微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療青壯年脊柱骨折的療效分析

陳方慶 康然 張仕兵 席志鵬 王慎 謝林

摘要：?目的 分析微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療青壯年脊柱骨折的療效。方法 選取我科2015年8月-2018年9月收治的28 例胸腰椎骨折患者為研究對(duì)象，給予微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療，記錄圍手術(shù)期和術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)以及術(shù)后生存質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率情況。結(jié)果 微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療，切口小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，住院治療時(shí)間短，傷口并發(fā)癥少，可以改善患者椎體前緣高度比值、Cobb’s 角，術(shù)后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分好。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療青壯年脊柱骨折具有較好的治療效果，能明顯改善患者骨折狀況，并發(fā)癥少，安全性較高，值得臨床推廣與應(yīng)用。

關(guān)鍵詞： 微創(chuàng)經(jīng)皮; 胸腰椎; 脊柱骨折; 療效

【中圖分類(lèi)號(hào)】R816.8 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）06-116-03

后路切開(kāi)復(fù)位短節(jié)段椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)逐步成為治療胸腰段骨折的主要方法，但是很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)中，椎旁肌肉受到廣泛的剝離，并且術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的牽拉損傷，會(huì)引起局部肌肉壞死及纖維瘢痕化，遠(yuǎn)期小關(guān)節(jié)退變，從而導(dǎo)致醫(yī)源性腰背部慢性疼痛及腰部僵硬、活動(dòng)受限等不適感。隨著技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，能夠有效減少或避免上述不利情況的發(fā)生，顯示出較好的優(yōu)勢(shì)。自2015年8月至2018年9月我院28例胸腰椎新鮮骨折患者，行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療，效果滿(mǎn)意，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡范圍為18-65歲，無(wú)骨質(zhì)疏松癥;②具有明確的脊柱外傷史，確診為胸腰椎段脊柱骨折;③經(jīng)CT檢查提示椎體后緣的骨折無(wú)顯著移位，或椎管占位≤30%，無(wú)神經(jīng)損傷癥狀，無(wú)需椎管減壓。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重顱腦損傷損傷，意識(shí)不清等不適宜手術(shù)者;② 合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者;③有明顯神經(jīng)損傷癥狀需要開(kāi)放手術(shù)行椎管減壓者。

1.2臨床資料 ?選取2015年8月至2018年9月期間在本院接受診治的28例青壯年胸腰椎段脊柱骨折患者作為研究對(duì)象，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬對(duì)本研究均知情，并簽署知情同意書(shū)。其中男18例，女10例，共31個(gè)椎體。年齡34—65歲（49.0±9.4）歲。致傷原因：摔傷12例，高處墜落傷7例，車(chē)禍傷5例，重物砸傷2例。合并四肢骨折6例。骨折部位：胸11椎，2例;胸12椎，6例;腰1椎，14例;腰2椎，7例;腰4椎，2例。AO骨折分類(lèi)：A1型19例，A3型12例。術(shù)前三維CT顯示雙側(cè)椎弓根完整。椎管內(nèi)占位情況均小于椎管前后徑的1/3。患者術(shù)前均無(wú)明顯神經(jīng)損傷癥狀。術(shù)前常規(guī)行胸腰椎正側(cè)位片、CT平掃+三維重建、MRI平掃檢查，以全面了解骨折椎體的數(shù)量、類(lèi)型、椎管占位、脊髓受壓情況和椎體附件及韌帶等軟組織損傷情況。患者受傷至手術(shù)時(shí)間2～14天（5±3）天。術(shù)前30分鐘均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)器械 ?經(jīng)皮椎弓根螺釘由山東威高公司提供，手術(shù)通道選用山東威高公司Mispine系統(tǒng)。

