新生兒胃食管反流的護理干預進展

劉承梅 劉玉蘭

摘要：胃食管反流（GER）常見于新生兒，由于食管下括約肌間斷性松弛使胃內容物反流至食管，可引起食管炎、吸入性肺炎、窒息、生長發育遲緩等并發癥.本文就體位干預、喂養方式、非營養性吸吮、新生兒撫觸、睡眠狀態和藥物干預進行綜述，以期根據個體差異采取合適措施防治GER。

關鍵詞：新生兒;胃食管反流;護理干預;綜述

胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）是由于哭鬧、咽下、吸吮、胃脹氣等引起食管下括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）反射性松弛，或是由于LES的功能障礙或與其功能有關的組織結構異常而使食物進入食管內或胃內過多氣體通過食管排出體外，常見于新生兒的一種臨床癥狀，由于GER的發生率高，且長期GER可導致食管炎、吸入性肺炎，甚至窒息等嚴重并發癥[1]，近年來對GER的研究頗多，為給臨床防治GER提供更適宜的護理干預，現對非LES組織結構異常導致的GER的預防和治療進行綜述。

1.GER的診斷和臨床表現

GER最主要的臨床表現為嘔吐，可表現為溢奶，輕度嘔吐或噴射性嘔吐，其次還可表現為體重不增，頻繁胃酸返流可導致食管炎，嘔吐物被吸入可表現為肺部合并癥[1]，早產兒頻繁呼吸暫停排除肺部本身問題外應高度懷疑GER。由于GER臨床表現缺乏特異性，需借助輔助檢查進行診斷，目前對GER的診斷多采用食管動態pH監測技術與多通道腔內阻抗技術相結合[2]，可監測食管功能及胃食管反流物的性質和成分，亦可診斷和鑒別診斷酸性和非酸性 GER。有研究者[3]采用24小時胃食管動態雙pH監測技術，在單通道pH監測的基礎上增加了胃內電極通道，并通過阻抗檢測對弱酸、弱堿和非酸反流進行判定。

2.護理干預

2.1體位治療

體位是一種簡單且有效的預防和治療措施，對體位的研究非常多，國外很早便有學者[4]研究體位對反流的影響，結果顯示俯臥位比仰臥位發生GER的幾率小，主要是因為仰臥位時其幽門要比口腔平面高，容易發生反流，并且俯臥位能改善氧合和肺功能，有利于早產兒的生長發育[5]，但因俯臥位會增加猝死風險[6]，不便于無心電監護下的護理觀察，因此美國兒科學會對GER不推薦俯臥位。Corvaglia[7]等研究發現，俯臥位和左側臥位均可減少酸性和非酸性反流，左側臥位能顯著降低餐后早期的酸性反流，而俯臥位可顯著降低餐后晚期的酸性反流?；谧髠扰P位有利于防止GER，但不利于胃排空，影響新生兒體重增長，右側臥位有利于胃排空，而不利于防止GER[8]，有學者[9]提出變換側臥位，即喂養后1小時內左側臥位，而后右側臥位1小時，再左側臥位1小時，既可有效防止GER，減少呼吸暫停和吸入性肺炎，且能促進胃排空，促進體重增長。溫瑞儀[10]等提出喂奶后半小時和睡眠時將患兒的床頭抬高 30°，讓患兒保持頭高側臥位，結果顯示可減少患兒的嘔吐次數，降低吸入性肺炎的發生率。綜上所述，既不影響新生兒生長發育，又能有效防治GER，頭高斜坡臥位和變換側臥位可能是較有效的策略，即喂奶后抬高床頭左側臥位，而后再右側臥位，再左側臥位，但交替臥位間隔時間和抬高床頭的角度還需要更多臨床實驗研究。

2.2喂養方式

增稠喂養即在母乳或配方奶中加入增稠劑，曾是非藥物治療GER的一種常用方法，有文獻指出增稠劑并不能降低非酸性GER的發生[11]，雖然能減少酸性GER，但是近來的研究發現，奶的增稠與壞死性小腸炎的發生有關[12]，因此在未達到足夠的喂養耐受的情況下不推薦對奶進行增稠。且增稠劑會增加奶的滲透壓，有研究[13]表明，食物滲透壓的增加可加重新生兒和兒童的酸性 GER。Aceti[14]等對有 GER 癥狀的早產兒應用了不同量的母乳強化劑，結果顯示，3%和 5%的母乳強化劑均對酸性 GER 無影響，反而可顯著增加早產兒非酸性 GER 次數及反流至食管的高度。因此增稠喂養對GER的發生率和安全性還需要更多的臨床研究證實。易露[15]研究發現，深度水解蛋白配方奶可促進早產兒胃腸功能成熟，促進胃排空，減少GER的發生率，并能明顯降低腸道牛奶蛋白過敏的發生，有效促進早產兒的生長發育。

