升麻鱉甲湯治療急性髓性白血病的療效及部分機制

田甜 張婷婷 許蘭蘭

摘要 目的：觀察升麻鱉甲湯輔助治療急性髓性白血病的臨床療效，并評估其對患者T淋巴細胞亞群的影響。方法：選取2012年4月至2015年4月兗礦集團有限公司總醫院收治的急性髓性白血病患者70例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組35例。將同期健康體檢的志愿者35例作為健康對照組。2組患者均接受常規治療，包括保肝、止吐、營養支持等。對照組在常規治療基礎上予DA、HA或是EA方案誘導治療，觀察組在對照組方案基礎上加用升麻鱉甲湯，每日1劑，200 mL煎服，早晚分服溫服，連續服用60劑。觀察治療前后2組患者SF-36生命質量量表、造血恢復時間、復發時間及并發癥發生情況、白細胞介素-2（IL-2）、白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-10（IL-10）以及干擾素（IFN-γ）水平以及CD3+、CD4+、CD8+水平的變化。結果：2組患者治療后SF-36生命質量量表評分均較治療前增加，差異有統計學意義（P<0.05），其中觀察組增加幅度優于西藥對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;察組患者骨髓有核細胞（ANC）>0.5×109/L恢復時間、血小板>20.0×109/L恢復時間較對照組明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05），復發時間較對照組明顯延長，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后2組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前升高，CD8+較治療前降低，其中觀察組改善較對照組明顯，差異有統計學意義（P<0.05），治療后2組患者與健康對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后2組患者的IL-2、IFN-γ均較治療前升高，IL-4、IL-10均較治療前下降，其中觀察組改善較優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），治療后2組患者與健康對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。2組治療過程中出現不良反應主要是咽部感染、尿血、口腔感染及胃腸道反應，觀察組不良反應的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：升麻鱉甲湯可有效輔助治療急性髓性白血病，降低不良反應的發生率，其作用機制可能與糾正患者T細胞亞群紊亂有關。

關鍵詞 急性髓性白血病;升麻鱉甲湯;輔助治療;生命質量;不良反應;生存率;T淋巴細胞亞群;細胞因子

Abstract Objective：To observe the clinical efficacy of Shengma Biejia Decoction in the treatment of acute myeloid leukemia and evaluate its effect on T lymphocyte subsets in patients.Methods：A total of 70 cases of acute myeloid leukemia in Yankuang Group Co.，Ltd.General Hospital from April 2012 to April 2015 were included in the study.The random number method was used to divide into a control group and an observation group，with 35 cases in each group.35 healthy people in the same period were used as healthy control group.Two groups of patients received routine treatment，including liver protection，antiemetic，nutritional support，etc.The control group was treated with DA，HA or EA regimen on the basis of routine treatment.On the basis of the control group，the observation group added Shengma Biejia Decoction，1 dose per day，and 200 mL decoction，and took 60 doses with warm decoction in the morning and evening.The changes of SF-36 quality of life scale，hematopoiesis recovery time，recurrence time and complications，interleukin 2（IL-2），interleukin 4（IL-4），interleukin 10（IL-10）and interferon（IFN-gamma）concentration in the 2 groups were observed before and after treatment.The changes of CD3+，CD4+ and CD8+ levels were observed.Results：1）the score of SF-36 quality of life was increased after treatment in the 2 groups than before treatment（P<0.05），and the increase of the observation group was better than that of the control group（P<0.05）. 2）the recovery time of marrow nucleated cells（ANC）>0.5×109/L and recovery time of platelet>20.0×109/L in the observation group were obviously shortened than that of the control group（P<0.05），and the recurrence time was significantly longer than that in the control group（P<0.05）.3）After treatment，the CD3+，CD4+ and CD4+/CD8+ of the 2 groups were all higher than those before the treatment，and CD8+ was lower than that before the treatment.Among them，the observation group was better than that of the control group（P<0.05）.The difference between the 2 groups after the treatment and the healthy control group was still statistically significant（P<0.05）.4）after treatment，the IL-2 and IFN-gamma in the 2 groups were all higher than before the treatment，IL-4 and IL-10 were lower than those before the treatment，and the improvement of the observation group was better than that of the control group（P<0.05）.The difference between the 2 groups after the treatment and the healthy control group was still statistically significant（P<0.05）.5）The main adverse reactions in the 2 groups were pharynx infection，urine blood，oral infection and gastrointestinal reaction.The incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Shengma Biejia Decoction can effectively assist in the treatment of acute myeloid leukemia and reduce the incidence of ADR，and its mechanism may be related to the correction of the disorder of T cell subgroup in patients.

