帶你了解椎管內麻醉

徐科

椎管內麻醉總的來說，可以分為硬膜外麻醉、腰麻和腰硬聯合麻醉三大類。硬膜外麻醉是將局部麻醉注入硬膜外間隙，使得脊神經根阻滯；腰麻是指將局部麻醉注入蛛網膜下間隙，使得脊神經前后根阻滯。硬膜外麻醉與腰麻都是通過局部麻醉作用使支配的區域產生暫時性的麻痹，以便于手術可以安全順利地進行。

椎管內麻醉的兩種麻醉類型各自的適用癥、禁忌癥及其可能出現的異常情況

1.蛛網膜下腔麻醉，多適用于2-3小時內的下腹部、下肢以及會陰等部位的手術麻醉，例如下肢手術、剖腹產術、痔瘡切除術等手術的開展。中樞神經系統疾病例如脊柱畸形、脊柱外傷、脊柱結核、腫瘤、腦膜炎、休克、靠近穿刺部位皮膚感染、凝血功能障礙等都不應該做蛛網膜下腔麻醉。蛛網膜下腔麻醉當中可能出現的異常情況：⑴麻醉藥物注射失敗，注射的藥物速度過慢或者調整的體位不當，可能需要重新麻醉或者更改麻醉方式。⑵血壓下降較為明顯，低血壓的發生與麻醉阻滯范圍的大小、患者的身體狀況有著密切的關系。⑶惡心、嘔吐情況發生較多，是因麻醉導致循環抑制低血壓引起的腦缺氧而導致的。

2.硬膜外阻滯，適用于腰麻的手術都可以采用硬膜外麻醉，臨床上硬膜外阻滯常應用于腹部、腰部、盆腔等部位的手術。同蛛網膜下腔的麻醉的禁忌癥一樣，此外，月經期女性、正在服用抗凝藥物、有呼吸困難的患者都不應該選用硬膜外麻醉。⑴穿破硬脊髓。⑵硬膜外導管誤入蛛網膜下腔，過量注射藥物而產生的廣泛阻滯，表現為全部脊神經支配區域無感覺，低血壓，意識喪失、呼吸驟停、心搏驟停，甚至導致患者死亡，這些都是非常嚴重的并發癥。⑶硬膜外出血導致的硬膜外腔出血，雖然發生率極低，但是卻是硬膜外麻醉導致癱瘓的最主要的原因。⑷其他的導管拔出困難或者折斷導致的血壓降低、呼吸抑制情況的發生。

3.腰硬聯合阻滯，顧名思義在腰麻的基礎上再硬膜外置管進行麻醉，彌補了腰麻的阻滯時間不能滿足手術需要，也彌補了硬膜外麻醉的阻滯不完善的情況?？梢酝稽c進行麻醉也可以取不同的穿刺點進行，可能出現的異常情況、禁忌癥也包含了蛛網膜下腔麻醉和硬膜外麻醉可能發生的情況。

椎管內麻醉技術的注意事項

一般選取患者坐位或者側臥位，患者背部與創面呈垂直，將患者腰部向后進行彎曲，使得棘突間隙能盡量地打開，以便于進行麻醉穿刺。拿腰麻來說，一般選取L3-4或L2-3間隙進行。首先定好位，皮膚皮下組織棘間韌帶逐層進行浸潤麻醉，可以減少穿刺時患者的疼痛感。根據患者的實際病情可以選擇直接穿刺或者側入進行穿刺，腦脊液流出代表此次穿刺成功，在后蛛網膜下腔注入麻醉藥品。對于麻醉平面調控臨床上常以皮膚的痛覺、溫度覺測試阻滯平面。阻滯平面調控是蛛網膜下腔麻醉的一個重要環節可以在短時間內，將平面控制在所需要的范圍之內。其影響因素有很多種，例如患者的身高體重，患者的體位，穿刺間隙的高低程度，麻醉藥品的種類、劑量、容量等。所以麻醉醫師在穿刺成功以后，需要患者的迅速配合，測定感覺平面，調整阻滯平面，以此來取得最好的麻醉效果。

椎管內麻醉后患者需要注意的事項

1.需要平躺。腰麻后會有一個穿刺孔，當患者在麻醉完成后直立時就會使脊髓壓力增加，腦脊液可能會外漏，容易導致患者出現術后頭部疼痛等癥狀。因此，麻醉術后一般要求保持平臥位6-8小時。

2.需要禁食。椎管內麻醉后，感覺神經、運動神經阻滯，平面胃腸功能蠕動下降甚至會麻痹，術后需要等待腸通氣后才可進食，一般要禁食12-24小時才可恢復。

3.可能需要吸氧。椎管內麻醉后阻滯平面對呼吸有明顯的抑制作用，平面越高，制約影響越大。當感覺阻滯達到一定的胸平面的時候，肋神經、肋間隙會受到連累，這時候通氣量不足，所以術后吸氧有利于患者機體功能的快速恢復。

4.起床要緩和。麻醉以后下半身血管擴張，靜脈血淤積。所以起床時最好不要馬上站起來，最好先坐一會兒，快速起床可能會導致體位性低血壓，引起頭暈目眩。

5.可能會有惡心、嘔吐的問題。椎管內麻醉，會導致迷走神經阻滯，低血壓、患者術前過分緊張、憂慮等因素都會引起惡心、嘔吐。惡心、嘔吐等癥狀多在術后1-2日內痊愈。

6.關于尿潴留的問題。支配排尿反射的副交感神經纖維很纖細，對局部麻醉藥物比較敏感，一般在術后6小時麻醉藥物完全代謝后便可自行恢復。

7.關于下半身可能會不能動的問題。脊椎麻醉平面下阻滯，導致下半身感覺以及運動麻痹，通常在術后3-6小時藥物完全代謝后便可自行恢復。

現階段，隨著老年手術量的迅速增加，術前合并椎管狹窄的患者顯著增加，不但使椎管內麻醉困難增加，而且還會導致術后麻醉的并發癥增加，因此，應該在術前評估到位，使得椎管內麻醉發揮其良好的麻醉效果。