場通訊功能）：通過1+1+1簽約管理平臺完善簽約居民的健康信息，讓居民選擇1家二級綜合醫院，1家三級綜合醫院，將NFC卡芯片貼在居民醫保卡上，以后可以為居民做到雙向轉診，提供綠色通道。

3簽約服務護理管理

3.1健康評估：根據國家基本公共衛生服務規范（2011年版）自行編制《1+1+1簽約居民健康評估表》，內容包括居民的基本信息（姓名、年齡、文化程度、身份證、醫保卡、身高、體重、血壓、空腹血糖），既往史、家族史、遺傳史、殘疾情況、生活方式及疾病用藥情況等。助手完善簽約居民健康檔案信息，掌握其目前的健康狀況，采集信息完整齊全后交給簽約醫生，簽約醫生根據健康信息綜合評估，得出最終的健康評估結論。根據健康評估結果將采取干預措施，隨后給予中期評估，到年底進行終末評估。

3.2健康管理

3.2.1慢病管理：助手根據健康評估結果對慢病患者進行電話隨訪，跟蹤服藥情況、目前的健康狀況，生活方式、血壓或血糖監測動態等等，對患者提出疑問或存在的問題及時給予解答和指導，對無法當場解決的問題與患者做好解釋，事后與家庭醫生商議后再答復患者。隨訪頻次按照國家基本公共衛生服務規范要求，對個別患者血壓或血糖控制不穩的采取個性化的管理，增加隨訪頻次，預約醫生面訪，做進一步的檢查，調整用藥，調整生活方式等等，防止并發癥發生。

3.2.2上門服務：對簽約家庭中病情適合在家庭醫療的老年病、常見病、多發病患者，出院后恢復期仍需治療、康復的患者，還有老弱病殘、行動不便就診困難的患者等，給予上門治療、醫療康復、心理咨詢治療、營養膳食指導、疾病預防指導和健康保健知識指導等。

3.2.3特色護理：本中心開設糖尿病護理咨詢門診，該護理門診由糖尿病專科管理護士坐診，為簽約糖尿病患者提供個性化的飲食、運動、用藥、血糖監測等方面的指導;指導糖尿病患者胰島素注射筆使用的正確方法;定期督促患者進行復查和治療。幫助糖尿病患者采取有效的自我管理，減緩及避免并發癥的發生，從而提高糖尿病患者的生活質量。糖尿病護理咨詢門診開設之后，中心又開設了傷口護理門診，由3名培養的國際傷口治療師負責接診各種慢性傷口、壓力性損傷、糖尿病足等，采用傷口濕性愈合理念，根據患者情況，應用先進的方法與敷料，處理各種傷口與潰瘍及壓力性損傷等，不僅幫助患者修復傷口，縮短治療周期，而且避免了患者往返于大醫院換藥奔波之苦，減輕家庭經濟負擔。

3.2.4雙向轉診：對簽約居民病情危重或疑難的，通過綠色通道轉診到簽約的二三級醫院，病情穩定后再轉到本中心繼續給予上門治療和康復。

3.3信息更新：對健康評估內容和各種隨訪信息及時電腦錄入更新，對不正確的信息及時刪除，對空缺的信息及時彌補，做到健康檔案平臺、慢病管理平臺、1+1+1簽約管理平臺信息要一致、齊全。

3.4質量控制：建立質控小組，由健康管理中心護士承擔，每月對上一月的簽約情況進行質量抽查，對每個簽約醫生和助手簽約數的10%進行抽查，抽查內容包括居民對簽約醫生的知曉率，隨訪頻次，隨訪信息和內容的正確性，高血壓和糖尿病病人新建卡，糖化血紅蛋白的檢測率，居民的滿意度等等。每月的質控結果與簽約發放獎勵掛鉤。

家庭醫生1+1+1簽約服務模式還在探索中，希望明確團隊各成員職責分工，加強團隊內成員合作，形成團隊合力，進一步提高護士的專業知識和綜合能力，培養更多的一專多能護士，服務于簽約居民，提高簽約居民對家庭醫生的有效利用率，提升簽約居民對家庭醫生和護士的信任感，進一步提升簽約居民的獲得感。