Key Words Acute myeloid leukemia; Shengma Biejia Decoction; Adjuvant therapy; Quality of life; Adverse reactions; Survival rate; T lymphocyte subsets; Cytokines.

中圖分類號：R289.5;R733.7 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.032

急性髓性白血病（Acute Myelogenous Leukemia，AML）是臨床多見于成人的、發病迅速的惡性克隆性血液系統疾病[1]。化療仍是目前治療AML的主要臨床手段，雖可延長患者的生存期，但其面臨的不良反應多、復發等仍是亟待解決的問題。隨著中藥砷劑在急性早幼粒細胞性白血病的有效應用后中醫藥在逐漸成為治療血液疾病的研究重點。出血、發熱是AML起病時的主要臨床表現，是血分熱盛之證，治療應以“清熱解毒散瘀”為主。升麻鱉甲湯源自《金匱要略》，是治療陰陽毒的經典藥方，葉天士認為：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”貼切地描述了利用清熱解毒散瘀之法減輕伏毒內邪的理念，與升麻鱉甲湯治療白血病的病機一一對應，臨床亦不乏升麻鱉甲湯有效治療白血病的報道[2-3]。本研究使用升麻鱉甲湯輔助治療AML，結果顯示該方劑不但可增強化療方案的療效，且可有效降低患者不良反應，我們還對升麻鱉甲湯的作用機制進行探析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月至2015年4月兗礦集團有限公司總醫院收治的急性髓性白血病患者70例納入研究，按數字隨機法分為對照組和觀察組，每組35例。將同期健康體檢的35例作為健康對照組。對照組中男19例，女16例，年齡35～58歲，平均年齡（43±2.3）歲。觀察組中男18例，女17例，年齡36～1歲，平均年齡（45±2.9）歲。健康對照組中男18例，女17例，年齡35～60歲，平均年齡（43±3.1）歲。3組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準（倫理審批號：201294839483）。

1.2 診斷標準 診斷符合2006年美國國家綜合癌癥網絡頒布的有關AML的診斷標準[4]。

1.3 納入標準 符合1.2診斷標準者。經臨床表現、血常規、骨髓細胞形態學以及骨髓細胞學確診。對本研究方案知情同意并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 存在免疫系統疾病者;對中藥過敏者。

1.5 脫落與剔除標準 同時參與多個臨床研究者;依從性差者;未完成療程者;隨訪脫落者。

1.6 治療方法 2組患者均接受常規治療，包括保肝、止吐、營養支持等。對照組在常規治療基礎上予DA、HA或是EA方案誘導治療。具體方案措施如下：DA方案-柔紅霉素（DNR，瀚暉制藥有限公司，國藥準字H33020925），40 mg/（m2·d），3 d;鹽酸阿糖胞苷（Ara-C，國藥一心制藥有限公司，國藥準字H20055127）100 mg/（m2·d），7 d;HA方案-高三尖杉酯堿（HHT5，西安迪賽生物藥業有限責任公司，國藥準字H20041428）mg/（m2·d），5 d;鹽酸阿糖胞苷（Ara-C，國藥一心制藥有限公司，國藥準字H20055127）100 mg/（m2·d），7 d;EA方案-依托泊苷（VP-16，甘肅蘭藥藥業有限公司，國藥準字H62020944，）100 mg/（m2·d），3 d;鹽酸阿糖胞苷（Ara-C，國藥一心制藥有限公司，國藥準字H20055127）100 mg/（m2·d），3 d。至少進行8個療程化療，期間針對不同不良反應進行對癥處理。觀察組在對照組方案基礎上加用升麻鱉甲湯：升麻9 g、當歸6 g、鱉甲6 g、蜀椒3 g、雄黃1 g、甘草3 g。每日1劑，200 mL煎服，早晚分服溫服，連續服用60劑。

