我院門診處方前置審核工作中質子泵抑制劑用藥規則的精細化設置

陳潞梅 廖麗娜 朱芳芳 李鑫 黃菲 鄔蓉

摘 要 目的：促進質子泵抑制劑的合理用藥及處方前置審核工作的開展。方法：在我院“臨床合理用藥智能管理系統”的“醫院自維護規則庫”中，依據我院臨床中質子泵抑制劑的實際應用情況，對質子泵抑制劑在不同適應證下的用藥劑量、聯用情況、用于兒童時的年齡及禁忌等級等進行精細化設置以促進處方前置審核工作的開展；統計精細化設置后2018年1-8月門診處方中質子泵抑制劑處方的事后點評處方合格率、處方前置審核時藥師干預問題處方成功率以及8個質子泵抑制劑中各審核項不合格處方率（審核類別包括“相互作用”“臨床診斷與用藥不符”“重復給藥”“用法不適宜”等4項），評價精細化設置后的效果。結果：從2018年1月到2018年8月，質子泵抑制劑的事后點評處方合格率從81.94%逐漸升高至95.10%，處方前置審核時藥師干預問題處方成功率從32.75%上升至91.01%，4項不合格處方率均逐月明顯下降。結論：我院對質子泵抑制劑用藥規則進行的精細化設置促進了門診處方前置審核工作的有效開展及質子泵抑制劑的合理用藥。

關鍵詞 處方前置審核；臨床合理用藥智能管理系統；質子泵抑制劑；用藥規則；精細化設置；合理用藥

Fine Setting of the Use Rules for Proton Pump Inhibitors in Outpatient Prescription Pre-review of Our Hospital

CHEN Lumei，LIAO Lina，ZHU Fangfang，LI Xin，HUANG Fei，WU Rong（Dept. of Medicinal Material， Changzheng Hospital， the Second Military Medical University， Shanghai 200003， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To improve the proper use of proton pump inhibitors （PPIs） and develop prescription pre-review. METHODS： Among “Hospital Self-Maintenance Rule Base” of “Rational use of drug” in our hospital， according to the application of PPIs in our hospital， the dosage of PPIs under different indications， drug combination， age range and taboo level for children were refined to promote the prescription pre-review. After refinement， the qualified rate of PPIs prescription post-evaluation among outpatient prescriptions， successful rate of pharmacist intervention during pre-prescription review and unqualified prescription rate of each item for 8 PPIs （including “interaction” “clinical diagnosis does not conform to medication” “repeated administration” “inappropriate usage”） were analyzed statistically from Jan. to Aug. 2018. The effects of fined setting were evaluated. RESULTS： From Jan. 2018 to Aug. 2018， the qualified rate of PPIs prescription post-evaluation gradually increased from 81.94% to 95.10%； successful rate of pharmacist intervention during pre-prescription review increased from 32.75% to 91.01%； the rate of unqualified prescriptions for 4 items decreased significantly month by month. CONCLUSIONS： The fine setting of the rules for the use of proton pump inhibitors in our hospital has effectively carried out the pre-examination of outpatient prescriptions and promoted the rational use of PPIs.

KEYWORDS Prescription pre-review； Rational drug use intelligent management system； Proton pump inhibitors； Medication rule； Fine setting； Rational drug use

質子泵抑制劑（Proton pump inhibitors，PPIs）在臨床應用廣泛，但長期使用的不良反應臨床表現主要有皮疹、氨基轉移酶升高等，且可增加食管癌風險，該類藥也被認為是引起藥物相關性間質性腎炎的最常見的藥物[1-3]。根據《醫療機構處方審核規范》[4]規定，藥師是處方審核工作的第一責任人，應當對處方各項內容進行逐一審核。在該規范的指導下，我院歷時4年，依據400多萬份處方點評經驗的累積以本院的醫療特色，在臨床合理用藥智能管理（Rational use of drug，RUD）系統中建立了“醫院自維護規則庫”（下文簡稱“規則庫”），該庫對藥物的用法用量、適應證及特殊人群的用藥情況進行了精細化設置，已有效應用于門診處方的前置審核工作中[5]，以從源頭把控藥物的合理用藥。本文選取規則庫中PPIs用藥規則的精細化設置方法進行詳細描述，并對規則設置前后PPIs的處方合理情況進行分析闡述，介紹我院處方前置審核工作的建立情況，供同行參考。