1.3.2手術(shù)方法：

①?gòu)?fù)位后，C臂機(jī)定位，用記號(hào)筆標(biāo)記植入點(diǎn)，距離中線(xiàn)4cm，縱向取2cm皮膚切口，

②消毒鋪巾，進(jìn)釘點(diǎn)定位，用皮膚穿刺針，進(jìn)入皮質(zhì)約1cm，拔除內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，用血管鉗夾持導(dǎo)針預(yù)留2cm打入深度，用鐵錘敲入2cm，保留導(dǎo)針，拔除穿刺針，用多級(jí)套筒擴(kuò)張，保留最大號(hào)套筒，絲攻，絲攻深度一般為3cm，絲攻過(guò)程中用血管鉗夾持導(dǎo)針維持深度，植入空心螺釘。按相同方法植入其余螺釘。

③用專(zhuān)用器械折斷螺釘尾部小葉片。選擇合適長(zhǎng)度連接桿，用持棒器將連接桿置入螺釘凹槽內(nèi)，擰入螺塞，先鎖緊頭端連接桿，再松開(kāi)撤出持棒器。

④在臺(tái)下助手手法牽引同時(shí)，用專(zhuān)用撐開(kāi)套筒，行骨折椎體的撐開(kāi)復(fù)位。

⑤鎖緊螺塞，使用對(duì)抗套筒最終鎖緊自斷螺塞。向連接桿方向折斷螺釘尾部大葉片。

⑥縫合關(guān)閉切口。

1.3.3 術(shù)后處理 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1次。術(shù)后24小時(shí)，可佩戴支具下地，并注意適當(dāng)行腰背伸肌

1.3.4功能鍛煉。術(shù)后如無(wú)傷口問(wèn)題7天內(nèi)出院。定期隨訪(fǎng)，建議患者術(shù)后10-12個(gè)月取出內(nèi)固定裝置。

1.4觀察指標(biāo)：

1.4.1圍手術(shù)期指標(biāo)：切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率（ 感染、切口問(wèn)題、骨折不愈合等）

1.4.2. 影像學(xué)指標(biāo)：包括矢狀面Cobb′s 角、傷椎椎體前緣高度比等情況。矢狀面Cobb角為側(cè)位X線(xiàn)片傷椎上位椎體上終板垂線(xiàn)與傷椎下位椎體下終板垂線(xiàn)的夾角;傷椎椎體前緣高度比為傷椎前緣高度與傷椎鄰近上下椎體前緣高度平均值的百分比。

1.4.3生存質(zhì)量：VAS疼痛評(píng)分、腰椎Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestrydisability index， ODI）、

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究。計(jì)量資料采用（x±S）表示，以值檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，以2檢驗(yàn)。<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間60-96（76.0±12.0）分鐘;術(shù)中出血量30-55（40.8±8.3）毫升;住院天數(shù)7-15（11.0±2.5）天。28例患者均獲得有效隨訪(fǎng)。時(shí)間12個(gè)月以（16.6±3.9）。取出內(nèi)固定時(shí)間為術(shù)后11-20（14.1±2.4）個(gè)月。有2例出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，皮膚局部缺血壞死，愈合不佳，但無(wú)感染，經(jīng)清創(chuàng)換藥逐漸愈合。（見(jiàn)表1，圖1）

2.2 影像學(xué)指標(biāo) ?病人術(shù)后3天內(nèi)和末次隨訪(fǎng)時(shí)的傷椎前緣高度比和矢狀面后凸Cobb 角均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;末次隨訪(fǎng)時(shí)患者傷椎前緣高度、后凸Cobb角與術(shù)后3天比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（見(jiàn)表2，圖1）

2.3生存質(zhì)量：

VAS評(píng)分：患者術(shù)前：7-9（8.1±0.8）分，術(shù)后3天：1-4（2.0±0.9），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），疼痛均得到明顯緩解。末次隨訪(fǎng)時(shí)：1-2分（1.2±0.6），末次隨訪(fǎng)時(shí)數(shù)值和術(shù)后3天，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（見(jiàn)表2）

