新醫改背景下市級公立醫院以RBRVS為基礎的醫師績效模式研究

于博 郝芳

摘要：深化公立醫院改革，推進現代醫院管理制度建設是我國公立醫院改革發展的必然要求，制定合理有效的績效考核方案將提升醫院醫療服務效率和質量，調動醫務人員工作積極性。以資源消耗為基礎的相對價值比率 （resource based relative value scale，RBRVS）為基礎的績效模式在甘肅市級公立醫院的實踐應用，將促進醫院戰略目標實現，提高醫師工作積極性、創造性，提高醫療機構服務能力，改善醫患滿意度，增強公立醫院公益性。

關鍵詞：市級公立醫院;RBRVS;醫師績效

中圖分類號： R197.32 ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼： A

在我國公立醫院績效薪酬中大多使用院科兩級分配，收入減支出進行成本核算為主要績效方式，醫護績效考核分配方式籠統。公立醫院績效考核模式的滯后已成為制約醫院管理發展的難點和短板。因此，研究以RBRVS為基礎的醫師績效模式，是實現醫院、科室可持續發展的關鍵。

RBRVS作為醫師工作質量績效考核評價方式，上世紀八十年代首創于美國，在我國臺灣長庚醫院、四川華西醫院、山東千佛山醫院、西安交通大學等數十家醫院借鑒使用，均得到醫務人員和醫院管理專家的認可。醫務人員績效管理是醫院績效改革中的重點和難點，新醫改明確指出在績效工資分配上重點向臨床一線、業務骨干、關鍵崗位人員傾斜，做到多勞多得、優績優酬。2019年國辦發4號文件指出，通過績效考核，推動公立醫院在發展方式上由規模擴張型轉向質量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉向全方位的績效管理。傳統的收減支模式嚴重制約現代化醫院改革的進程。

1、 市級公立醫院績效改革的背景和難點

1.1新醫改要求。新醫改醫療行業“九不準”明確指出醫務人員收入不與藥品、醫學檢查掛鉤，不準開單提成，收支結余分配模式不符合行業要求。2015年國衛發94號文明確指出對醫療機構的評價應注重社會效益，服務提供、綜合管理、可持續發展、職工滿意度，對人員評價注重突出崗位工作量，技術難度、風險程度、服務質量及病患滿意度。收減支為主績效模式與醫改要求相悖。

1.2醫療政策變化。全國各級醫院全面取消藥品加成，甘肅省于2017年8月26日起全省取消藥品零加成，結束以藥養醫模式。同期部分醫護親自操作項目醫療服務價格上調，其中三四級手術的手術費上調比例較高。市級公立醫院三四級手術占比低于省級醫院，藥品補貼收入明顯下降，影響到醫院整體經濟效益。分級診療政策的實施主導常見病、多發病在基層醫院診治，市級公立醫院較省級公立醫院存在病員流失和人才流失的雙重競爭壓力。通過建立相對公平、公正的績效考核提高醫護服務能力和服務質量，可以從一定程度上緩解競爭壓力，提高醫療機構服務能力。

1.3市級公立醫院的劣勢。目前我國大多市級公立醫院存在臨床科室間不平衡發展。優勢學科人才梯隊構建合理，呈良性發展態勢，弱勢學科人員梯隊斷檔，業務發展受限;優勢學科設備、床位使用率高，新業務發展目標明確，科室設備汰舊換新需求強，弱勢學科設備、床位使用率低，新業務發展舉足不前，設備滯后老化;醫技科室收入隨臨床整體收入正向增長，醫技科室績效明顯高于部分臨床一線醫護人員，一定程度上影響臨床醫護工作積極性。

1.4院科兩級分配模式的劣勢。院科兩級績效模式以成本核算為主要方式，分配方式主導利潤至上，弱化臨床。醫生、護士績效考核無明顯差異，醫師專業技術創新績效考核無明顯差異，醫師親自操作項目和判讀項目績效考核無明顯差異，大鍋飯的分配方式制約著醫師臨床工作的創新性、積極性。

1.5醫務人員工作量核算標準難以確定和量化。公立醫院不同于其它性質事業單位，醫生、護士、行政、后勤、工勤等崗位工作性質差異大，勞務價值難以量化考核。國家要求績效考核指標體系由醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價等4個方面構成。