改變喂養方法和喂養頻率，有研究[16]顯示延長喂養持續時間和較慢的流速與GER的頻率降低相關，因此控制喂養時的流速可減少GER，可能與飲入時較慢的流速，單位時間內對胃壁刺激較小有關。另外根據GER的病因，少量多餐，減輕胃壁壓力，可能對防止GER的發生有效[1]。

2.3非營養性吸吮與撫觸

非營養性吸吮可加快吸吮反射的成熟，盡早達到全經口喂養，且 NNS 能夠加快腸蠕動，促進胃排空，利于體重增長，NNS 還會使吞咽次數增加，且吞咽有利于清除GER。趙翠霞[17]等研究了應用奶嘴的 NNS 對早產兒 GER 癥狀的影響，研究發現 NNS 可以加速胃排空，進而減輕 GER 的癥狀。新生兒撫觸能刺激迷走神經的興奮性，刺激腸蠕動，促進胃排空，從而減少GER 的發生，尤其是對腹部的按摩，能加速腸蠕動[18]。但撫觸的時機和時間長短，及其對不同類型的GER的影響還需進一步研究。

2.4睡眠狀態

國外研究者[19]通過多導睡眠監測和pH阻抗研究發現，新生兒80%的時間都在睡覺，而弱酸性和酸性反流在睡眠狀態下較覺醒時顯著減少，并且在睡眠期間，弱酸性和酸性回流物的近端上升也顯著減少。睡眠期間身體癥狀（如弓形，煩躁和運動）和感覺癥狀（如打噴嚏和嘔吐）的頻率顯著降低，提出癥狀產生和適應的機制在睡眠和覺醒狀態中是不同的。Djeddi[20]等研究結果顯示，在清醒期間觀察到GER 53.4%，在主動睡眠期間觀察到37.6%，在安靜睡眠期間僅觀察到9%，自主神經系統活性（主要是副交感神經活動的減少）的變化可能對GER發生有一定作用.因此，可推測良好的睡眠對降低GER的發生有益。

2.5藥物治療

嗎丁琳可以直接作用于胃腸壁部位，能促使食道的下部相關括約肌的張力情況提升，對于食管的蠕動和胃排空存在促進作用，對于患兒的食管反流存在抑制作用，有效緩解反流癥狀[21]，但因其存在導致 QT 間期延長、室性心律失常等用藥隱患[22]，已不作為新生兒GER 的常規用藥[23]。向建文[24]等證實益生菌能改善早產兒的胃腸動力，減少胃食管反流的發生和減輕反流程度，可能因為益生菌能調節腸道菌群，促進營養吸收，加速了胃排空有關。魏有山[25]研究小劑量紅霉素能治療新生兒GER，能夠有效減少返流次數，可能因為小劑量的紅霉素夠誘導胃竇部復合波，對胃排空有效[27]。

綜上所述，非藥物治療手段依然是預防和緩解GER的主要措施，其中體位治療是目前證實最簡單有效的方法，但需根據個體差異采取不同體位。喂養方式的調整在日常護理中也易實施，但需明確GER原因和類型采取相應的喂養方法，其效果還需更多臨床研究。非營養性吸吮，新生兒撫觸和良好睡眠就目前資料顯示都有利于防止GER的發生，藥物治療對GER有效但要注意其藥物副作用，新生兒應盡量避免使用，使用中嚴密觀察。

參考文獻：

[1] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕. 實用新生兒學[M]. 4 版. 北京：人民衛生出版社，2013：463-465.

[2] van der Pol RJ，Smits MJ，Venmans L，et al. Diagnostic accuracy of tests inpediatricgastroesophagealreflux disease[J].JPediatr，2013，162（5）：983-987.

[3] 張樹成.24小時胃食管動態雙 p H 監測技術在新生兒胃食管反流相關疾病中的應用[J].中國實用兒科雜志，2017，32（5）：337-341.

[4] Blumenthal I，Lealman G T.Effect of posture on gastro-oesophageal refluxin the newborn[J].Archives ofdiseasein childhood.1982，57（7）：555-556.

