RCA2法在胸心外科護理安全管理中的應用

劉茂霖 夏曦 宋孟娟 廖麗萍

摘要：目的 ?將根本原因分析法（ RCA） 基礎上的RCA?方法運用于1例危重病人搶救的投訴事件分析及改進，探討RCA法在胸心外科病房護理安全管理中的應用實踐及效果。方法??運用RCA法，回顧性分析1 例心臟術后病人家屬投訴搶救時護士服務態度差的事件，查找根本原因，制定和落實改善計劃，對行動改善進行過程監測和結果測量，分析效果。結果??通過RCA在該事件分析中的應用，查找出了16條近端原因，最終確定3條根本原因，通過制定和落實改善計劃，并對行動落實進行過程監測和結果測量，取得了滿意效果。病人再入ICU率由10.8%降至2.26%，（5.309，0.021，），病人滿意度由86.718.6提高到94.83.2（2.210.036），病室護理管理由5610.7提高到90.49.0（9.5470.000），搶救演練考核成績由 74.011.2提高到92.72.5（9.060.000），差異有統計學意義。結論 ?RCA?為病房護理管理提供了一種科學系統地處理差錯的方法，是一種新的醫院質量管理工具和方法，能有效地提高護理管理質量，確保病人安全。

關鍵詞：?根本原因分析法; RCA?; 心胸外科;護理安全管理

【中圖分類號】R478 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）06-178-03

Application of RCA?method in nursing safety management of cardio-thoracic surgery

Liu maolin ;Xiaxi ; Song mengjuan;Liao Liping

cardio-thoracic surgery， The People’s Hospital Of Leshan，sichuan，614000，China

【Abstract】Objective：?RCA?based on root cause analysis （RCA） was applied to the analysis of complaints and improvement in handling of complaints in 1 critically ill patient rescue. The aim of this study is to explore the application and effectivity of RCA?in nursing safety management of cardiothoracic surgery ward. Method（s）：?A retrospective analysis was applied to explore the root cause of complaints from family members of a patient after cardiac surgery on poor nursing serves during rescue. The improvement plan was made and implemented， which was monitored and analyzed. Result（s）：?Through the application of RCA?in this event analysis， 16 proximate causes were found out， and 3 root causes was identified finally. The outcome of making， implementing and monitoring the improvement plan was satisfactory. The rate of re-admitted to ICU reduced from 10.8% to 2.26% （5.309，0.021）， patient satisfaction increased from 86.7±18.6 to 94.8±3.2 （t2.21，p0.036）， ward nursing management increased from 56±10.7 to 90.4±9.0（t9.547，p0.000）， the results of rescue drill examination increased from 74.0±11.2 to 92.7±2.5（t9.06，p0.000）. Conclusion：RCA?provides a scientific systematic method for ward nursing management， and a new tool and method of hospital quality management， which improve the quality of nursing management effectively and ensure the patient’s safety.

【Key words】： Root cause analysis; RCA; cardio-thoracic surgery; nursing safety management

護理安全管理是指對護理對象提供安全護理，對不安全因素進行有效控制。?心臟術后病人病情危重、病情變化快，對護理安全管理工作提出了更高的要求。科學的質量管理方法和分析工具，有助于工作過程的漏洞堵塞、流程優化，以及風險管理機制的完善，進而將護理質量持續改進連成一個更嚴謹、更嚴密的系統與環節，對構建患者安全管理體系具有重要意義。

RCA（Root Cause Analysis）即根本原因分析法，是一種回溯性失誤分析方法。RCA源于RCA，包含全部RCA流程。通過在RCA后追加一個行動（Actions），是對RCA的進一步完善，添加了行動和過程結果管制部分，達到發現問題并有效解決問題的目的，有效避免了醫院管理層面系統問題的出現以及不良事件和僥幸事件再次發生，從而更好地確保患者安全。?

