106例成人猝死之性別差異的統計學分析

王燕霞 陳陽

摘要：目的：本研究旨在強調成年男性和女性之間猝死的流行病學差異.方法：通過收集皖南醫學院法醫學院司法鑒定中心2014年到2017年間18歲以上106例法醫病理相關的猝死案例，分析研究其與猝死相關的因素，如猝死的原因，猝死的地點，性別，年齡，死亡之前的生理與心理壓力，癥狀開始到死亡之間的延遲，死亡時間，心臟重量，以確定與猝死相關的最重要因素.結果：每個猝死病例都進行了系統完整的法醫學尸檢，包括主要器官的組織學檢查和毒化分析.經統計，猝死案例中，男性猝死率均大于女性，男女性別比為3.24：1，猝死原因中，心源性猝死位于猝死的首位，為51%，且隨著年齡的增大，心血管疾病猝死的性別差異也更加明顯.神經系統疾病導致的猝死在青壯年更加常見，多發生于35到55年齡組，是所有因神經系統疾病導致死亡的50%，意外事件導致的死亡多發生于35歲以下年輕人.死亡地點大多發生在家中，占31%，其次是戶外公共場所27%，運動中發生猝死的比較少，僅有3%，交通工具死亡的最少，共2例，占2%.結論：成人猝死比例總體分析，不同年齡，不同死因，男性比例均高于女性，特別是心血管疾病導致的猝死更具有明顯差異，這項結論對預防猝死有一定的干預作用，可以根據性別來調整預防的重點.

關鍵詞：猝死;成人;性別差異;統計分析

中圖分類號：R330? 文獻標識碼：A? 文章編號：1673-260X（2019）07-0095-04

一個健康成年人的突然死亡對他的家庭和親屬會造成極大的影響，因它的不可預測性和急驟性，通常難以接受，所以猝死病例通常會進行法醫尸檢已明確導致猝死的原因.猝死被定義為是由于機體潛在疾病或重要器官急性功能障礙導致的意外的突然死亡[1]，死亡也可能發生在沒有目擊者的情況下或者睡眠中，在這種情況下，死亡時間往往不確定.因此世界衛生組織定義的從癥狀開始到死亡之間的間隔為24小時多用于法醫尸體檢驗[2].猝死被定義為一種自然死亡，損傷及中毒死亡案例應被排除，如急性酒精中毒或藥物致死，傷害致死，自殺，刑事死亡等.心臟性猝死是研究最多的實體，男性心臟性猝死率高于女性，此次研究目的是突出成年人猝死的主要流行病數據，比較猝死的性別差異，已確定猝死相關的最重要因素.

1 對象與方法

1.1 病例的選擇標準

此次研究共收集皖南醫學院法醫學院司法鑒定中心2014年至2017年猝死病例106例，年齡均≥18周歲，且不包含傷害致死，中毒，自殺等非自然死亡案例，所采用的死亡時間限定條件是世界衛生組織規定的在癥狀發生后24小時內發生的死亡.

1.2 病例的排除標準

年齡未滿18周歲，非自然死亡，刑事案件.

1.3 資料收集

翻閱歸檔病例，記錄以下參數：性別，年齡，死亡地點，死亡之前的生理與心理壓力，癥狀與死亡之間的間隔，死亡時間，心臟重量，死亡原因.所選取的每個案例都進行了系統完整的尸檢，包括對顱腔，胸腔，腹腔器官進行組織學檢查，血液分析，酒精以及藥物檢驗.對于疑似心源性猝死的病例，均切開冠脈觀看其狹窄程度，評估冠脈狹窄分級，有無血栓以及冠脈是否通暢，嚴重的冠狀動脈粥樣硬化可能是導致死亡的首要原因，心臟重量是清除心腔血液后稱重所得.

1.4 統計分析

使用描述性流行病學統計方法，對死亡個體年齡、性別、死亡時間、心臟重量、死亡原因，基礎疾病進行回顧性分析，案例用例數和百分比進行描述，心臟重量用均數±標準差（？字 ±S），研究其流行病學特點，P<0.05.

