口服營養補充劑在腫瘤患者的臨床應用

黃德華 吳韓錦 王黔

營養不良在腫瘤患者中普遍存在，中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會對15112例腫瘤患者的調查顯示，67%的住院腫瘤患者存在中、重度營養不良。約20%的患者最終死于營養不良。因此 ， 對于腫瘤患者而言，僅僅對于腫瘤原發疾病的治療方案是不夠的，需要實行“雙軌制” 治療流程，同時治療腫瘤原發疾病及合并的營養不良。一方面針對腫瘤本身的診斷制定診療方案，另一方面通過營養評估和診斷，發現營養不良的患者，及時給予營養治療以改善患者的預后。

大部分腫瘤患者因各種原因都存在著不同程度的營養不良，預防及改善患者的營養不良是不可避免的難題，因此應根據患者的具體情況選擇不同的營養支持治療。一般來說，若是患者的消化道功能正常或具有部分消化道功能患者應優先使用口服營養補充劑（ONS），口服營養補充作為腸內營養的一種方法，已被歐洲腸內腸外營養學會（EPSEN）推薦為腸內營養（EN）的首選途徑，通過刺激胃腸道蠕動，防止胃腸粘膜萎縮，保持正常的消化道功能，減少呼吸道感染、傷口感染、吻合口瘺的發生，縮短住院時間，改善患者的臨床結局，同時，與腸外營養（PN）相比，口服營養補充可以提高患者的依從性，更有利于改善患者的生活質量。口服營養補充劑因其符合人體生理特點、方便、安全、易于吸收的特點，常作為營養不良患者營養支持治療的首先方式。因此，臨床中針對營養不良的腫瘤患者，若是患者能夠經口進食及消化道仍有功能的情況下，建議患者使用口服營養補充進行相關的營養支持治療，預防及治療腫瘤患者的營養不良。

口服營養補充是指以增加口服營養攝入為目的，將能夠提供多種宏量營養素和微量營養素的營養液體、半固體或粉劑的制劑加入飲品和食物中經口服用。通常用于在口服膳食仍不足以滿足機體需求的情況下補充攝入，改善患者的營養狀態，促進患者的恢復。口服營養補充制劑并不能取代飲食攝入或腸內營養，僅可作為飲食攝入不足的補充。一般當膳食提供的能量、蛋白質等營養素在目標需求量的50%～75%時，提供口服營養補充劑作為額外的營養補充，通常提供1673.6～3765.6 kJ（400～900 kcal）/d， 提供方式包括餐間補充、小口啜服或者對于固體食物進食困難提供全代餐，來提供機體所需營養素的供給，維持或改善患者的營養狀況。口服營養補充廣泛適用于慢性阻塞性肺疾病、腫瘤以及慢性消耗性疾病患者的營養補充，為患者提供普通飲食外的能量和營養素補充。Philipson等的一項回顧性分析研究為口服營養補充的臨床應用效果提供有力的證據，該項回顧性分析揭示了口服營養補充能在一定程度上改善臨床預后，可明顯降低住院患者的住院時間、住院期間費用和再住院率。ESPEN高度肯定了口服營養補充途徑對腫瘤患者的作用，并在其指南中作為腫瘤放療患者的首要營養治療途徑予以推薦。

因此，營養支持治療是腫瘤患者診療中非常重要的一部分。當患者可以經口攝入而每日攝入量達不到目標能量或全面的營養素時，應該首先考慮口服營養補充，以達到維持體重和改善營養狀況的目的。

一、口服營養補充（ONS）在圍手術期的應用：

在腫瘤患者外科治療中，手術是最常用的方式。但是，外科手術患者營養不良的患病率為20%～80%，使患者耐受疾病的能力下降、免疫力下降、耐受手術的能力下降。營養不良不僅損害機體組織、器官的生理功能，并增加手術風險、提高手術后并發癥的發生率及病死率。大量研究結果發現，營養不良患者術后并發癥發生率、病死率升高，住院時間延長。對腫瘤患者進行圍手術期營養支持，改善患者的營養狀況，能夠有效的提高患者的手術耐受力、促進傷口愈合、預防患者術后并發癥的發生，有效的縮短患者的住院時間。許多研究結果表明術前 7-10d營養支持對重度營養不良患者臨床結局的改善尤為明顯，說明營養不良高風險患者能從圍手術期營養支持中明顯獲益。

