硬腦膜動靜脈瘺的血管內治療研究進展

劉潤禹

摘要：硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）作為臨床上一類常見疾病，其在腦血管畸形中所占比為5%～15%，當前臨床上治療DAVF的方法較多且復雜，常見的有保守治療、顯微外科手術治療、血管內治療、放射治療等等，其中血管內介入治療是最常見的治療手段。本文就硬腦膜動靜脈瘺的血管內治療進行如下綜述：

關鍵詞：硬腦膜動靜脈瘺;血管內治療;進展

【中圖分類號】R322.1 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）06-195-02

DAVF作為一類獲得性顱內血管畸形，其主要是指發生在硬腦膜動脈與硬腦膜靜脈、靜脈脈竇、皮層靜脈間的異常吻合。對DAVF而言，治療的原則為永久性封閉瘺口，傳統的保守治療療效欠佳，而開顱手術操作復雜，風險性高，因此血管內治療逐漸成為治療DAVF首先方式。

1.DAVF病因與發病機制

唐春海和楊振休指出：迄今為止，關于DAVF病因與發病機制依然尚不完全清楚，其到底為先天性或者后天性依然無統一定論，但是大部分學者認為DAVF屬于后天性疾病。鐘海等經臨床研究發現：導致DAVF的危險因素有：外科手術、靜脈高壓、頭顱遭受物理性傷害、雌激素含量異常改變、硬膜竇炎癥、感染等等。吳云等指出：硬腦膜動靜脈彼此是連接互通的，一旦遭受外傷或者顱內繼發感染時，便會導致靜脈竇血栓形成，然后在血栓部位發生動靜脈分流的情況，當異常分流明顯增高時，便會引起靜脈竇壓力增加，同時還可能出現靜脈逆流或者直徑變粗的情況，最終導致DAVF。

2.DAVF的臨床表現

DAVF的發病病變部位不同，其臨床表現也不盡相同。趙惠卿等指出：在海綿竇區和頸動脈海綿竇瘺兩個部位發病的臨床癥狀非常相似，以眼部病變為主，而發生在乙狀竇區和橫竇區的主要臨床癥狀為醫師借助聽診器可聞及顱內血管有雜音。劉永晟等指出：DAVF若發生的部位為后顱窩時，其主要臨床表現為椎管內靜脈壓力升高，導致血液供應減少，伴有錐體束的癥狀。除此之外，血流的方向也會對DAVF的臨床表現產生影響。程果雄等指出：當血流方向趨向于大腦皮層時，DAVF的主要臨床癥狀為蛛網膜下腔血液淤積;如果血流的方向是順流時，DAVF的主要臨床表現為顱內血管可聞及雜音，主要是由于動靜脈短路引起;如果血流方向為逆向時，DAVF的主要臨床表現為顱內壓升高，并同時伴有顱內出血和頭痛等癥狀。