本文就一例危重病人搶救環節的投訴事件運用RCA進行分析和總結，通過尋找近端原因，剖析根本原因，制定并實施相應的改進計劃，通過持續質量改進，取得了很好效果?，F報告如下：

1 事件主要經過

病人為中年女性，47歲，入院診斷為風濕性心臟病聯合瓣膜損害、二尖瓣中度狹窄伴中度反流、三尖瓣中度反流、心房顫動、III級心功能、重度焦慮、抑郁。住院第7天在全麻低溫體外循環下行二尖瓣置換術、三尖瓣成形術、主動脈瓣探查術，術畢入ICU監護，術后第5天由ICU轉回病房，術后第8天出現呼吸心跳驟停，經病房搶救呼吸心跳恢復，后送入ICU，最終病人因病情過重死亡。患者家屬次日投訴搶救時護士的服務態度差。

2?事件調查與資料分析

2.1?成立RCA?小組

事件發生后，科室高度重視，立刻成立了由大科護士長、病房護士長、心臟外科醫療組長、責任護士組長、質控護士組成的RCA小組，所有成員均多次參與過RCA法分析，此次接受過RCA法的培訓。

首先運用決策樹對事件進行判斷，包括刻意傷害檢視、能力檢視、外部檢視、情景檢視四個步驟，判斷本事件屬系統原因，可以運用RCA 進行分析。

2.2 資料收集與原因查找

RCA2小組將此事件定義為“投訴事件：搶救時護士服務態度差”。

為確保事件收集盡可能做到全面、細致，通過訪談法收集醫生、護士及患方三方面的資料，通過調查記錄和現場取證，還原事件全過程，由2名記錄員將事件發生的詳細經過進行描述，繪制病人住院過程表，按照時間發生的順序，將病情發生變化最密切關聯的活動按事件、補充材料、正確做法和問題點列出。

全體組員采用頭腦風暴法、差異分析法等，運用5W1H（Who？What？Where？When？Why？How）方法，從人、機、料、法、環等5個方面找出可能的各種原因，并繪制出家屬投訴搶救中服務態度差原因分析魚骨圖（見圖1），查找出末端原因16條。

3 結果

3.1 確認根本原因

對這16條原因進行進一步的追溯，通過采用五問法，即詢問該原因糾正后事件是否還會發生，回答“是”與“否”，若某個因素不存在或被糾正后，該事件就不會發生，則該因素即被確定為根本原因。最終確定根本原因有3條：（1）科室缺乏病情惡化時的識別及應對工作指引，護士缺乏預見性護理，導致應對延遲。（2）科室心臟外科護理知識、技能的培訓及搶救應急預案的演練和考核不足。（3）心臟病人術后病室管理不足。

3.2 制定改善計劃

（1）科室制定心臟外科專業知識、專業技能和搶救流程的培訓計劃，從基礎層、核心層和發展層，結合護士的不同層級和能力開展分層次培訓，提高護士心臟外科專業知識和技能，提升專科護理水平。

（2）科室討論，統一心臟病人病情惡化時的識別要點、病情預警判斷及應對工作指引，并組織進行培訓，以保證病人達到及時有效的干預。

（3）心臟外科術后病人固定病室收治，并對病室的搶救設施作出明確的管理要求。

（4）制定改善計劃管制表（見表1），認真實施改善計劃，進行過程和結果監測，確保執行到位。

3.3 認真落實各項改善計劃，并檢查成效

結合科室工作情況，從過程監測和結果監測兩個方面，制定過程監測計劃（見表2），對改進情況進行督查以保證任務完成。

3.4 成效和結果

數據處理方法：采用SPSS22.0進行數據分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗。

通過結果監測（表3）可以看出：病人再入ICU率實施后下降，病人滿意度、病室護理管理及搶救演練等方面實施后的提高。

4 討論

4.1 RCA2著眼于系統的改進而非懲罰個人，使得管理者的管理理念有“過錯在個人”轉變“過錯在系統”，從而找到真正的問題所在。

作為一家地市級醫院的胸心外科，我院自1988年即成功開展心臟直視手術，至今已近30年，但中途停止，長達18個月，恢復初期，年手術臺次也很少，管理者沒有安排系統的培訓和考核任務，這樣，護士知識儲備不足，且臨床實踐機會少，加之心臟外科術后病人病情變化復雜、快，更需要護士有敏銳的觀察能力。因此，當科室發生病人投訴事件后，不是針對個人進行批評，而是通過運用RCA方法，及時從查找到了系統的原因，首先從管理者的角度來找準切入點才能更好地從系統改進。