1.7 觀察指標

1.7.1 SF-36生命質量量表 該量表將軀體功能、疼痛感受、社會角色、情緒變化、活動能力、社交能力、情緒管理、整體健康8個維度作為評分標準，共有36項評分條目，每個條目有5個等級，分別為1～5分，分數越高代表生命質量越高。

1.7.2 造血恢復時間、復發時間及并發癥發生情況 ?對2組患者進行為期3年的隨訪，對患者造血恢復時間、復發時間、并發癥發生率、生存率進行記錄。

1.7.3 白細胞介素-2（IL-2）、白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-10（IL-10）以及干擾素（IFN-γ）水平 ? 檢查前日晚22：00囑患者禁食，次日清晨抽取肘靜脈血10 mL，抽取其中5 mL置于無菌EP管中，置于4 ℃環境中靜置30 min，隨后將EP管放入離心儀中1 500 r/min離心15 min，抽取上清液，采用酶聯免疫吸附試驗法（ELISA）檢測各組患者IL-2、IL-4、IL-10以及IFN-γ水平。操作過程嚴格按照說明書進行。

1.7.4 CD3+、CD4+、CD8+水平的變化 前日晚22：00囑患者禁食，次日清晨抽取肘靜脈血10 mL，抽取其中5 mL置于無菌乙二胺四乙酸二鉀（EDTA）抗凝管中，加入磷酸鹽緩沖溶液（PBS）將血液稀釋至1∶ 1，加入人淋巴細胞分離液充分分離單核細胞，并利用DMEM細胞培養液將分離出的但非細胞調整為密度2×106個/mL，抽取細胞懸濁液100 μL，分別加入CD3+、CD4+、CD8+抗體體，在4 ℃環境中靜置15 min，隨后將EDTA管放入離心儀中1 500 r/min離心15 min，摒棄上清液，加入PBS溶液洗滌2次，15 s/次，再次將EDTA管放入離心儀中1 500 r/min離心15 min，摒棄上清液，加入染色緩沖液，將標本加入流式細胞儀進行細胞百分比檢測，操作過程嚴格按照說明書進行。

1.8 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理，計數資料用百分率表示，行χ2檢驗。計量資料用均數±標準差（±s）表示，用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者SF-36生命質量量表評分比較 2組患者治療后SF-36生命質量量表評分均較治療前增加，差異有統計學意義（P<0.05），其中觀察組增加幅度優于西藥對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者造血恢復時間、復發時間及并發癥比較 觀察組患者骨髓有核細胞（ANC）>0.5×109/L恢復時間、血小板>20.0×109/L恢復時間較對照組明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05），復發時間較對照組明顯延長，差異有統計學意義（P<0.05）。2組患者治療過程中出現不良反應主要是咽部感染、尿血、口腔感染及胃腸道反應，觀察組不良反應的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2、表3。

2.3 3組患者T淋巴亞群變化 治療后2組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前升高，CD8+較治療前降低，其中觀察組改善較對照組明顯，差異有統計學意義（P<0.05），治療后2組患者與健康對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 3組患者細胞因子比較 治療后2組患者的IL-2、IFN-γ均較治療前升高，IL-4、IL-10均較治療前下降，觀察組改善優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），治療后2組患者與健康對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

發熱、出血、舌質紅絳等是AML癥狀及體征，乃血分熱盛的表現，故我們認為AML治療應從溫病論[5-6]。AML的病機與溫病熱毒息息相關，但此溫病熱毒不同于外感時令之溫病，正如《素問·金匱真言論》一書中描述：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫”“正氣存內，邪不可干”。可見“先天稟賦不足、熱毒暗伏”乃AML之根本，外感、內傷是誘發因素，致死本病由內而發[7]。AML發病源自造血干細胞病變，是細胞遺傳層面和分子生物層面的病變導致的疾病，這與中醫“AML之伏毒多源自先天，定位于血分”觀點一致。而根據“伏毒”發病于微而成于著的特點，我們認為多種病理因素，如濕、熱、痰、瘀等病理產物堆積日久不得化解，醞釀成毒，藏匿于機體，性質變化多端，遇外感或內傷而發病，故AML多起病隱匿，臨床癥狀不典型，是漏診、誤診的重要原因。