2 結果

2.1 猝死人群的基本情況

所選案例中猝死的最低年齡為19歲，最高為86歲，平均年齡為46.89歲，猝死案例中，男性明顯多于女性，與國內報道相似[3]猝死男性為81例，女性為25例，男女性別比為3.24：1，猝死多發生在家中，共33例，占全部死亡場所的31%，見圖2.56例發生了身體或心理應激，所占比例為53%，其中身體應激37例，66%，心理應激19例，34%，31例在癥狀發作與死亡之間的時間間隔小于或等于1小時.心血管原因為死亡的主要原因，共48例，比例為45%，呼吸系統疾病20例，19%，神經系統17例，16%，其他疾病猝死的16例，15%，意外事件導致猝死的有5例，5%.隨著年齡的增加，心血管猝死的男女比例也越高，在小于等于35歲，36歲到55歲，大于等于56歲這三個區間內，心源性猝死比例為1：4：7，在35～55歲區間，神經系統疾病導致的猝死比例最大，共9例，占全部年齡組的50%，意外事故導致的死亡多發生55歲以下人群.具體詳見表1、圖1.

2.2 心血管疾病猝死

心血管因素導致的猝死病例中（48例），冠狀動脈粥樣硬化導致的心肌梗死為死亡的主要原因，與國內有關文獻記載一致[4-5]，共31例，占心源性猝死的65%，主動脈夾層破裂導致的心包填塞4例，心臟傳導異常和病態竇房結綜合征6例，病毒性心肌炎3例，心肌病2例，先天性心臟病1例，心臟附壁血栓形成1例.平均心臟重量為413.9756g，范圍為201g～629g，共有7例心臟重量大于500g，占17%，不同年齡段男女心臟重量如表2所示.

正常心臟重量 男性：250g-270g 女性：240g-260g

2.3 其他原因猝死

2.3.1 神經系統疾病猝死

因神經系統病變導致猝死的共19例，全部為中樞神經系統損傷，包括腦和脊髓.其中原發性和繼發性蛛網膜下腔出血共5例，占26%，高血壓腦出血及腦動脈畸形合并粥樣硬化出血4例，海綿竇血管瘤破裂1例，小腦動脈結構不良合并小腦出血1例，顱腦損傷合并呼吸心跳衰竭1例，脊髓損傷致呼吸心跳中樞驟停1例.

2.3.2 呼吸系統疾病猝死

此類病例共24例，最常見的致死原因是肺動脈栓塞，共10例，其中血栓栓塞6例，脂肪栓塞3例，羊水栓塞1例.大葉性肺炎2例，其他支氣管異物，肺內異物，急性喉炎導致肺通氣和肺換氣障礙的3例，彌漫性肺泡損傷，急性肺水腫，肺淤血致死的共6例.

2.3.3 其他及意外致死

異位妊娠導致多器官淤血1例，急性出血壞死性胰腺炎2例，乙醇急性中毒導致猝死的2例，電擊死1例，中暑死亡1例，過敏性休克猝死2例.

2.3.4 猝死人口的性別差異

106例猝死人口中，男性81例，女性25例，性別比為3.038：1，差異具有統計學意義，男性猝死人口的平均年齡為47.68歲，女性為47.78歲，差異無統計學意義.運動中死亡的有3例，均為男性，監獄死亡5例，男性，在交通工具上死亡的有3例，為男性，可能因為男性出現在戶外及公共場合的概率較大，身前生理壓力或心理壓力更易于發生于男性，有關研究表明：情緒激動時，血液中兒茶酚胺升高，增加心室顫動的易損性和激發冠狀動脈痙攣[6]，1名女性因異位妊娠死亡.癥狀與死亡之間的時間間隔無明顯的性別差異.所有猝死原因中男性比例均高于女性，其中心血管致死所占比例最大，為5：1， 55歲以上年齡組心源性猝死男女差異最大.意外事件導致猝死的男女比例為4：1，居第二位，意外更多發生于年輕人，而神經系統疾病導致的猝死則多見于青壯年.