1 PPIs用藥規則的精細化設置

1.1 我院 PPIs品種介紹

我院現有的 PPIs品種見表1。

1.2 用藥規則設置的主要方式

按照我院藥材科的要求，審方藥師須首先經過審方技能的培訓，考試合格后按專科劃分完成相關門診的全處方點評，定期將點評結果與臨床科室醫師溝通，對在溝通中雙方共同認為的，并在已有規則庫中不合理的或不完善的內容，經溝通后確定合理的藥物“適應證”“用法用量”“臨床診斷與用藥不符”及“相互作用”等規則，由臨床科室書寫申請表，經本院專家委員會討論批準后，由專人將這些精細化規則維護入規則庫中。

1.3 有關劑量與適應證用藥規則的設置

同一藥品當適應證不同時則用藥劑量也不同。例如：奧美拉唑腸溶膠囊[商品名：奧克，下同]，在治療消化性潰瘍時，日劑量最小值為20 mg，日劑量最大值為40 mg；在治療反流性食管炎、卓-艾綜合征（Zollinger-Ellison綜合征）時，日劑量最小值為20 mg，日劑量最大值為120 mg[6]。我院在對此藥進行精細化規則維護時分別進行了適應證和劑量的設置，比如在藥品“前提條件”的診斷項目下，在診斷“白名單”（在該診斷下，進行審核項審核）中輸入相匹配的診斷名稱：反流性食管炎伴出血、妊娠合并反流性食管炎、反流性食管炎并大出血，在“審核項目”的用法用量下設置日劑量最小值為20 mg，日劑量最大值為120 mg。奧美拉唑腸溶膠囊[奧克]在適應證及劑量上的精細化設置見圖1、圖2。

1.4 有關藥品聯用用藥規則的設置

在多發性骨髓瘤和淋巴瘤患者的化療方案中包括糖皮質激素類藥物[7]；在腎病及局灶節段性腎小球硬化治療方案中[8]，常用的方案有足量潑尼松、甲潑尼龍[9]。由于大劑量或長期應用糖皮質激素類藥物易出現副作用，包括胃腸道出血、胰腺炎、消化道潰瘍等，故在臨床上使用上述藥物時常聯用PPIs以有效預防應激性潰瘍的發生[10]。在對這類處方進行前置審核時，若在醫師的臨床診斷中未寫明“胃炎”，則系統會將處方判為不合理而自動攔截。針對上述特殊情況，我院在規則庫中對奧美拉唑腸溶膠囊的適應證進行了進一步的精細化設置。在 “前提條件”中選擇“聯用藥品”：在其分別與糖皮質激素（例如：醋酸潑尼松片、甲潑尼龍片等）及免疫抑制劑（例如：嗎替麥考酚酯分散片、硫酸羥氯喹片、雷公藤多苷片等）聯用時，在“審核項目”適應證中設置適應證判斷規則。奧美拉唑腸溶膠囊在聯用時的精細化設置見圖3。

1.5 有關特殊人群用藥規則的設置

藥師一般依據藥品說明書中“禁忌證”及“特殊人群注意事項”內容來設置精細化規則，以用于協同管理特殊人群用藥[11]。例如，奧美拉唑腸溶膠囊在說明書中寫明禁用于嬰幼兒[6]，對此進行的精細化規則維護分成3步：（1）在“基本信息”中輸入藥品相關提示信息；（2）在“前提條件”中選擇性別年齡項，嬰幼兒一般定義為6歲以下兒童，允許使用的最大年齡值為5年12月31日；（3）對特殊人群攔截等級進行設置，攔截等級分為慎用、禁忌、攔截及未啟用：當等級設為“攔截”時，系統直接對不合理處方攔截，問題處方不進入藥師前置審核處方界面；當等級設為“禁忌”“慎用”時，醫師開具的不合理處方問題在醫師工作段的系統上進行警告彈框，如果醫師繼續提交問題處方，則進入藥師審核界面，由審方藥師進行干預攔截；當等級設為“不啟用”時，此條數據庫規則不審核。奧美拉唑腸溶膠囊在用于兒童時年齡的精細化設置見圖4；在禁忌等級上的精細化設置見圖5。