ODI（%）：術(shù)前：90.6±3.5，術(shù)后3天，38.3±3.4，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），癥狀得改善。末次隨訪(fǎng)時(shí)11.0±1.4。末次隨訪(fǎng)時(shí)數(shù)值和術(shù)后3天，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（見(jiàn)表2）

例1 患者男性，56歲，車(chē)禍致傷，術(shù)前X，CT，MRI顯示腰1椎體新鮮壓縮性骨折;微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，術(shù)后X線(xiàn)側(cè)位片，復(fù)位良好。術(shù)后1年行取內(nèi)固定前行CT檢查，示腰1椎體骨折已經(jīng)愈合，內(nèi)固定位置滿(mǎn)意，取內(nèi)固定后，椎體高度未見(jiàn)明顯丟失。

3.討論

3.1胸腰椎骨折手術(shù)治療目的：因外傷導(dǎo)致的青壯年胸腰椎骨折發(fā)病率較高，是脊柱損傷中最常見(jiàn)的類(lèi)型，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率在0.2%。內(nèi)固定手術(shù)治療的目的主要有如下幾點(diǎn)：復(fù)位、固定，恢復(fù)椎體高度，重建脊柱生理彎曲，矯正脊柱后凸畸形，緩解疼痛等癥狀，術(shù)后盡早下床活動(dòng)行康復(fù)鍛煉。

3.2. 手術(shù)適應(yīng)證：結(jié)合前人的經(jīng)驗(yàn)及我科的實(shí)踐，筆者認(rèn)為經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)主要的適應(yīng)證有：① 單純前柱壓縮性骨折，壓縮比率大于30%;② 爆裂性不穩(wěn)定型骨折.椎管內(nèi)占位小于1/3且無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者;③ 無(wú)椎管內(nèi)血腫形成;④全身情況較好，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾;⑤疼痛癥狀明顯，有手術(shù)意愿，又不能耐受長(zhǎng)期臥床的。

3.3.重視手法復(fù)位：胸腰椎骨折患者，傷椎會(huì)出現(xiàn)壓縮改變，手術(shù)中需要行手法復(fù)位矯正。麻醉滿(mǎn)意后，患者俯臥于手術(shù)臺(tái)腰橋上，助手一在患者腋下向顱側(cè)牽引，助手二固定雙側(cè)髂嵴對(duì)抗?fàn)恳g(shù)者通過(guò)在傷椎局部行手法按壓使骨折達(dá)到復(fù)位，復(fù)位時(shí)間控制在3-5分鐘。另外，在術(shù)中使用牽開(kāi)器復(fù)位時(shí)，可重復(fù)使用類(lèi)似上述方法，使傷椎高度達(dá)到最大程度復(fù)位。

3.4.采用體感誘發(fā)電位（SEP）監(jiān)測(cè)：我科所有全麻脊柱手術(shù)，均在在體感誘發(fā)電位（SEP）監(jiān)測(cè)下進(jìn)行操作，這樣保證了患者的安全。

3.5.導(dǎo)航操作在治療中的作用：

吳天亮等人采用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航引導(dǎo)下，椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，可減少術(shù)中出血量，可提高手術(shù)精確性，減少手術(shù)人員的輻射暴露，簡(jiǎn)化手術(shù)操作流程，在提高手術(shù)效率的同時(shí)又確保了手術(shù)安全。

荊林凱等人采用O臂導(dǎo)航輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療脊柱骨折等，他們認(rèn)為使用O 臂實(shí)時(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)可以在術(shù)中為提供高質(zhì)量的二維及三維圖像，實(shí)時(shí)追蹤手術(shù)器械，指導(dǎo)內(nèi)固定物精準(zhǔn)置入，準(zhǔn)確率高。而且手術(shù)安全系數(shù)高，很少損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，放射線(xiàn)輻射明顯減低。

與上述不同，吳超等人采用經(jīng)皮個(gè)休化導(dǎo)航模板輔助的椎弓根螺釘技術(shù)，他們認(rèn)為此技術(shù)既吸取了數(shù)字骨科精準(zhǔn)手術(shù)的特點(diǎn)，又兼有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，具有手術(shù)切口小、出血少、裝配簡(jiǎn)單、置釘準(zhǔn)確、放射暴露少、復(fù)位效果好等優(yōu)點(diǎn)。