3 討論

意外的突然死亡可能涉及無家可歸的人，沒有醫療照顧，在癥狀開始到死亡之間的間隔并不總是明確的，特別是在沒有目擊者的情況下，本次調查案例中，猝死多發生在有某種疾病的基礎上，這可能和案例來源有關，本次所選案例均來自皖醫司法鑒定所，多為民事糾紛，涉及多例醫療糾紛，所以死亡時間較明確.有關文獻記載，死亡場所位于家中所占比例最大[7]，此次研究同樣驗證這一發現，但女性死亡發生在家中的概率大于男性并沒有被驗證，可能是因為樣本量不夠大且多為醫療糾紛，有一定的疾病基礎，死亡地點性別差異不夠突出.睡眠中猝死人群，死亡當時基本沒有精神壓力，而精神壓力是導致猝死的一個重要因素.一篇英文文獻報道了因CAD導致猝死的100例案件，23例死亡前30分鐘產生了嚴重的心理壓力，40例患者死亡之前24小時發生了明顯的心理應激[8]，說明心理應激對猝死產生重要影響，本次研究中，心理壓力并沒有作為重點調查對象.體育活動很少導致猝死，然而運動作為一種生理壓力被考慮為導致猝死的一個重要原因，青年運動性猝死主要由心源性和腦源性猝死構成，其中心源性猝死在運動中猝死比例可達80%[9]多數文獻記載，最常見的猝死原因是心源性猝死，主要是由于CAD導致的突然死亡[9-10]，這次案例中51%發現了心血管原因，在中國，心血管因素導致的猝死居死亡原因的首位.男性心血管猝死比例遠高于女性，且隨著年齡增大，比例也更加明顯.心源性猝死的流行病學與冠心病密切相關，其發生率隨年齡增大而增加.在美國，CAD是造成80%心臟性猝死的罪魁禍首[11]，弗雷明漢對5209例案例進行的一項研究表明，46%的男性和34%的女性死于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[12].根據Rizzo的有關文獻記載，心臟性猝死的發生率在80歲以后女性和男性是一樣的，因為女性絕經后冠狀動脈粥樣硬化的發生率會增高[13]，這一結論難以證實，因為80歲以上病例太少.猝死可能是多種因素造成的，法醫尸檢只能發現其中一種或幾種致命傷害，所以動脈粥樣硬化會被經常考慮到，CAD似乎是與猝死相關的最重要疾病，當冠狀動脈狹窄程度為4度（>75%）時才能確定死亡原因為CAD[14].在死亡12-24小時后才能檢測出心肌梗死，所以要在一定的時間范圍內才能確診，為提高尸檢的準確性，需要對心臟取樣顯微鏡觀察，對冠狀動脈進行細致的宏觀檢查后，組織學檢查是必要的檢查措施.在某些情況下，特別是在年輕受害者中，心源性疾病是導致死亡原因，長QT綜合征，Brugada綜合征（在東南亞地區也稱為夜間猝死綜合征），Brugada綜合征是一種離子通道基因異常導致的原發性心電疾病，是心源性猝死的高危人群[15]和兒茶酚胺能多形性室性心動過速[16-17].歐洲心血管病理協會建議使用分子生物學技術[18]，事實證明分子生物尸檢主要在科學研究領域進行，費用昂貴且周期較長，但分子生物尸檢在未來可能會被越來越多地采用，用EDTA冷凍保存的組織和血液樣本將是福爾馬林固定的替代方法.

4 結論

此次案例采集，所選用的106例猝死案例均進行了系統的尸檢，包括組織學檢查和毒理學檢查，研究證實猝死的主要流行病學，男性猝死比女性更加常見，主要是心源性猝死，其中最常見的是CAD.我們的研究還強調了與性別相關的差異，無論什么原因導致的猝死，男性均高于女性，這一發現對于預防猝死可以有一定的干預作用，可以根據性別來調整預防的重點，為提高救治水平和搶救成功率提供一定的依據.

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