3.DAVF的血管內治療

3.1經動脈途徑治療DAVF

經動脈治療DAVF是血管內治療DAVF最早的方法，是一類經典且高效的治療方法，在采用經動脈途徑進行治療時，需要使用的栓塞材料有NBCA膠、真絲線段、微彈簧圈、ONYX膠等。但是在經動脈途徑治療DAVF時，必須掌握以下適應癥;一是，如果血液來源于椎動脈或者頸內動脈時，栓塞不會影響正常的腦組織供血動脈;二是當血液來源于頸外動脈時，必須采用造影的方法來確定是否存在危險吻合或者栓塞可以避開危險吻合。當前臨床上最廣泛應用的栓塞劑為ONYX，并且經臨床實踐，效果顯著。李彭等指出：假如供血動脈直徑過粗，且瘺口的尺寸和血流量比較大時，在經動脈途徑進行治療時首先應該應用微彈簧圈來栓塞，然后在應用NBCA膠和ONYX膠來栓塞，假如患者的供血動脈直徑較小，瘺口數量較大，且血流速度比較緩慢時，瘺口就好比一張網，這種情況不需要使用微彈簧圈，直接使用NBCA膠或者ONYX膠栓塞處理即可。袁暉等指出：PVA顆粒在DAVF栓塞中的應用，只限在頸外動脈分支DAVF栓塞中的應用，其主要是因為當前的技術還難以對PVA顆粒的反流情況進行跟蹤，如此該顆粒便可能進入到靜脈系統中，導致肺栓塞，威脅患者生命安全，因此臨床上建議選擇顆粒直徑較大的PVA。盛柳青等指出：ONYX作為一類新型的血管內液體栓塞劑，其主要成分為次乙烯醇異分子聚合物（EVOH）、鉭粉顆粒、二甲基亞砜（DMSO），其擁有較強的聚合性、可控性、彌散性、推注性等，因此被廣泛應用在栓塞領域中。霍曉川等指出：經動脈途徑治療DAVF的最大優勢為：具有較強的操作性，ONYX能夠在不影響靜脈竇回流的前提下，將瘺口徹底閉塞，但是在DAVF栓塞過程中時，必須在路圖下操作，從而預防ONYX膠穿透危險吻合，而抵達其他顱內供血動脈分支;另外在選擇供血動脈時，最好選擇直線分布且反流空間大的血管，以防滯管，在栓塞的過程中，一旦出現反流，應該立即停止注膠，暫停2～3分鐘后再繼續注入，根據注射——反流——暫停——再注入的流程對ONXY膠的方向予以提調整，確保栓塞效果理想。

3.2經靜脈途徑治療DAVF

經靜脈途徑治療DAVF主要指的是通過股靜脈竇途徑到達瘺口，然后再灌入ONXY膠把瘺口栓塞起來，也可以是應用溶栓藥實現靜脈竇血栓的通常或者借助支架實現靜脈竇的暢通。秦浩等指出：經動脈途徑治療DAVF的適應癥為：（1）經動脈途徑無法抵達瘺口;（2）患者伴有靜脈竇急性血栓，需要急性溶栓;（3）必須借助支架實現靜脈竇通暢;（4）患者的Cognrd的分型為II～III型。秦浩等指出：經動脈途徑治療DAVF的優勢主要體現在：一是，可以避免經動脈途徑栓塞依然無法徹底閉塞的瘺口，實現側支循環多樣化，引起病情不增反減;二是，能夠避免在經動脈途徑治療下栓塞劑經過危險吻合抵達其他供血動脈，增加了并發癥發生率;三是在引流靜脈或者靜脈竇難以引流時，需要將瘺口徹底栓塞，以提高治愈率。雖然經動脈途徑治療DAVF存在諸多優點，但是其依然存在一些缺陷：假如患者為BordenII型，在瘺口還未完全閉合的情況下對靜脈竇進行栓塞，會影響正常回流，加重皮層反流的情況;假如患者屬于BordenII型腦幕硬腦膜動靜脈瘺，還需要經過靜脈途徑方可抵達瘺口，靜脈壁厚度較低，便可能引起出血，還增加了靜脈性腦梗塞的風險。

3.3經動靜脈聯合途徑治療DAVF

姜盛強等指出：針對復雜性的瘺口，假如采用單純的經靜脈入路或者經動脈入路依然無法得以有效處理，動脈途徑依然無法將瘺口完全栓塞，但是通過經脈途徑將部分主流動脈栓塞，再通過經脈途徑栓塞將瘺口完全堵塞，便有助于提高硬腦膜動靜脈瘺的治愈率。許剛等指出：動靜脈聯合途徑適用于單一動脈或者靜脈途徑治療效果不佳的復雜性硬腦膜動靜脈瘺，不僅可以提高治愈率，還能降低栓塞的發生率。

4.結語

綜上所述，血管內治療作為臨床上硬腦膜動靜脈瘺常見治療手段，治療途徑包含經動脈途徑、經動脈途徑、經動靜脈聯合途徑，臨床上要充分結合患者病情選擇相應的途徑，從而提高硬腦膜動靜脈瘺治愈率，保證患者生命安全。

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