根據AML病機，應以透毒為先，清泄里熱以散外邪使得邪有出路緊跟其后。熱毒蟄伏于血分，竄營擾血，因此基于葉天士“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的理念，清熱解毒散瘀是治療AML的關鍵[8]。《金匱要略》中記載：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，吐膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之”。升麻鱉甲湯由升麻、鱉甲、當歸、蜀椒、雄黃、甘草等組成，方中升麻以其辛散之性居君藥之位，可清熱解毒，取其升散透達邪毒之功，正如《神農本草經》中描述：“升麻者，解百毒，辟溫疫瘴氣，邪氣盎毒”。鱉甲性甘寒，有溫潤之特質，是養陰清熱之良品，《日華子本草》一書中認為“鱉甲可去血氣，破癥積、惡血”，鱉甲又可提領諸藥入陰分以祛毒。當歸可活血養血，此藥有“主治一切風，一切血，補一切勞，破惡血，養新血及主癥癖”的作用[9]，在本方中為佐藥。雄黃、蜀椒均有毒，使用于本方取以毒攻毒之意[10]，清代醫學家尤在涇指出：“蜀椒、雄黃一物，陽毒用之者以陽從陽散其速效”。可見使用蜀椒、雄黃可因勢利導，驅邪外出。此外，現代藥理學研究進一步證實了雄黃在治療AML的有效性，該藥主要成分是二硫化二砷，砷劑可直擊癌蛋白PML-RAR而發揮急性早幼粒細胞性白血病（APL）的作用。甘草以調和諸藥藥性，且可兼以清熱解毒，為使藥。升麻鱉甲湯雖僅有6味中藥，但配伍嚴謹，充分體現“簡、便、廉、驗”的優勢。本研究結果顯示，加用升麻鱉甲湯的AML患者不論是在改善生命質量，還是縮短造血恢復時間，延長復發時間及減少并發癥發生等方面均明顯優于單純對照組，這充分說明了升麻鱉甲湯與化療藥物具有明顯的協同效應。

在研究中我們進一步檢測了3組患者T淋巴細胞亞群的變化，T淋巴細胞是腫瘤發生發展過程中的監測調控執行者，其中CD3+是T淋巴細胞總數的體現，其數值的高低直接決定免疫應答的能力[11]。CD4+乃T輔助細胞，是激活其他免疫細胞，調節B淋巴細胞分泌抗體的主要因子[12]，CD8+是T殺傷細胞，對細胞有明顯的毒害效應，還可抑制CD4+激活免疫應答能力，因此CD8+是誘發機體免疫紊亂的始動因子[13-14]。本研究結果顯示治療后3組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前升高，CD8+較治療前降低，其中觀察組改善較對照組明顯，治療后2組患者與健康對照組比較，差異有統計學意義，這提示AML發生后機體產生了免疫紊亂，而經過一定的干預免疫抑制有所改善，加用升麻鱉甲湯可明顯抑制腫瘤免疫逃逸現象。本研究我們還發現治療后2組患者的IL-2、IFN-γ均較治療前升高，IL-4、IL-10均較治療前下降，其中觀察組改善較優于對照組，治療后2組患者與健康對照組比較，差異有統計學意義，其中IL-2、IFN-γ是Th1的細胞因子，主要參與細胞免疫[15]，IL-4、IL-10是Th2的細胞因子，是體液免疫的主要因子，據目前研究可知Th1/Th2細胞因子異常表達是腫瘤免疫逃逸發生的重要原因[16-17]。本研究結果提示，AML患者出現免疫平衡向Th2漂移，出現了腫瘤免疫逃逸現象，而加用升麻鱉甲湯抑制了這一現象的發生，加強免疫系統對腫瘤的監視。

總之，升麻鱉甲湯可有效輔助治療急性髓性白血病，降低不良反應的發生率，其作用機制可能與糾正患者T細胞亞群紊亂有關。

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（2018-07-11收稿 責任編輯：楊覺雄）