術前使用口服營養補充治療作為圍手術期營養支持治療的主要方式已被多指南推薦。中國腸外腸內營養學會指南指出，術前篩查和評估明確為營養不良的患者，需要提供營養治療。歐洲腸外腸內營養學會指南建議 ：對于6個月內體重下降大于10%，血清白蛋白低于30g/L，SGA評分C級或BMI小于18.5的嚴重營養不良患者，術前應給予7～14 天的營養治療。對于術前需要腸道準備且有營養不良患者，可以采用無渣的標準全營養配方替代傳統的機械腸道準備，既有助于維持營養狀況又可以保持術中的腸道清潔，亦不增加手術風險，并能有效促進術后腸道功能恢復，改善患者術后營養狀況。而術前就存在營養不良的患者，應盡快在術后進行營養支持治療，在胃腸道有功能的前提下，應盡快使用口服營養補充劑進行營養支持治療，這能有效的減少患者術后的并發癥的發生率、縮短患者的住院時間，在一定程度上促進患者的恢復。ERAS指南指出直腸/盆腔手術在術后4小時后即可開始口服營養，結腸手術也應盡早開始口服營養，但是術后早期ONS營養支持應謹慎地進行，根據患者的耐受性調整使用劑量，初期少食多餐，逐漸增加用量，應用時間應該至患者能夠恢復正常飲食，即通過膳食攝入可以達到機體日常營養攝入推薦量時再停用;術前不存在營養不良的患者，術后攝食不能滿足患者的需求或者只達到目標需要量的60%，也可以使用口服營養補充劑;腫瘤患者術后因手術應激、心理負擔等多種因素影響，患者手術后即使恢復常規膳食，但患者攝入的能量仍不能滿足患者的能量需求，這時口服營養補充劑就成為患者獲得營養補充的方式。研究顯示外科患者出院時的營養風險發生率高于入院，給予出院患者口服營養補充可以改善術后體重，降低并發癥發生率，提高患者生活質量。因此對于出院時仍存在營養不良的患者口服營養補充應延續至患者回家后，家庭口服營養補充是院內營養支持或口服營養補充的延續，應用的時間為2周至數月。

近年來國內外的研究都證實了在圍手術期早期應用口服營養補充可以提高患者的能量和蛋白質吸收并在一定程度上改善臨床預后。根據患者的具體情況，口服營養補充甚至可以持續到患者出院后，直到患者通過正常飲食后可以達到患者的機體日常營養攝入推薦量時再停用。一般口服營養補充的推薦劑量為飲食加口服營養補充達到推薦機體日常能量及蛋白質需要量，或除日常飲食外口服營養補充至少達到400～900kcal/d。針對于惡性腫瘤的患者，術后放化療期間也可以使用口服營養補充進行營養支持治療來維持后續治療的連續性。

二、口服營養補充（ONS）在放化療患者的應用：

放化療是腫瘤患者常見的治療手段，營養不良會降低患者對放療的耐受性以及生活質量，甚至降低治療效果、影響患者預后，包括增加不良反應、延長住院時間、增加放療擺位誤差、影響放療精準度、降低放療敏感性和療效。尤其是頭頸部腫瘤以及消化道腫瘤會影響患者飲食的攝入，加之腫瘤患者代謝的改變，放療腫瘤患者往往存在營養問題，致使尚未達到有效腫瘤殺滅劑量時，機體已發生明顯的放療不良反應。營養支持治療是解決解決放療腫瘤患者營養不良的首選方法，對改善患者機體營養狀況、提高腫瘤綜合治療效果有著重要意義。 而國內外的指南均推薦營養不良的規范治療應該遵循五階梯治療原則，五階梯原則中口服營養補充是營養教育外的首選醫學營養途徑。

放化療期口服營養補充不僅適用于營養不良的患者，而且亦適用于那些無明顯營養不良，但預計放化療后會出現惡心、嘔吐、食欲下降等不適導致明顯進食障礙的患者，其目的在于增加患者攝入量以減少治療相關的攝入減少、體重丟失及治療中斷率。進行放化療的腫瘤患者應使用個體化的營養教育或聯合口服營養補充以避免營養狀態的惡化，維持營養素的攝入，增加治療的耐受性，減少放化療的中斷。 ESPEN指南推薦口服營養補充是腫瘤放化療患者的重要營養治療途徑。一項為期3個月的隨機對照試驗表明，結直腸癌患者化療期間的口服營養補充干預可以提高患者的生活治療，并降低治療費用。

綜上所述，口服營養補充具有簡便、易行及符合生理等優點，是腸內營養療法的首選途徑，己受到國內外越來越多的學者關注。合理的口服營養補充支持療法能夠有效的改善腫瘤患者的預后，改善患者的營養狀態，促進腫瘤患者的恢復。在進行口服營養補充治療的實踐中，需根據患者每日的攝入量、機體代謝狀態及營養狀態、疾病的嚴重程度，根據個體選擇合適的口服營養補充，爭取讓每個病人都能最大的從口服營養補充治療中獲益。

參考文獻：

[1] 石漢平.腫瘤營養療法.中國腫瘤臨床 . 2014;41（18）： 1141-1145.