2 結果

自2017年2月我院在前置處方審核系統中逐步進行精細化設置后，利用RUD系統，提取我院門診2018年1-8月PPIs處方，統計處方事后點評合格率（總PPIs處方合格數/總處方數×100%）、處方前置審核藥師干預問題處方成功率（醫師接受藥師意見返回修改問題數/系統提交總問題數×100%）以及8個PPIs中各審核項不合格處方率（各審核類別不合格處方率=8個PPIs各審核項總不合格處方數/總處方數×100%，各審核類別包括“相互作用”“臨床診斷與用藥不符”“重復給藥”“用法不適宜”等），比較各月情況，評價用藥規則精細化設置后的效果。

2.1 處方合格率、處方前置審核藥師干預問題處方成功率

2018年1-8月，我院門診處方中8個PPIs的事后點評處方合格率從81.94%上升至95.10%；事前審核處方干預成功率從32.75%上升至91.01%，詳見圖6。

2.2 各審核項不合格處方率

我院對PPIs進行精細化設置后，在進行處方前置審核時，發現有關PPIs“相互作用”“臨床診斷與用藥不符”“重復給藥”“用法不適宜”這4項處方不合格數率均呈下降趨勢。這其中，因為對劑量與適應證的規則進行了精細化設置，有效降低了“用法不適宜”項的處方不合格率；因為對藥品聯用的規則進行了精細化設置，有效降低了“相互作用”及“臨床診斷與用藥不符”這2項的處方不合格率。因此，可以得出，從1-8月，不合格處方率的整體下降，主要是由于審方藥師在規則庫中不斷對用藥規則進行了精細化設置，由此逐步規范醫師開方行為而呈現的效果。2018年1-8月我院門診處方中8個PPIs不合格處方主要類型及不合格處方率見表2。

3 討論

我院與天際健康公司合作開發的自維護規則庫，可以針對處方點評的7個不合格類型進行審核。我院對各藥品的適應證、用法用量、重復給藥、相互作用、用藥療程等進行了基礎規則的設置，同時對特殊人群、特殊患者、聯用藥品等進行了精細化設置。我院PPIs常出現的不合格類型主要為“相互作用”“用法用量不適宜”“臨床診斷與用藥不符”等，門診審方藥師針對這些不合理問題，與相關臨床科室醫師進行溝通，通過對規則庫的精細化設置及優化，不僅完善了系統，有效解決了用藥問題，這主要體現在事前審方時，系統可自動攔截不合理處方，由此進一步加強和監管了PPIs的合理用藥，提高了處方質量，提高了醫療水平，促使處方點評真正起到防患于未然的效果[12]。

在對PPIs的應用情況進行常規分析時[13-14]，一般會根據世界衛生組織（WHO）推薦的限定日劑量（Defined daily dose，DDD），計算PPIs 的用藥頻度（Defined daily doses，DDDs），DDDs=藥品的總消耗量/該藥的DDD 值，DDDs越大，說明臨床對該藥的使用頻率越大。DDD本身不是一種用藥劑量，而是一種技術性測量單位，不能反映推薦日劑量或處方日劑量。另外，由于患者的個體差異（例如年齡和體質量）以及藥動學的不同，個體患者的藥物日劑量通常是有差別的，如此可使PPIs的DDDs的計算結果出現誤差。在我院進行的精細化規則設置中，能夠根據患者的具體情況，對藥物的日劑量進行個體化設置，彌補了PPIs因為疾病不同而DDD不同的缺陷，以得到更加符合臨床實際情況的DDDs值，從而依據臨床診斷設置用量的最值，將此規則運用于前置處方審核中，可及時攔截超劑量用藥現象，更保證臨床合理用藥。

在進行用藥規則的設置時，我院還考慮到以下情況，由于PPIs能預防應激性潰瘍，常與非甾體抗炎藥、口服激素藥、抗癌藥物聯用，以避免不良反應的發生[15]，故對PPIs與特定藥品間的聯用進行了精細化設置，保障了預防應激性潰瘍治療用藥的合理性，在前置處方審核中促使臨床醫師順利開出合理處方，因此，此規則的設置，促使了處方點評中“相互作用”及“臨床診斷與用藥不符”這2項處方不合格率的明顯下降。本院除針對PPIs進行了精細化設置外，還對其他各類如抗菌藥物的藥品也進行了精細化設置，以全面促進事前審方工作的開展，并期望在減少醫療資源浪費及藥品濫用現象中發揮有效作用。

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（收稿日期：2018-10-16 修回日期：2018-12-07）

（編輯：劉 萍）