3.6傷椎是否置釘：有學(xué)者認(rèn)為，傷椎不固定的四釘內(nèi)固定，隨著隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)，出現(xiàn)了椎體高度丟失，矯正度丟失，椎弓根螺釘松動(dòng)等問(wèn)題，原因可能有如下幾種：（1）經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)設(shè)計(jì)的螺釘為萬(wàn)向釘結(jié)構(gòu)，剛性強(qiáng)度較小，矯正后凸畸形力量有限。（2）跨傷椎四釘內(nèi)固定時(shí)，上下椎螺釘固定力矩較長(zhǎng)，四釘固定時(shí)釘棒系統(tǒng)承載負(fù)荷較大，易導(dǎo)致生物力學(xué)不穩(wěn)。（3）跨傷椎固定時(shí)，不可避免的會(huì)產(chǎn)生“平行四邊形效應(yīng)”以及“懸掛效應(yīng)”。

金中行等人采用回顧性病例對(duì)照研究分析38例胸腰椎壓縮骨折患者臨床資料，結(jié)論：導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)皮椎弓根螺釘短節(jié)段固定治療胸腰椎壓縮性骨折具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后疼痛減輕、椎體前緣高度和矢狀位Cobb角明顯改善及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而傷椎置釘與否對(duì)療效沒(méi)有顯著影響，采用附加傷椎六釘內(nèi)固定術(shù)式，效果較好。

朱卉敏等人對(duì)于24例不伴有神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者給予加用傷椎內(nèi)固定的經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)，他們認(rèn)為其與開(kāi)放手術(shù)在畸形的矯正方面無(wú)差異，但勝在手術(shù)切口總長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥等方面較開(kāi)放手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，是治療不伴有神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的有效方法。

3.7經(jīng)皮螺釘在其他脊柱疾病中的作用。

3.7.1老年性骨質(zhì)疏松性骨折：

王萬(wàn)軍研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘Sextant 內(nèi)固定治療，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，對(duì)患者機(jī)體損傷較小，有助于患者病情的恢復(fù)，是一種有效、安全、微創(chuàng)的可行性方法。

馬偉濤等人得出相同的結(jié)論，他們認(rèn)為，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘Sextant內(nèi)固定術(shù)可顯著降低高齡骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（切口長(zhǎng)度，手術(shù)時(shí)間，出血量等），保證傷椎畸形矯正效果，提高患者生活質(zhì)量。

王楠等人則采用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，他們認(rèn)為此方法較單純采用椎體成形術(shù)治療此類(lèi)骨折，能獲得更強(qiáng)的椎體強(qiáng)度和剛度，有利于改善傷椎的復(fù)位效果，維持椎體高度，防止椎體塌陷。

林偉龍等人研究后獲得類(lèi)似的結(jié)論，他們發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎骨水泥成形術(shù)可恢復(fù)傷椎高度，糾正后凸畸形，是治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折安全、可靠的微創(chuàng)方法。

3.7.2胸腰段椎體骨折骨不連（Kümmell病）：

韓雷等人對(duì)于36例無(wú)神經(jīng)損傷Ⅲ期Kümmell病患者，采用經(jīng)皮后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合傷椎椎體成形術(shù)治療，他們認(rèn)為此法可以明顯緩解疼痛，改善脊柱功能，并維持脊柱的穩(wěn)定性。

4.結(jié)論

對(duì)于外傷導(dǎo)致的青壯年無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎脊柱骨折患者，采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，對(duì)患者機(jī)體損傷較小，切口小，術(shù)中出血量少，復(fù)位滿(mǎn)意，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，有助于患者病情的恢復(fù)，并發(fā)癥率低，是一種有效、安全、微創(chuàng)的可行性方法。

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