[2] Yan X，Zhou F，Lan T，et al.Optimal postoperative nutrion support for patients with gastrointestinal malignancy： A systematic review and meta-analysis [J].Clin Nutr，2017，36（3）：710-721

[3] Qin Y，Chen D.Nutritional Support of Tumer Patients with Chemotheraphy [J].Cell Biochem Biophys，2015，72（2）：633-636

[4] 吳國豪， 談善軍. 成人口服營養補充專家共識[J]. 消化腫瘤雜志（電子版）， 2017， 9（3）：151-155.

[5] Philipson TJ ， Snider JT ， Lakdawalla DN ， et al. Impact of oral nutritional supplementation on hospital outcomes.[J]. American Journal of Managed Care， 2013， 32（2）：S6-S7.

[6] Arends J ， Bodoky G ， Bozzetti F ， et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition： Non-surgical oncology[J]. Clinical Nutrition， 2006， 25（2）：245-259.

[7] 中華醫學會腸外腸內營養學分會. 中華外科雜志. 2016 年9月; 54 （9）： 641-657

[8] Sanford D E ， Sanford A M ， Fields R C ， et al. Severe Nutritional Risk Predicts Decreased Long-Term Survival in Geriatric Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy for Benign Disease[J]. Journal of the American College of Surgeons， 2014， 219（6）：1149-1156.

[9] 中華醫學會腸外腸內營養學分會. 成人圍手術期營養支持指南[J]. 中華外科雜志， 2016， 54（9）：641-657.

[10] 中華醫學會. 臨床診療指南.腸外腸內營養學分冊：2008版[M]. 人民衛生出版社， 2009.

[11] Weimann A ， Braga M ， Harsanyi L ， et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition： Surgery including Organ Transplantation[J]. Clinical Nutrition， 2006， 25（2）：224-244.

[12] 吳國豪， 談善軍. 成人口服營養補充專家共識[J]. 消化腫瘤雜志（電子版）， 2017， 9（3）：151-155.

[13] Beattie A H ， Prach A T ， Baxter J P ， et al. A randomised controlled trial evaluating the use of enteral nutritional supplements postoperatively in malnourished surgical patients[J]. Gut， 2000， 46（6）：813-818.

[14] Jeong O，Ryn SY，Jung MR，et al.The safety and feasibility of early postoperative oral nutrition on the first posoperative day after gastrectomy for carcinoma [J].Gastric Cancer，2014，7（2）：324-331

[15] 中華醫學會放射腫瘤治療學分會. 腫瘤放療患者口服營養補充專家共識（2017）[J]. 中華放射腫瘤學雜志， 2017， 26（11）：1239-1247.

[16] 李嘉琪， 羅紅雨， 欒瑾微等 癌性營養不良在放療中的研究進展[J]. 實用腫瘤學雜志， 2015（1）.

[17] Ijpma I ， Renken R J ， Ter Horst G J ， et al. The palatability of oral nutritional supplements： before， during， and after chemotherapy[J]. Supportive Care in Cancer， 2016， 24（10）：4301-4308.

[18] [19]Bossola， Maurizio. Nutritional Interventions in Head and Neck Cancer Patients Undergoing Chemoradiotherapy： A Narrative Review[J]. Nutrients， 2015， 7（1）：265-276.

[19] Arends J J . ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients[J]. Clinical Nutrition， 2017， 36（1）：11-48.

[20] Norman K，Pirlich M，Smoliner C，Kilbert A，Schulzke J D，Ockenga J，Lochs H，Reinhold T. Cost-effectiveness of a 3-month intervention with oral nutritional supplements in disease-related malnutrition： a randomised controlled pilot study.[J]. European Journal of Clinical Nutrition，2011，65（6）.

通訊作者：王黔

基金項目：貴州省科技計劃項目（黔科合SZ字[2014]3021號）

作者單位：550000 貴陽?貴州醫科大學（黃德華?吳韓錦）?550000 貴陽?貴州醫科大學附屬醫院（王黔）