人工ECHELON及MP股骨柄假體治療高齡股骨轉子間骨折早期療效觀察

許燎 程志剛 唐良華 熊屹 周長林 彭松云 齊曉兵 楊彥君 敬戈 鐘凱

【摘要】 目的 探討人工ECHELON股骨柄假體及MP股骨柄假體治療早期高齡股骨轉子間骨折（Evans-Jensen IV/V型）的臨床療效。方法：選取2013年01月至2018年3月于我科行髖關節置換的18 例大于75歲以上的高齡股骨轉子間骨折（Evans-Jensen IV/V型），其中9例患者采用人工ECHELON股骨柄假體治療，9例患者采用人工MP股骨柄假體治療，對2組臨床療效展開對比，記錄兩組患者術后Harris評分、手術時間、出血量，并在均在術后第一天指導患者進行股四頭肌等長等張收縮鍛煉，第三天下地，同時使用下肢關節活動儀行功能鍛煉聯合空氣波壓力治療儀預防血栓治療。結果 18例患者在圍手術期內無不良反應，傷口I/甲愈合，無下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、切口感染等情況發生。按Harris評分標準，優良率達100%，MP假體組在手術時間、出血量及手術難度方面有優勢，但價格昂貴。結論 用人工ECHELON股骨柄假體及MP假體治療高齡股骨轉子間骨折（Evans-Jensen IV/V型），均可在早期下床活動，降低并發癥發生率，提高患者的生活質量。MP股骨柄假體具有便于調整前傾角及肢體長度的優勢，是治療高齡股骨轉子間骨折的較好方法。

【關鍵詞】股骨轉子間骨折;人工ECHELON股骨柄假體;MP股骨柄假體

股骨粗隆間骨折約占成人骨折的3.6%，多數發生于中、老年人，偶見于青少年。相關研究表明美國每年新發25萬例以上，2050年可能達到50萬，平均年齡在65歲以上，通常高于股骨頸骨折人群。隨著人口老齡化的增長，股骨粗隆間骨折老齡化的趨勢也越來越明顯。而高齡股骨粗隆間骨折患者由于長期臥床，并發癥或并存疾病惡化的幾率大大提高，病死率高達15%-20%[1]。這些老年患者通常因骨量的下降，而患有骨質疏松癥。現今主流治療方法為髓內釘固定和髖關節置換，但對于高齡患者，大多數都存在骨質疏松的問題，采用髓內釘治療后往往不能早期下床，可能會增加并發癥的發生，所以關節置換成為大多數臨床醫生推薦的方法。本次研究選取人工ECHELON股骨柄假體及MP股骨柄假體兩種方法對高齡股骨粗隆間骨折患者進行了治療，報告如下：

1.1.一般資料? 將2013年01月至2018年3月于我科行髖關節置換的18 例大于75歲

以上的高齡股骨轉子間骨折（Evans-Jensen IV/V型）[2]。并同意行人工關節置換手術治療的患者。其中對照組9例患者采用人工ECHELON股骨柄假體治療，治療組9例患者采用人工MP股骨柄假體治療。對照組男3例，女6例。Evans-Jensen IV型6例，V型3例。平均年齡81.3歲。治療組男4例，女5例。平均年齡84歲。Evans-Jensen IV型5例，V型4例。2組病人在性別、年齡等方面均無顯著差異（P>0.05）。

1.2.手術方法

麻醉生效后，擺好體位，常規消毒鋪敷。沿患髖后外側作一弧形切口，充分顯露股骨近端，用擺鋸鋸斷股骨頸，取頭器取出股骨頭，測量股骨頭直徑，對于Evans-V型的患者，根據大轉子骨折程度，決定是否予以鋼絲固定。用股骨髓腔開口骨刀擴髓，然后沖洗，置入假體試模（對照組為人工ECHELON股骨柄假體，治療組為MP假體）及股骨頭假體試模，觀察假體是否松動，雙下肢是否等長，若活動范圍滿意，上述問題均未出現，即取出股骨假體試模，置入假體（術中根據患者骨質情況及術前判斷患者預期壽命，決定使用全髖或半髖），活動髖關節，再次比對雙下肢是否等長，假體是否松動，屈曲外展是否理想（在本次實驗中，每組均有出現安放假體試模后出現脫位的情況，對照組則需再次擴髓，選擇合適的假體植入，而對照組則可以直接調整前傾角及假體長度）。充分沖洗，軟組織內倒入氨甲環酸粉止血，逐層縫合后，無菌敷料覆蓋;外接負壓引流瓶。計算手術時間、術中患者出血量。（手術圖片見圖一、圖二）