通過認真落實改善計劃，較好地適應了醫院心臟外科水平的發展。2017年5月至2018年6月，心臟手術量不斷攀升，達到309臺次，但沒有發生一例因為搶救的投訴事件，且病人對護理工作滿意度提升了近10%，?=0.036 ，結果有統計學意義。

4.2 RCA 通過可以發現近端原因和根本原因，分清問題的優先、主次和層級，確定消除或控制因果陳述中確定的系統危害或漏洞的行動，使得整改計劃的實施更有條理性，制定的行動方案更為有效。

在查找原因的階段，發現近端原因是最直接的原因，也是最容易解決的原因。比如，針對病人術后回病房時間段特點，病房實行彈性排班，增加18點-22點時段人力。針對語音語氣溝通方面，專門進行相應的禮儀培訓。

圍繞三個根本原因，科室制定了病情惡化時的識別及應對工作指引，結合心胸外科和甲乳外科共有一個護理單元的特點建立了心臟病人術后病室管理要求，并且組織了醫護進行搶救病人的模擬演練以及一系列的培訓計劃等整改對策。

其中病室環境管理改進從病人入院環節安置病床即開始周到細致的考慮，安置病人時按搶救病人安置靠近護士站的位置，且集中安置，急救設施設備的準備不能等同于普通病房，應急備用藥物的準備、氧氣管理、血管通路，血管活性藥物的管理等細節必須一一落實到位。本行動屬于屬于強有力的行動的行動，因此，解決效果很好，病室護理管理質量由5610.7提升到90.49.0，p =0.000，結果有統計學意義。

4.3方案制定要減少對記憶的依賴。

希拉.光.亞當研究指出：早期預警分數和呼叫標準的確定可以幫助普通病房的醫護人員確定病情正在惡化的患者，并盡快采取措施。

通過分析我們了解到護士早期發現患者病情惡化的能力非常有限，與科室一半以上護士缺乏管理心臟術后病人的經驗，10年以下護士占65%有關，且護理單元需要收治心胸外科和甲乳外科兩個專業的病人，涉及的病種多，護士需要掌握的?？浦R內容豐富，加之工作負荷重，短時間內護士無法通過培訓提升專業能力。但心臟病人術后早期病情變化快，對護士要求高。因此，科室管理小組成員討論后決定制定基于“關鍵點”比“大而全”更重要的理念，采用清單要素，制定了標準化的病情預警及應對工作指引SOP，護士無需依賴記憶就可以迅速識別并啟動應對流程。

實踐證明，在心臟外科病房，標準化的病人病情預警及應對SOP能幫助護士及早發現病人病情惡化趨勢，并積極采取應對措施。在臨床使用中極大地促進了護士對危重病人的病情識別，術后病人再入ICU率明顯下降，為2.26%。?=0.021，結果有統計學意義。

4.5 醫護合作急救模擬演練是切實有效的手段。

心臟外科術后病人并發癥多，容易發生心搏驟停、呼吸道梗阻、急性心臟壓塞等危急癥，對科室的醫護團隊的應急搶救能力有很高的要求。據謝立華等人報道，模擬演練是檢驗新制度新體系可行性的可靠途徑，也是學術界普遍采用技能培訓的有效手段，特別適用于提升高危險低概率不良事件的處理技能。因此，本次改善活動的重點之一就是組織實施模擬演練，醫護一體搶救流程演練和考核。通過模擬演練，搶救演練成績從74.011.2提高到92.72.5，?=0.000，結果有統計學意義。促進了醫護團隊急救配合，提高了整體急救水平，還有進步的空間。

5小結

通過RCA在1例病人投訴事件中的應用，我們找到了該事件發生的根本原因，制定并執行了改善計劃，規范了心臟外科病室護理管理和危重病人病情預警及應對策略，提高了護理人員心臟外科?？谱o理知識，保障了病人安全，病人滿意度得到提高，是一種切實有效、值得應用的質量管理工具。同時，如何開展規范化的心臟外科護士專科培訓是心臟外科護理管理面臨的重大課題。

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作者簡介：劉茂霖（1970.8）四川省樂山市，本科，護士長，主管護師