兩種內固定方法治療鎖骨中段骨折的療效對比

林望得 區作明

摘要：目的：?比較切開復位鎖定鋼板內固定與切開復位克氏針髓內固定這兩種治療方法治療鎖骨中段骨折的不同療效，并討論相關問題。方法：?選擇在我院骨科住院手術治療的鎖骨中段骨折患者70例，隨機分為研究組和對照組各35例，研究組行切開復位鎖定鋼板內固定，對照組行切開復位克氏針髓內固定，所有患者都獲得18～24個月的隨訪，多次復診，行X光照片追蹤觀察患者鎖骨骨折愈合情況。觀察兩組患者手術出血量、手術時間、骨折愈合時間、是否有并發癥。觀察兩組患者術后3個月患側肩關節Neer評分。結果： 兩組患者手術出血量、手術時間和骨折愈合時間差異無統計學意義（P>0.05）;對照組部分病例內固定松動，骨折延遲愈合，部分病例出現針尾刺激和針道感染，研究組未出現并發癥。研究組患者術后3個月肩關節Neer評分優良率高于對照組，兩組評分差異有統計學意義（P<0.05）。結論：?在治療鎖骨中段骨折方面，切開復位鎖定鋼板內固定比切開復位克氏針髓內固定具有更好治療效果。

關鍵詞：鎖骨中段骨折;鎖定鋼板內固定;克氏針髓內固定

【中圖分類號】R816.8 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）06-120-02

髕骨是人體最大的籽骨，髕骨骨折是常見的關節內骨折，占我國成人全身骨折的3.09%。髕骨位置表淺，在受到直接、間接暴力時易發生骨折，大部分髕骨骨折由直接及間接暴力聯合所致。髕骨在膝關節屈伸活動中起到重要作用，在伸膝活動中髕骨起到杠桿的作用，可使股四頭肌力量提高約30%，治療不當容易導致膝關節屈伸活動嚴重受限，后期可能出現創傷性關節炎。治療上有外固定保守治療和內固定手術治療兩種方式，對明顯移位的髕骨骨折，多主張手術治療，治療原則為盡最大限度恢復關節面形態，力爭解剖復位，關節面平滑，內固定適當能早期功能鍛煉，防止創傷性關節炎的發生。對于無明顯移位（骨折移位<2mm和（或）關節面臺階<2mm）的髕骨骨折，在選擇外固定保守治療和內固定手術治療上存在分歧，本文比較這兩種方法治療無明顯移位的髕骨骨折的療效，為治療方案的選擇提供依據。在髕骨骨折的內固定方式中，以AO克氏針鋼絲張力帶內固定使用最為常見，很多學者的臨床研究證實此類內固定方法有較高的優良率，本文所使用的髕骨導引針鋼絲張力帶內固定屬于此類內固定方法。

資料與方法

1.1?一般資料 選擇2014年6月至2017年12月在我院骨科治療的無明顯移位髕骨骨折患者60例，患者均為新鮮髕骨骨折，排除髕骨骨骺未閉合、開放性骨折、陳舊性骨折（受傷至我院骨科就診時間超過3周）或者病理性骨折。按照就診時間的先后順序，將患者交替分到研究組和對照組，兩組各30例，研究組行切開髕骨導引針鋼絲張力帶內固定，對照組行膝關節高分子夾板外固定，妊娠或者哺乳期婦女，拒絕手術或者有絕對手術禁忌癥的患者，都分到保守治療組。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組 麻醉滿意后，患者取仰臥位。大腿綁好氣囊止血帶。下肢手術野皮膚消毒，鋪無菌巾。行髕前正中縱行切口，切口長約12cm，依次切開皮膚、皮下、筋膜和骨膜，向兩側牽開軟組織，作骨膜下剝離，暴露骨折斷端，清除骨折斷端瘀血塊和嵌入的軟組織。生理鹽水沖洗關節腔，膝關節伸直位將骨折復位，確保髕骨關節面平整，復位巾鉗維持，C臂X光機透視下見骨折斷端對位對線良好，關節面平整。屈曲膝關節，縱向垂直骨折線打入兩枚髕骨導引針固定骨折斷端，鋼絲穿過髕骨導引針近端孔和髕韌帶，在髕前8字捆扎固定，對于粉碎性骨折，可再打入1～2枚髕骨導引針和鋼絲捆扎固定骨折塊。再次C臂X光機透視下見骨折斷端對位對線良好，內固定位置滿意，髕骨導引針前端留下5mm露出骨皮質，余下部分予以剪除。大量生理鹽水沖洗術野，徹底止血，絲線逐層縫合。膝關節無菌敷料加壓包扎，高分子夾板外固定患側膝關節于伸直位。術后預防感染和促進腫脹消退治療。術后第二天開始督促患者在床上進行股四頭肌收縮訓練和踝關節活動功能鍛煉;一周后膝關節腫脹明顯消退，拆除外固定，積極行患側膝關節屈伸活動功能鍛煉;術后一個月內拄拐，患側下肢部分負重;術后一個月復查X光照片，棄拐行走，加強深蹲訓練。骨折愈合前禁止參加體力勞動和劇烈活動，避免再次受傷。術后一年，骨折骨性愈合后手術拆除內固定。