2、以RBRVS為基礎的醫師績效模式的探索：

（1）根據科室自身發展規律制定適合科室專業導向，以RBRVS為基礎的醫師績效模式。科學的績效模式研究以促進醫院學科建設戰略為目標，促進醫院精細化管理。

（2）遵循“收入不與分配直接掛鉤”的原則，探索和試行以RBRVS為基礎醫師的績效考核新模式，實行多勞多得，優勞優酬的分配方案，體現醫務人員勞動風險、價值。

（3）增強醫務人員的成本控制，加強科室成本管理，充分體現醫院公益性。

（4）以績效為引導，制定學科發展規劃以及醫師職業生涯和人才梯隊建設規劃。

新醫改指出完善績效工資制度，公立醫院通過科學的績效考核自主進行收入分配，做到多勞多得、優績優酬，重點向臨床一線、業務骨干、關鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距。RBRVS為基礎的績效方案在一定程度上強化成本管控，體現醫務人員服務量、技術含量、風險和勞動強度，鼓勵績效向工作效率高、病種難度高、手術操作復雜的專業傾斜，與醫改總體目標相一致，構建公立醫院學科建設的整體戰略目標。該模式可在信息化管理基礎上，分析整理歷史數據，按照醫院科室規模和發展水平，優化資源配置，因地制宜制定可以合理管控成本，促進醫院、科室可持續發展的績效方案，制定績效改革流程，實現配置資源和使用效益最大化，患者滿意度提高，強化醫院公益性。

3、績效改革實施：

以RBRVS為基礎進行數據分析整理，選取兩年的歷史數據，借助查閱資料文獻、外出參觀學習、深入調研、專科醫師評判、專家評判、第三方評估等，賦予醫師診療項目分值，測算基準點值，構建醫師新績效分配模式，提高醫院運營管理效率。

（1）根據醫院各科室自身人員、業務結構和發展方向劃分醫療小組。劃分原則以科室為基礎，按亞專業、崗位職稱進行量崗競聘，每個科室劃分2-4個醫療小組，每個小組由組長、高年資醫師、低年資醫師構成。各科室設置指導老師1-2名，統籌指導各醫療小組診治疑難危重患者，完成三、四級手術等臨床工作及科研、教學工作。

（2）歷史數據整理分析。進行兩年歷史數據的收集，挖掘，統計分析。根據分析結果指導科室、醫療組制定與醫院戰略發展相一致的績效考核目標。

（3）通過查閱文獻、深入調研、歷史數據挖掘分析、第三方評估，設計適合本院實情的考核體系，確定績效酬金比例。

（4）績效分配方案的實施。通過專科醫師評判、專家評判，以RBRVS為基礎賦予醫師診療項目分值。選定標桿科室績效測試，經測試調整后逐步在全院開展實施。

（5）臨床醫師考核指標：臨床職系醫師以RBRVS和DRGs為工具，多維度指標考核。考核內容包括手術、操作的風險難度，病種疑難復雜程度，成本消耗指標等。根據科室專業發展規模及定位測定臨床科室各維度績效考核比重。外科職系RBRVS績效考核比重大，內科DRGs考核績效比重大。門、急診工作量，加班、夜班等單獨考核績效。醫保，質控等進行量化考核，將考核細化到醫療組。醫療組根據崗位層級，RBRVS分值，DRGs分值，門診急診工作量，醫療質量，科研教學等進行二次分配，運管管理部門監督考核醫療小組。

（6）醫技醫師考核指標：按醫師操作、判讀難度系數，操作、判讀人次，醫療增加值，成本等多維度制定績效方案，考核到組后進行二次分配。

（7）教學、科研、論文，患者滿意度等年終進行綜合考評后統一發放。

（8）分析評估，調整方案：全面實施績效方案后進行滿意度問卷調查，對實施效果及調查結果進行分析整理。調整不合理的收支結構指標。通過合理的收支結構指標間接反映政府落實辦醫責任情況。

4、結果

（1）實行該績效考核方案促進醫院病案首頁質量的提高。因數據提取需求，將病案首頁疾病分類診斷編碼、手術操作編碼、麻醉方式等信息進一步規范完善。

（2）實行以RBRVS為基礎的醫師績效考核模式以來全面調動醫院醫療質量改善。預約診療、門急診服務人次、住院服務人次等醫療服務效果顯著改善（見圖1、圖2）。

（3）通過新績效模式的實施，醫院收支結構指標更加合理。住院患者藥品材料占比顯著下降，藥品占比低于30%。政府主導的公立醫院公益性更加突出（見圖3）。

（4）醫療小組的建立促進醫院各學科、亞專業發展，優勢學科傳承歷史，技術創新，診治疾患廣度、難度增加，服務者能力增強;弱勢學科突破自我，因勢利導，緩中有進，使公立醫院的弱勢學科在綜合醫院改革發展中提高自我價值。專業人才隊伍穩定性改善，醫護離職率下降（見圖4）。

（5）門急診就診時間縮短，住院患者平均住院日縮短，患者滿意度提升，改善了醫療服務效果。對醫護人員服務質量考核，使我院患者滿意度上升明顯。績效改革帶來員工績效和滿意度的提升（見圖5、圖6、圖7）。

（6）促進醫院加快信息化建設步伐。數據分析應用需求加快了醫院信息統計、流程簡化等方案的實施。門急診、住院處實行自助掛號交費

5、討論

本研究旨在通過以RBRVS為基礎的多維度醫師績效考核方案的應用、實施、調整提高市級公立醫院在新醫改進程中的競爭力，加強公立醫院社會服務能力，改善醫務人員績效薪酬結構，調動醫務人員工作積極性和創造性，提高醫療服務質量效率，為人民提供高質量的醫療服務。

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