[5] 李神美，韋琴，李小容，等.早產兒不同體位護理對其心肺功能及睡眠的影響[J].中國實用護理雜志，2011，27（17）：1- 4.

[6] Task Force on Sudden Infant Death Syndrome，Moon RY. Sids and other sleep-related infant deaths：expansion of recommendations for a safe infant sleeping environment [J]. Pediatrics，2011，128（5）：1030-1039.

[7] Corvaglia L，Rotatori R，Ferlini M，et al. The effect of body positioning on gastroesophageal reflux in premature infants：evaluation by combined impedance and pH monitoring [J]. J Pediatr，2007，151（6）：591- 596.

[8]? Loots C，Smits M，Omari T，et al. Effect of lateral? positioning on gastroesophageal reflux（GER）and underlying mechanisms in GER disease （GERD）patients and healthy controls[J].Neurogastroenterology and motility：the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society，2013，25（3）：222-229.

[9] 鄭炳坤. 體位干預對早產兒胃食管反流和胃腸功能影響的研究[D].吉林大學，2014：24-26.

[10] 溫端儀，周筱釧，等.頭高側臥位護理在新生兒胃食管反流中的應用效果[J].中國當代醫學，2015，12（16）：189-191.

[11] 鄭炳坤，劉麗君，程秀永，李娜.早產兒胃食管反流非藥物干預研究進展[J].中國實用護理雜志，2016，32（10）：785-788.

[12] Beal J，Silverman B，Bellant J，et al. Late onset necrotizing enterocolitis in infants following use of a xanthan gum- containing thickening agent[J]. J Pediatr，2012，161（2）：354-356.

[13] Salvia G，De Vizia B，Manguso F，et al. Effect of intragastric volume and osmolality on mechanisms of gastroesophageal reflux in children with gastroesophagealreflux disease [J]. Am J Gastroenterol，2001，96（6）：1725-1732.

[14] Aceti A，Corvaglia L，Paoletti V，et al. Protein content and fortification of human milk influence gastroesophageal reflux in preterm infants[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr，2009，49（5）：613-618.

[15] 易露，呂劍.深度水解蛋白配方奶預防無創通氣早產兒胃食管反流的臨床效果[J].世界臨床醫學，2017，11（14）：133-134.

[16]Jadcherla SR ，Chan CY，Moore R，Malkar M，Timan CJ，Valentine CJ.Impact of feeding strategies on the frequency and clearance of acid and nonacid gastroesophageal reflux events in dysphagic neonates[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2012，36（4）：449-455.

[17] 趙翠霞，岳曉紅，蘆惠，等.非營養性吸吮對早產兒胃排空及胃食管反流的影響[J]. 中華兒科雜志，2004，42（10）：772- 776.

[18] 黃旺金.體位療法聯合腹部按摩治療新生兒胃食管反流的效果觀察[J].廣西醫學，2017，39（7）：1108.

[19] Qureshi A，Malkar M，Splaingard M，Khuhro A，Jadcherla S.The Role of Sleep in the Modulation of Gastroesophageal Reflux and Symptoms in NICU? Neonates[J]. PediatrNeurol，2015，53（3）：226-232.

[20] Djeddi DD，Kongolo G，Stéphan-Blanchard E.Involvement of autonomic nervous activity changes in gastroesophageal reflux in neonates during sleep and wakefulness[J].PLoS One.2013，8（12）：e83464.

[21] 曹厚強.嗎丁啉治療新生兒胃食管反流病的效果分析[J].藥物與臨床，2018，18（2）：108.

[22] Djeddi D ，Kongolo G，Lefaix C，Mounard J.Effect of domperidone on QT interval in neonates[J].J Pediatr.2008，153（5）：663-666.

[23] 吳嵐，王朝霞。2015 NASPGHAN/ESPGHAN《嬰兒胃食管反流和胃食管反流病管理臨床指南》解讀[J].中國實用兒科雜志，2016，31（7）：481-484.

[24] 向建文，楊琳琳，楊 杰.早期應用益生菌防治早產兒胃食管反流的臨床研究[J].中國優生與遺傳雜志，2008，16（5）83-84.

[25] 魏有山.小劑量紅霉素治療新生兒胃食管返流的臨床效果[J].北方藥學，2017，14（10）：34.

[27] 林秋富.小劑量紅霉素結合西咪替丁治療嬰兒胃食管反流病的效果[J].吉林醫學，2014，35（26）：5820.