1.3 評價指標

對2組臨床療效展開對比，兩組患者均術后第一天指導患者進行規范的股四頭肌等長等張收縮鍛煉，第三天下地，同時使用下肢關節活動儀行功能鍛煉及空氣波壓力治療儀預防血栓治療。觀察兩組患者手術時間、出血量及術后髖關節功能恢復情況采用Harris評分[3]。

1.4? 統計學方法 應用 SPSS19.0 統計學軟件對相關數據 進行分析，計數資料采用X2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05 則有統計學意義。

2.結果

18例患者在圍手術期內無不良反應，傷口I/甲愈合，無下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、切口感染等情況發生。

2.1按Harris評分標準，

對照組優4人，良5人;治療組，優5人，良4人。優良率均為100%。

2.2手術時長、出血量

3.討論

隨著人口老齡化逐年增加，受骨質疏松的影響，股骨粗隆間骨折的發病率也隨之增高[4-5] ，其中百分之八十是間接暴力所致，其次是直接暴力，最后一部分是病理性骨折導致的。臨床上也有一部分病人采取的是保守治療，其優點在于費用低，另外不用承擔高齡麻醉、手術帶來的風險。但缺點很多，首要的就是畸形愈合給患者帶來的生活質量降低等問題，長期臥床休息所引起的各類感染等，讓臨床醫生在符合手術指證的前提下，自然優選手術治療。手術治療也分為以下幾大類：

1）外固定架治療高齡股骨粗隆間骨折，現在基本不被臨床醫生所使用，Petsatodis等[6]通過研究發現，針對股骨粗隆間骨折（不穩定型），外固定支架治療效果不佳，體積過大，影響患者早期下地活動，骨折愈合時間長，生活質量達不到預期效果，另外髖內翻的發生率較高。目前臨床運用并不廣泛。

2）內固定現在也深受很多臨床醫生的青睞，以髓內釘固定為主（PFNA、Intertan），其優點在于其生物力學靠近負重線，力臂短，從而對載荷的傳遞更加有利。同時無需大范圍剝離軟組織，保留了較好的供血系統，有利于術后恢復 [7]。Simmernacher等[8]通過研究得出PFNA是在治療不穩定型股骨粗隆間骨折方面有其獨特的優勢。但是做好髓內釘，可能遇到的難題有以下幾點： ①手術器械的精細、熟練使用; ②復位困難，需要掌握搖桿技術;③手術開口區及外側壁粉碎，開口位置欠合理，導致復位丟失及固定困難等;④高標準：TAD等標準; ⑤不能實現早期負重行走。另外高齡患者往往骨質疏松較為嚴重，置入內固定后容易松動，需綜合考慮。

3）關節置換，Stern MB.等早在1977年采用人工關節置換術治療股骨粗隆間骨折，研究分析得出，優良率接近90%，并無脫位的發生 [9]。隨著假體及手術方式的不斷更新，髖關節置換在治療股骨轉子間骨折的應用越來越多。向川等[10]通過相關研究人工髖關節置換術后的功能評分明顯優于內固定術，但是選擇全髖關節置換術時需要慎重。國內外不少報道[11-12]人工髖關節置換之所以在治療不穩定性粗隆間骨折時得了較為理想的治療效果，主要優勢在于術后可早期下床，術后并發癥較少。所以在高齡股骨粗隆間骨折的手術方式選擇中，髖關節置換越來越受到臨床醫生的歡迎。但此手術方式費用較大，這也是我們需要考慮的一個問題。

此次研究主要是以ECHELON股骨柄假體與MP假體為主。ECHELON股骨柄假體采用骨水泥固定、實現早期穩定作用、股骨距代替小轉子功能。而MP假體有足夠長的柄長，柄的錐形設計和3°的傾斜，為遠端固定，另外可根據病人的不同情況調節前傾角及調整肢體長度，同時還增加了構件之間的抗旋轉力，同樣可以早期下床行走。

本研究人工ECHELON股骨柄假體及MP股骨柄假體治療高齡股骨轉子間骨折（Evans-Jensen IV/V型）的臨床療效。結果顯示用人工ECHELON股骨柄假體及MP假體治療高齡股骨轉子間骨折（Evans-Jensen IV/V型），均可達到早期下床活動，減少并發癥，提高生活質量的優點，相比較而言，MP假體便于調整前傾角及肢體長度，是治療高齡股骨轉子間骨折的較好方法。但手術費用問題仍需要我們進一步解決。

參考文獻

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