1.2.2 對照組 高分子夾板外固定患側膝關節于伸直位，促進腫脹消退治療，必要時行膝關節穿刺抽液，抽出膝關節血性積液。維持外固定一個月，一個月內拄拐行走，避免患側下肢負重，外固定期間督促患者在床上進行股四頭肌收縮訓練和踝關節活動功能鍛煉;一個月后復查X光照片，拆除外固定，行患側膝關節屈伸活動功能鍛煉，繼續拄拐，患側下肢部分負重;兩個月后復查X光照片，棄拐行走，加強深蹲訓練。骨折愈合前禁止參加體力勞動和劇烈活動，避免再次受傷。

1.3評價指標 觀察患者髕骨骨折愈合和膝關節功能恢復情況，對比6個月后膝關節Lysholm評分。該評分由8個部分組成，疼痛25分，不穩定25分，交鎖15分，爬樓梯10分，腫脹10分，支撐5分，跛行5分，下蹲5分，滿分為100分，95分及以上為優秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，小于65分為差。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者治療效果 研究組患者手術過程順利，術后無切口感染，切口愈合拆線。對照組患者膝關節穿刺抽液后無膝關節感染。所有患者都獲得12～18個月的隨訪。研究組未出現內固定松動斷裂或者髕骨導引針刺穿皮膚的情況，髕骨骨折均愈合，拆除內固定后未出現再次骨折的情況。對照組中有3例骨折延遲愈合，均為膝關節屈伸活動功能鍛煉后出現骨折斷端移位，影響骨折愈合，改為切開髕骨導引針鋼絲張力帶內固定手術治療后骨折愈合，骨折愈合后拆除內固定未出現再次骨折的情況。

2.2 兩組患者膝關節Lysholm評分 研究組術后6個月患側膝關節Lysholm評分96±5分，對照組術后6個月患側膝關節Lysholm評分84±6分，兩組評分差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討 論

髕骨骨折治療方法大體上分為保守治療和手術治療兩種，兩者各有優點和缺點，保守治療的優點是無開放性損傷和操作簡單，患者易于接受;缺點是需要長時間外固定，無法早期膝關節屈伸活動功能鍛煉，會導致膝關節僵硬，影響日常生活和工作，髕骨骨折斷端受股四頭肌牽拉，容易在膝關節屈伸活動功能鍛煉過程中骨折斷端分離移位，影響骨折愈合需要改為手術治療。堅強的內固定是膝關節能夠早期進行屈伸活動功能鍛煉的基礎。

內固定手術治療目的是恢復髕骨關節面的平整性、維持伸膝裝置的連續性、提供穩定有效的固定以便早期進行功能鍛練。內固定手術治療的優點是骨折斷端穩定，可以早期活動，避免膝關節僵硬，療效確切，因而有人提出內固定手術是治療髕骨骨折最為有效的方法，以克氏針張力帶固定最為普遍;手術治療的缺點是存在開放性創傷和可能出現術口感染，內固定松動移位，需要提前拆除的情況，骨折愈合后需要二次手術拆除內固定。隨著人們生活水平的提高，對生活質量的要求也提高，臨床治療多主張早期手術復位，牢固固定和術后早期鍛煉，以最大程度恢復膝關節功能，降低并發癥發生率和致殘率。

我院在既往采用克氏針張力帶固定治療髕骨骨折的過程中發現，由于克氏針和張力帶無法緊密結合，容易出現克氏針滑動，而出現鋼絲張力帶固定失效，甚至克氏針刺穿皮膚出現感染的情況。為避免上述情況發生，改用髕骨導引針替代克氏針，導引針一端留孔，能夠容納鋼絲穿過，使得導引針和鋼絲結合為一體，鋼絲完全不可能從針上脫出，有利于膝關節早期功能鍛煉和髕骨骨折愈合。

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作者簡介：林望得，男，1982年9月出生，研究生學歷，民族：漢;籍貫：廣東澄海;職稱：骨科主治醫師;研究方向：主要從事骨科研究